Abstract
Introducción. El objetivo de nuestro estudio es evaluar la necesidad de antibióticos postoperatorios tras una exodoncia simple y determinar su papel para minimizar las molestias del paciente y las complicaciones postoperatorias. Material y métodos. Todos los pacientes sometidos a extracciones simples fueron agrupados en dos categorías: Grupo 1, pacientes que recibieron antibióticos, y Grupo 2, pacientes que no recibieron antibióticos. Los pacientes fueron convocados al sexto día para evaluar las complicaciones postoperatorias. En la revisión, se evaluó a los pacientes en busca de signos de inflamación persistente y signos de alveolitis seca. La presencia de inflamación persistente y/o supuración al sexto día se consideró infección de la herida. Resultados. Se incluyeron en este estudio un total de 146 pacientes. Del total de la muestra, 134 (91,8%) no presentaron complicaciones postoperatorias y 12 (8,2%) tuvieron complicaciones postoperatorias, de las cuales 11 (7,5%) pacientes presentaron alveolitis, 5 (3,4%) en el grupo con antibióticos y 6 (4,1%) en el grupo sin antibióticos. Sólo 1 paciente (0,7%) presentó infección del alveolo de extracción en el grupo de los no antibióticos, mientras que no se encontró ningún caso de infección en el grupo de los antibióticos. Conclusión. Los antibióticos no son necesarios después de las extracciones simples en los pacientes que no están comprendidos en la medicina ni tienen ningún papel en la prevención de las complicaciones postoperatorias.
1. Introducción
La cavidad oral tiene uno de los espectros más diversos de flora bacteriana del organismo . Cuando no se controla, puede contribuir a la mala salud local y sistémica . El potencial de desarrollo de infecciones devastadoras ha hecho que los antibióticos sean uno de los fármacos más prescritos en odontología. Su uso se justifica en determinados casos, como la pericoronitis grave, la celulitis, las infecciones del espacio facial y la osteomielitis , mientras que otras situaciones odontológicas rutinarias, como el absceso periapical, la pericoronitis leve, el alveolo seco y la odontología restauradora , no suelen justificar el uso de antibióticos.
Desde la década de 1980 no se ha descubierto una nueva clase de antibióticos. El uso indiscriminado de la actual generación de antibióticos ha conducido a la propagación de diversos organismos resistentes . Por lo tanto, es imperativo que el uso de antibióticos se preserve estrictamente para su uso sólo cuando esté específicamente indicado. Las prescripciones dentales pueden suponer hasta el 7-9% del total de prescripciones antibacterianas en atención primaria en algunos entornos . Esto hace que los cirujanos dentales tengan la gran responsabilidad de utilizar los antibióticos de forma muy selectiva cuando estén indicados y no simplemente como profilaxis de rutina.
La prescripción de antibióticos después de una simple extracción dental ha seguido siendo un tema controvertido entre los académicos dentales. Se cree que los antibióticos aumentan el confort postoperatorio después de la exodoncia al prevenir la infección de la herida y, por tanto, el dolor. Aunque es cierto que la bacteriemia se produce durante una exodoncia simple, también ocurre durante muchos otros procedimientos dentales rutinarios en los que no se justifica el tratamiento con antibióticos. Esto se debe a que la respuesta del organismo es más que suficiente para contrarrestar este nivel de bacteriemia.
La tendencia actual en la odontología del mundo desarrollado está cambiando hacia la noción de que los antibióticos no están justificados tras una exodoncia simple . Sin embargo, sorprendentemente, se ha trabajado poco sobre este tema en el mundo en desarrollo, donde los niveles de atención bucodental están muy por debajo de los del mundo desarrollado. El valor de la terapia antibiótica en esta parte del mundo ha sido cuestionado ya que el consenso general entre los cirujanos dentales es que los antibióticos son esenciales para minimizar las complicaciones postoperatorias. Esta tendencia se ve exacerbada por la demanda de los pacientes y, a menudo, la autoprescripción de antibióticos incluso en circunstancias en las que la terapia antibiótica no está claramente indicada.
El objetivo de nuestro estudio es evaluar la necesidad de antibióticos postoperatorios tras una exodoncia simple y determinar su papel para minimizar las molestias del paciente y las complicaciones postoperatorias.
2. Material y métodos
Diseño. El diseño es un ensayo de control aleatorio.
Establecimiento. El escenario es el Hospital Dental de Fátima.
Tamaño de la muestra. El tamaño de la muestra es de 146.
Método de muestreo. El método de muestreo utilizado es el muestreo intencional no probabilístico.
Muestreo intencional. Se reclutaron en el estudio todos los pacientes sometidos a extracciones dentales simples desde abril de 2015 hasta agosto de 2015.
