MCPC – Malposiciones y malpresentaciones

Malposiciones y malpresentaciones

Las malposiciones son posiciones anormales del vértice de la cabeza del feto (con el occipucio como punto de referencia) en relación con la pelvis materna. Las malpresentaciones son todas las presentaciones del feto distintas del vértice.

PROBLEMA

• El feto se encuentra en una posición o presentación anormal que puede provocar un parto prolongado u obstruido.

GESTIÓN GENERAL

• Evaluar rápidamente el estado general de la mujer, incluyendo los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración, temperatura).

• Evaluar el estado fetal:

– Escuchar la frecuencia cardíaca fetal inmediatamente después de una contracción:

– Contar la frecuencia cardíaca fetal durante un minuto completo al menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada 5 minutos durante la segunda etapa;

– Si hay anomalías en la frecuencia cardíaca fetal (menos de 100 o más de 180 latidos por minuto), sospechar de sufrimiento fetal.

– Si las membranas se han roto, observe el color del líquido amniótico que drena:

– La presencia de meconio espeso indica la necesidad de una estrecha vigilancia y una posible intervención para el manejo del sufrimiento fetal;

– La ausencia de líquido que drena después de la rotura de las membranas es una indicación de un volumen reducido de líquido amniótico, que puede estar asociado con el sufrimiento fetal.

• Proporcione ánimos y cuidados de apoyo.

• Revise el progreso del parto utilizando un partógrafo.

Nota: Observe a la mujer de cerca. Las malpresentaciones aumentan el riesgo de rotura uterina debido a la posibilidad de obstrucción del parto.

DIAGNÓSTICO

DETERMINAR LA PARTE PRESENTADA

• La presentación más común es el vértice de la cabeza fetal. Si el vértice no es la parte de presentación, consulte la tabla S-12.

• Si el vértice es la parte de presentación, utilice puntos de referencia del cráneo fetal para determinar la posición de la cabeza fetal (Fig S-9).

Figura S-9

Hitos del cráneo fetal

DETERMINAR LA POSICIÓN DE LA CABEZA FETAL

• La cabeza fetal se encaja normalmente en la pelvis materna en posición transversal al occipucio, con el occipucio fetal transversal en la pelvis materna (Fig S-10).

Figura S-10

Posiciones transversales del occipucio

• Con el descenso, la cabeza fetal gira de manera que el occipucio fetal se encuentra anterior en la pelvis materna (Fig S-11). El fracaso de una posición transversal del occipucio para rotar a una posición anterior del occipucio debe ser manejado como una posición posterior del occipucio.

Figura S-11

Posiciones anteriores del occipucio

• Una característica adicional de una presentación normal es un vértice bien flexionado (Fig S-12), con el occipucio fetal más bajo en la vagina que el sincipucio.

Figura S-12

Vértice bien flexionado

• Si la cabeza del feto está bien flexionada con el occipucio anterior o el occipucio transversal (en el parto temprano), proceda al parto.

• Si la cabeza fetal no está en occipucio anterior, identificar y manejar la malposición (Tabla S-11).

• Si la cabeza fetal no es la parte que se presenta o la cabeza fetal no está bien flexionada, identificar y manejar la malpresentación (Tabla S-12).

Tabla S-11 Diagnóstico de las malposiciones

Tabla S-12 Diagnóstico de las malpresentaciones

Manejo

POSICIONES POSTERIORES OCUPADAS

La rotación espontánea a la posición anterior ocurre en el 90% de los casos. El parto detenido puede ocurrir cuando la cabeza no rota y/o desciende. El parto puede complicarse con desgarros perineales o extensión de una episiotomía.

• Si hay signos de obstrucción o la frecuencia cardíaca fetal es anormal (menos de 100 o más de 180 latidos por minuto) en cualquier fase, dar a luz por cesárea.

• Si las membranas están intactas, rompa las membranas con un gancho amniótico o una pinza de Kocher.

