Lesión meniscal
Los meniscos son discos fibrocartilaginosos semilunares emparejados que se interponen entre los cóndilos femoral convexo y tibial relativamente plano. Cuatro ligamentos meniscotibiales en los aspectos axiales de los cuernos craneales y caudales son los lugares de unión a la tibia, y un ligamento meniscofemoral adicional une el cuerno caudal del menisco lateral al fémur. Un informe documentó que los desgarros de menisco son la lesión de tejidos blandos más común en la rodilla, ya que se diagnosticaron en el 68% de los casos de rodilla de tejidos blandos.28 La historia puede incluir un traumatismo o una caída, pero también es común un inicio insidioso. La cojera suele ser más grave al principio y de leve a moderada por término medio en el momento de la presentación.71 Sólo el 39% de los casos muestran derrame articular y sólo el 66% muestran un aumento de la cojera con pruebas de flexión alta, por lo que a menudo es necesaria la anestesia intraarticular para localizar definitivamente la cojera en la rodilla. Las lesiones traumáticas graves pueden provocar además lesiones en otras estructuras importantes, como los ligamentos colaterales y/o los ligamentos cruzados, aunque las lesiones primarias de menisco parecen ser más comunes.71,77,81 Aproximadamente la mitad de los casos muestran cambios radiográficos que incluyen hueso nuevo en el MICET (29%), cambios osteoartríticos generalizados (23%) y mineralización del menisco (8%).82 En caso de una alteración grave del menisco, el colapso del espacio articular femorotibial puede ser evidente en las radiografías caudocraneales. La ecografía es beneficiosa para reconocer las roturas de menisco, pero la especificidad y la sensibilidad de esta técnica no son óptimas.28 Las resonancias magnéticas de gran calibre han demostrado ser valiosas para determinar la extensión de la lesión meniscal y evaluar las lesiones concurrentes (véase «Diagnóstico por imagen», anteriormente).42 La artroscopia (figura 101-28) permite visualizar y evaluar directamente los cuernos craneales y caudales, pero no se pueden visualizar los desgarros horizontales ni los desgarros en una gran parte de los meniscos abaxiales.
Clinicamente, una lesión aislada del cuerno craneal del menisco medial y su ligamento meniscotibial asociado es el sitio más común identificado artroscópicamente de las lesiones meniscales en los caballos.71,82 El menisco medial está implicado en el 79% de los casos y, a diferencia de las roturas de menisco en perros y humanos, solo el 14% de las roturas de menisco equinas estaban asociadas a una lesión del ligamento cruzado craneal.71 La resonancia magnética de los casos clínicos de cojera de la babilla también respalda que el cuerno craneal del menisco medial es el lugar más común de la lesión de menisco en un caballo (Waselau M, comunicación telefónica, Pferdeklinik Aschheim, Múnich, 2017). Los caballos con traumatismos graves y lesiones en múltiples estructuras de tejidos blandos pueden tener más probabilidades de que se les practique la eutanasia antes de la artroscopia y el diagnóstico definitivo, por lo que pueden estar infrarrepresentados en los estudios de series de casos. Se ha establecido un sistema de clasificación para los desgarros meniscales craneales82:
Grado I: Desgarros que se extienden longitudinalmente por el ligamento meniscotibial craneal hasta el cuerno craneal del menisco con una separación mínima de los tejidos (véase la figura 101-28).
Grado II: Desgarros de orientación similar a los desgarros de grado I pero con una mayor separación de los tejidos, en los que la extensión de la lesión sigue siendo totalmente visible en el examen artroscópico.
Grado III: Desgarros severos que se extienden por debajo del cóndilo femoral y que no pueden visualizarse completamente mediante artroscopia (Figuras 101-29 y 101-30).