Criterios de inclusión. Los criterios de inclusión son los siguientes: (1) pacientes tanto masculinos como femeninos; (2) pacientes con edades comprendidas entre los 10 y los 80 años; (3) pacientes con una buena salud sistémica; (4) pacientes sometidos a extracciones simples; (5) pacientes sometidos a extracciones de dientes permanentes mandibulares y/o maxilares; (6) pacientes sometidos a extracciones únicas; (7) extracciones que requieren una instrumentación mínima.
Criterios de exclusión. Los criterios de exclusión son los siguientes: (1) pacientes sometidos a extracciones quirúrgicas; (2) pacientes con dientes de leche; (3) pacientes con terceros molares mandibulares impactados; (4) pacientes con una enfermedad sistémica debilitante; (5) pacientes sometidos a extracciones de dientes tratados endodónticamente; (6) pacientes que estén tomando antibióticos en el momento de la extracción o que hayan tomado antibióticos menos de 3 días antes de la extracción; (7) pacientes con hábitos que se sabe que son perjudiciales para la salud bucodental, como fumar, pan, chalia y/o masticar tabaco; (8) pacientes que presenten un absceso agudo; (9) pacientes embarazadas.
Recogida de datos. Todos los pacientes que cumplían los criterios de inclusión, tras la aprobación del Comité de Revisión Ética Institucional, se incluyeron en este estudio.
Todas las extracciones se realizaron en el departamento de cirugía oral del Fatima Jinnah Dental Hospital por cirujanos dentales senior (residentes) utilizando el siguiente protocolo quirúrgico: se utilizaron guantes quirúrgicos normales y mascarillas para cada extracción; se utilizaron sábanas de polietileno para cubrir cada unidad quirúrgica y se utilizó hipoclorito de sodio (5%) como potente desinfectante para limpiar cada unidad entre pacientes; no más de 2 cartuchos de 1.Se administraron 8 mL de lidocaína al 2% que contenía 1 : 100.000 de epinefrina con una aguja de calibre 25/27 antes de la extracción; se utilizó el bloqueo del nervio alveolar inferior para los molares y premolares mandibulares y la infiltración local para los dientes anteriores mandibulares y todos los dientes maxilares.
Las extracciones se realizaron con una instrumentación mínima utilizando un elevador mucoperióstico, un elevador recto (cuando fue necesario) y fórceps. La hemostasia se consiguió con un paquete de presión de algodón. Se dieron instrucciones postoperatorias a todos los pacientes, en las que se les pedía que aplicaran presión sobre el paquete de algodón durante al menos media hora, se les pedía que se abstuvieran de escupir, enjuagarse y chupar, y también se les aconsejaba que tomaran una dieta blanda y evitaran la comida caliente durante al menos 24 horas después de la extracción.
Se volvió a llamar a los pacientes después de cinco días para evaluar las complicaciones postoperatorias, incluida la inflamación, la infección de la herida y el alveolo seco. La evaluación del dolor se realizó mediante una escala numérica asociada a ilustraciones mediante tablas. Estas tablas se entregaron a los pacientes para su autoevaluación después de cada intervalo de 1, 6, 12, 24, 48 y 72 horas, en las que se les pedía que valoraran el grado de dolor. Al recordar, se evaluó a los pacientes en busca de signos de inflamación persistente (es decir, nivel de dolor, hinchazón y enrojecimiento) y signos de alveolitis seca (es decir, presencia de hueso denudado en la base del alveolo acompañada de dolor intenso). La presencia de inflamación y/o supuración persistente al sexto día se consideró infección de la herida.
Todos los pacientes sometidos a extracciones simples se agruparon en dos grandes categorías: Grupo 1: pacientes que recibieron antibióticos. Grupo 2: pacientes que no recibieron antibióticos.
2.1. Grupo 1: pacientes que reciben antibióticos
A todos los pacientes de este grupo se les prescribió amoxicilina con ácido clavulánico 625 mg 12 horas durante 5 días junto con flurbiprofeno 100 mg 8 horas durante 3 días empezando 30 minutos después de la extracción.
2.2. Grupo 2: Pacientes que no recibieron antibióticos
A todos los pacientes de este grupo no se les prescribió antibiótico y se les administró flurbiprofeno 100 mg 8 horas durante 3 días comenzando 30 minutos después de la extracción.
La aleatorización se realizó mediante la técnica del sobre cerrado. En esta técnica de aleatorización, los cirujanos dentales recibieron un régimen de prescripción generado al azar dentro de sobres opacos cerrados. Tras establecer el consentimiento, se abrió el sobre y se ofreció al paciente el régimen de prescripción asignado.
Análisis de datos. Los datos se analizaron con el SPSS versión 21. Se utilizó la prueba de Chi cuadrado para comprobar el valor.
Hipótesis nula. Los antibióticos no reducen significativamente las complicaciones postoperatorias en pacientes jóvenes y sanos tras una extracción dental simple.