• Si el cuello uterino no está completamente dilatado y no hay signos de obstrucción, aumente el parto con oxitocina.

• Si el cuello uterino está completamente dilatado pero no hay descenso en la fase expulsiva, evalúe si hay signos de obstrucción (Tabla S-10):

– Si no hay signos de obstrucción, aumente el trabajo de parto con oxitocina.

• Si el cuello uterino está completamente dilatado y si:

– la cabeza fetal está más de 3/5 palpable por encima de la sínfisis púbica o el borde óseo anterior de la cabeza está por encima de -2 estación, realizar cesárea;

– la cabeza fetal está entre 1/5 y 3/5 por encima de la sínfisis púbica o el borde óseo anterior de la cabeza está entre 0 estación y -2 estación:

– Parto por extracción al vacío y sinfisiotomía;

– Si el operador no domina la sinfisiotomía, realizar cesárea;

– la cabeza no está más de 1/5 por encima de la sínfisis púbica o el borde óseo anterior de la cabeza fetal está en la estación 0, parto por extracción al vacío o con fórceps.

PRESENTACIÓN DE CEJA

En la presentación de ceja, el enganche suele ser imposible y el parto detenido es frecuente. La conversión espontánea a la presentación de vértice o a la presentación de cara puede ocurrir raramente, particularmente cuando el feto es pequeño o cuando hay muerte fetal con maceración. Es inusual que se produzca una conversión espontánea con un feto vivo de tamaño medio una vez que se han roto las membranas.

• Si el feto está vivo, el parto debe ser por cesárea.

• Si el feto está muerto y:

– el cuello uterino no está completamente dilatado, dar a luz por cesárea;

– el cuello uterino está completamente dilatado:

– Parto por craneotomía;

– Si el operador no domina la craneotomía, parto por cesárea.

No dar a luz con presentación de cejas por extracción al vacío, fórceps de salida o sinfisiotomía.

PRESENTACIÓN DE LA CARA

El mentón sirve de punto de referencia para describir la posición de la cabeza. Es necesario distinguir sólo las posiciones mentón-anterior en las que el mentón es anterior en relación con la pelvis materna (Fig S-24 A) de las posiciones mentón-posterior (Fig S-24 B).

Figura S-24

Presentación de la cara

El parto prolongado es frecuente. El descenso y el alumbramiento de la cabeza por flexión pueden producirse en la posición mentón-anterior. Sin embargo, en la posición mentón-posterior, la cabeza totalmente extendida queda bloqueada por el sacro. Esto impide el descenso y el parto se detiene.

POSICIÓN MENTÓN-ANTERIOR

• Si el cuello uterino está completamente dilatado:

– Permitir que se proceda al parto normal;

– Si el progreso es lento y no hay signos de obstrucción (tabla S-10), aumentar el trabajo de parto con oxitocina;

– Si el descenso no es satisfactorio, dar a luz con fórceps.

• Si el cuello uterino no está completamente dilatado y no hay signos de obstrucción, aumentar el parto con oxitocina. Revisar la evolución como en la presentación de vértice.

POSICIÓN CHIN-POSTERIOR

• Si el cuello uterino está completamente dilatado, dar a luz por cesárea.

• Si el cuello uterino no está completamente dilatado, controlar el descenso, la rotación y la evolución. Si hay signos de obstrucción, dar a luz por cesárea.

• Si el feto está muerto:

– Dar a luz por craneotomía;

– Si el operador no domina la craneotomía, dar a luz por cesárea.

No realizar la extracción por vacío para la presentación facial.

PRESENTACIÓN DEL PARTO

El parto espontáneo puede ocurrir sólo cuando el feto es muy pequeño o está muerto y macerado. El parto detenido se produce en la fase expulsiva.

• A veces es posible la reposición del brazo prolapsado:

– Ayudar a la mujer a adoptar la posición rodilla-pecho (Fig S-25);

– Empujar el brazo por encima del borde pélvico y mantenerlo allí hasta que una contracción empuje la cabeza hacia la pelvis.