Los cambios degenerativos difusos en los meniscos, particularmente en el aspecto axial del menisco medial, se han identificado con osteoartritis concurrente de la articulación femorotibial en caballos de edad avanzada en el examen postmortem, y pueden ser más comunes de lo que se diagnostica actualmente. También se han notificado quistes en los cuernos craneales de los meniscos en caballos, y se encontraron como hallazgo incidental en dos caballos de un año con OCD de la cresta troclear lateral, y en asociación con patología de la articulación femorotibial en cinco caballos (de 8 a 12 años).83
El tratamiento de las roturas de menisco en equinos consiste en el desbridamiento artroscópico (meniscectomía parcial utilizando resectores de menisco motorizados o un rongeur de biopsia de gran calibre). También se evalúa la lesión del cartílago y se realiza el desbridamiento necesario. Se recomienda la extirpación de los quistes de menisco identificados.83 La sutura de los desgarros de menisco puede intentarse con un equipo especializado si el caso concreto merece un intento de sutura (que depende de la ubicación, la orientación y la salud del tejido).53,84 Se ha documentado que la sutura es difícil, aunque se ha informado de algunos resultados satisfactorios.53,84 La recuperación postoperatoria típica consiste en 4 a 6 semanas de reposo en el establo con caminatas a mano, y al menos 6 meses de reposo en un pequeño prado, dependiendo de la gravedad de la lesión. Las terapias regenerativas, como la inyección de plasma rico en plaquetas (PRP), la terapia con células madre y la proteína antagonista del receptor de interleucina 1 (I-RAP), se han utilizado en casos de lesiones meniscales. Los estudios preliminares indican que existen pruebas in vitro e in vivo que apoyan el uso de la terapia con células madre en el tratamiento de las lesiones de menisco.67,85
El retorno a la función atlética anterior se observó en el 63% de los caballos con desgarros de grado I, en el 56% con grado II y en el 6% con desgarros de menisco de grado III.82 La enfermedad del cartílago articular se observó en el 71% de los casos en el momento del diagnóstico y tuvo un efecto negativo en el pronóstico a largo plazo. La pérdida de la función de transmisión equitativa de la carga del menisco puede dar lugar a una lesión secundaria del cartílago, especialmente en la parte central del cóndilo femoral medial. Los cambios radiográficos, como la mineralización distrófica del menisco, también parecen reducir el pronóstico de retorno a la función deportiva. Las lesiones graves que afectan a múltiples estructuras suelen tener un mal pronóstico. De 19 caballos con desgarros de menisco y quistes óseos subcondrales diagnosticados de forma concurrente o secuencial, sólo 4 tuvieron un resultado satisfactorio.86 La administración intraarticular de MSC autólogas derivadas de la médula ósea tras el diagnóstico artroscópico y el desbridamiento de los desgarros de menisco tuvo un mayor porcentaje de caballos que volvieron a trabajar (~75%) en comparación con las terapias anteriores (~60%-63%).67 Se informó de reagudizaciones articulares con la terapia de MSC intraarticular en el 9% de los casos, sin embargo, no se observaron efectos negativos a largo plazo.67
La patogénesis de las roturas primarias de menisco no se ha delineado claramente, pero las investigaciones indican que la hiperextensión que conduce a una compresión significativa y al desplazamiento craneal del cuerno craneal del menisco medial puede colocar esta región en mayor riesgo de lesión.87 También se ha demostrado que la extensión de la articulación de la rodilla provoca fuerzas de tracción diferenciales entre los componentes axial y abaxial del ligamento meniscotibial craneal (LMC), lo que puede ser un factor en la orientación característica de los desgarros del LMC y del cuerno craneal del menisco medial.88 Entre las posibles etiologías de las lesiones meniscales asociadas a las lesiones quísticas subcondrales del cóndilo medial del fémur se incluyen un único incidente traumático que dé lugar a ambas lesiones, o alteraciones en la geometría del cóndilo femoral y/o el borde óseo resultante en el defecto desbridado, que den lugar a un traumatismo meniscal.86 Los estudios cadavéricos que evalúan las fuerzas en el cóndilo tibial a lo largo de la amplitud de movimiento muestran que las presiones más elevadas se desarrollan axialmente y se disipan radialmente dentro del cóndilo.89 Se ha observado un aumento de la presión máxima dentro de la región central del cóndilo tibial a un ángulo de la babilla de 160 grados en desgarros/resecciones meniscales creados experimentalmente, lo que indica la importancia de un menisco intacto para distribuir las fuerzas en los cóndilos.90 Un síndrome clínico común que se identifica en la artroscopia es el deshilachamiento del margen axial del CrMTL del menisco medial en combinación con una lesión del cartílago en la cara distal del MFC, de modo que parece como si una lesión traumática en la que el cóndilo femoral medial impacta sobre el cóndilo tibial provocando el desplazamiento del menisco creara tensión en el CrMTL (figura 101-31). En estos casos, la laxitud del CrMTL puede ser evidente con la manipulación intraoperatoria del CrMTL con una sonda.