3. Resultados
De la muestra inicial de 250 (125 en cada grupo), 146 pacientes se presentaron a la cita de seguimiento, de los cuales 60 (41,1%) eran varones y 86 (58,9%) eran mujeres. El grupo con antibióticos comprendía 68 pacientes (28 hombres y 40 mujeres) y el grupo sin antibióticos incluía 78 pacientes (32 hombres y 46 mujeres). Véase la figura 1.
Del total de la muestra, 65 eran dientes maxilares y 81 mandibulares. La edad media de los pacientes era . En los varones la edad media era y en las mujeres la edad media era . Ver Figura 2.
Los dientes más extraídos fueron los terceros molares mandibulares 22,6% (11,6% terceros molares mandibulares derechos y 11,0% terceros molares mandibulares izquierdos) seguidos de los terceros molares maxilares 15,7% (7,5% terceros molares maxilares derechos y 8,2% terceros molares maxilares izquierdos). Ver Figura 3.
En el total de la muestra, el motivo más frecuente de extracción fue que se encontraban cariados de forma macroscópica 65,5%, seguido de periodontitis 11,0% y raíces rotas 10,3%. Véase la figura 4.
El tiempo medio empleado para la extracción fue de 14,51 minutos ± 9,98.
Del total de la muestra, 134 (91.8%) no presentaron complicaciones postoperatorias y 12 (8,2%) tuvieron complicaciones postoperatorias, de los cuales 11 (7,5%) pacientes presentaron alveolos secos (osteítis alveolar), 5 (3,4%) en el grupo con antibióticos y 6 (4,1%) en el grupo sin antibióticos. Sólo 1 paciente (0,7%) presentó infección del alveolo de extracción en el grupo sin antibióticos, mientras que no se encontró ningún caso de infección en el grupo con antibióticos.
De los 11 casos de alveolo seco, curiosamente, 10 (90,9%) pertenecían a mujeres, mientras que sólo 1 (9,1%) se encontró en varones. Aunque no hubo relación entre el uso de antibióticos y la alveolitis seca (véase la tabla 1), la predisposición general de las mujeres fue estadísticamente significativa ().
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| Grupo I: con antibióticos. Grupo II: sin antibióticos. |
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Del total de la muestra, 10 (6,9%) pacientes presentaron al menos un efecto adverso a los fármacos prescritos. 5 (3,4%) pacientes informaron de diarrea, 3 (2,1%) de molestias abdominales y 2 (1,4%) de vómitos. La gran mayoría de los pacientes, 9 (90,0%), que presentaron un efecto adverso pertenecían al grupo de los antibióticos. Sólo 1 paciente del grupo de los no antibióticos informó de un efecto adverso (vómitos). Véase la tabla 2. La relación entre los efectos adversos y los antibióticos resultó ser estadísticamente significativa ().
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De todos los pacientes que experimentaron un efecto adverso, sólo 2 de cada 10 eran varones. Sin embargo, esta predisposición femenina resultó ser estadísticamente insignificante ().
Del total de la muestra, 142 pacientes rellenaron correctamente el cuadro de dolor. La tendencia general mostraba la disminución del dolor preoperatorio después de la primera hora, seguida de un ligero aumento después de 6 horas y, a continuación, un descenso gradual durante los 5 días siguientes. Esta tendencia estuvo igualmente representada en ambos grupos, aunque en distintos grados. Véanse las Tablas 1-3. Un análisis de varianza repetido de una vía (ANOVA) determinó que la puntuación media del dolor ha sido estadísticamente significativa entre las etapas de evaluación (6 horas, 12 horas, 24 horas, 48 horas y 72 horas) mostrando un mayor descenso en el grupo de antibióticos a lo largo de las 72 horas.
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Del total de la muestra, 103 (45 en el grupo sin antibióticos y 54 en el grupo con antibióticos) pacientes presentaron una queja de dolor preoperatorio que iba desde un dolor muy leve a uno muy intenso. De los 103 pacientes, 24 (13 en el grupo de los no antibióticos y 11 en el de los antibióticos) informaron de un dolor postoperatorio que iba de muy leve a muy intenso incluso después de 6 días. La media de dolor preoperatorio fue en el grupo con antibióticos y en el grupo sin antibióticos.
De los 11 pacientes que presentaron alveolitis seca postoperatoria, 10 (90,9%) eran pacientes con alveolitis seca que informaron de dolor preoperatorio (11,2% de todos los casos con dolor preoperatorio) (véase la tabla 4). Sólo se produjo un caso de alveolitis seca en pacientes que no informaron de dolor preoperatorio (el 2,4% de todos los casos que se presentaron sin dolor preoperatorio). Sin embargo, esta relación resultó ser estadísticamente insignificante (). Véase la tabla 3.