– Proceda con el manejo para un parto normal.

Figura S-25

Posición rodilla-pecho

• Si el procedimiento falla o si el cordón se prolapsa, dé a luz por cesárea.

Presentación de nalgas

Un parto prolongado con presentación de nalgas es una indicación de cesárea urgente. La falta de progreso del parto debe considerarse un signo de posible desproporción (Tabla S-10)

La frecuencia de la presentación de nalgas es alta en el parto prematuro.

PARTO PRETÉRMINO

Lo ideal es que todo parto de nalgas tenga lugar en un hospital con capacidad quirúrgica.

• Intentar la versión externa si:

– la presentación de nalgas está presente en o después de las 37 semanas (antes de las 37 semanas, es más probable que una versión exitosa vuelva espontáneamente a la presentación de nalgas);

– el parto vaginal es posible;

– las membranas están intactas y el líquido amniótico es adecuado;

– no hay complicaciones (e.Por ejemplo, restricción del crecimiento fetal, hemorragia uterina, parto por cesárea anterior, anomalías fetales, embarazo gemelar, hipertensión, muerte fetal).

• Si la versión externa tiene éxito, se procede a un parto normal.

• Si la versión externa falla, se procede a un parto vaginal de nalgas (véase más adelante) o a una cesárea.

Parto de nalgas por vía vaginal

• Un parto de nalgas por vía vaginal realizado por un profesional sanitario cualificado es seguro y factible en las siguientes condiciones:

– completa (Fig S-20) o de nalgas francas (Fig S-21);

– pelvimetría clínica adecuada;

– el feto no es demasiado grande;

– no hay cesárea previa por desproporción cefalopélvica;

– cabeza flexionada.

• Examinar a la mujer con regularidad y registrar la evolución en un partógrafo.

• Si se rompen las membranas, examinar a la mujer inmediatamente para excluir el prolapso del cordón.

Nota: No romper las membranas.

• Si el cordón se prolapsa y el parto no es inminente, dar a luz por cesárea.

• Si hay anomalías de la frecuencia cardíaca fetal (menos de 100 o más de 180 latidos por minuto) o un parto prolongado, dar a luz por cesárea.

Nota: El meconio es común en el trabajo de parto de nalgas y no es un signo de sufrimiento fetal si la frecuencia cardíaca fetal es normal.

La mujer no debe pujar hasta que el cuello uterino esté completamente dilatado. La dilatación completa debe confirmarse mediante un examen vaginal.

CESÁREA POR PRESENTACIÓN DE NALGAS

• La cesárea es más segura que el parto vaginal de nalgas y se recomienda en casos de:

– nalgas de doble pie;

– pelvis pequeña o malformada;

– feto muy grande;

– cesárea previa por desproporción cefalopélvica;

– cabeza hiperextendida o deflexionada.

Nota: la cesárea electiva no mejora el resultado en el parto prematuro de nalgas.

COMPLICACIONES

Las complicaciones fetales de la presentación de nalgas incluyen:

• prolapso de cordón;

• traumatismo en el parto como consecuencia de la extensión del brazo o la cabeza, dilatación incompleta del cuello uterino o desproporción cefalopélvica;

• asfixia por prolapso del cordón umbilical, compresión del cordón, desprendimiento de la placenta o detención de la cabeza;

• daño de los órganos abdominales;

• rotura del cuello.

Presentación de la mentira transversal y de los hombros

• Si la mujer está en parto prematuro y las membranas están intactas, intentar la versión externa:

– Si la versión externa tiene éxito, proceder al parto normal;

– Si la versión externa falla o no es aconsejable, dar a luz por cesárea (página P-43).

• Monitoree los signos de prolapso del cordón. Si el cordón se prolapsa y el parto no es inminente, dar a luz por cesárea.

Nota: puede producirse la rotura del útero si se deja a la mujer sin atención.

En la práctica moderna, la mentira transversal persistente en el trabajo de parto se da a luz por cesárea tanto si el feto está vivo como si está muerto.