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Es interesante que la media de dolor preoperatorio entre los pacientes que declararon ser hipertensos fue de 6,31 en comparación con una media general de 4,42. Sin embargo, este hallazgo fue estadísticamente insignificante ().
4. Discusión
Los resultados apuntan inequívocamente a que el uso de antibióticos tras las extracciones no tiene sentido. Esto queda demostrado por el hecho de que sólo hubo un único caso de infección entre toda la muestra. Estos resultados coinciden con otros muchos estudios, como los realizados por van Eeden y Bütow y Agrawal et al. Por el contrario, estos resultados contrastan con un estudio realizado por Arteagoitia et al. , que informó de un aumento significativo de la tasa de complicaciones relacionadas con la infección en los individuos a los que no se les habían prescrito antibióticos (hasta un 12,9%). Sin embargo, cabe mencionar que el estudio mencionado se realizó exclusivamente en molares impactados y, por lo tanto, puede tener una relación limitada con el presente estudio. Esto no quiere decir que no haya habido complicaciones postoperatorias en el presente estudio. Varios pacientes presentaron alveolos secos y dolor postoperatorio incluso en la evaluación del sexto día (véase la tabla 1). Como era de esperar, el número de casos de alveolitis seca diagnosticados se distribuyó casi por igual en ambos grupos. Esto no es sorprendente, ya que el alveolo seco es un fenómeno relacionado con la falta de retención/formación de coágulos dentro del alveolo y no se considera un proceso infeccioso. Estos resultados están en correlación con otros estudios realizados por Arteagoitia et al. y López-Cedrún et al., que no observaron diferencias en la prevalencia de alveolos secos cuando se administraron antibióticos postoperatorios. Sin embargo, cabe señalar que en un estudio realizado por van Eeden y Bütow , no hubo casos de alveolitis seca en los individuos a los que se les administraron antibióticos, mientras que el 15,8% de los que no recibieron antibióticos presentaron alveolitis seca.
Es interesante observar que la gran mayoría de los casos de alveolitis seca se registraron en mujeres. Por el contrario, los varones mostraron una incidencia comparativamente insignificante de alveolitis seca. Esta predisposición femenina estadísticamente significativa es sorprendente y difícil de explicar. El alveolo seco está causado por muchos factores, como las extracciones traumáticas y el desprendimiento o la incapacidad de un coágulo. Estos factores tienden a distribuirse uniformemente en ambos sexos, especialmente si se tiene en cuenta que ninguna de las mujeres tenía antecedentes personales o familiares de trastornos hemorrágicos ni tomaba ninguna sustancia (como anticonceptivos orales o anticoagulantes) que pudiera afectar al proceso de coagulación. Por lo tanto, a falta de una causa sistémica, esta predisposición femenina parece estar relacionada con causas locales de desprendimiento del coágulo y, por lo tanto, puede atribuirse tal vez a una complicación postoperatoria a la que las mujeres no prestan atención. En otro estudio, dos tercios de los casos de alveolitis seca pertenecían a varones, lo que desconcierta aún más la causa de una predisposición femenina significativa en el presente estudio.
Aunque se sabe que todos los fármacos tienen efectos adversos, no es de extrañar que los pacientes pertenecientes al grupo de los antibióticos informaran de más efectos adversos en comparación con sus homólogos del grupo de los no antibióticos (véase la tabla 2). Estos efectos estaban relacionados predominantemente con el tracto gastrointestinal e incluían diarrea, dolor abdominal y vómitos. Aunque estos casos se presentaron sólo en una pequeña minoría de los pacientes que consumieron antibióticos, siguen poniendo en tela de juicio el uso innecesario de antibióticos sin producir ningún beneficio tangible. De hecho, esto aumenta la carga física y financiera del paciente. Esto es especialmente un problema en los países en desarrollo, donde es difícil para los pacientes permitirse un régimen de antibióticos además del tratamiento. En un país como Pakistán, donde el salario diario está por debajo del umbral de la pobreza, el efecto adverso de los antibióticos puede suponer una pérdida de salario y perturbar considerablemente su vida cotidiana. A nivel comunitario, el uso excesivo de antibióticos tiene muchas consecuencias, como promover el desarrollo de organismos resistentes. También pueden asociarse a interacciones farmacológicas desfavorables, como ha demostrado Hersh . Los dentistas tienen la responsabilidad ética de desempeñar su papel en la prevención de la propagación de tales microbios limitando el uso de antibióticos y siendo selectivos en su prescripción.
El grupo con antibióticos mostró un mejor perfil de dolor que el grupo sin antibióticos, mostrando un descenso más pronunciado del dolor a pesar de tener una media de dolor preoperatorio más alta (véanse las figuras 5 y 6). Este hallazgo contrasta con los estudios realizados por van Eeden y Bütow y Agrawal et al. , que no informaron de ninguna relación significativa entre el uso de antibióticos y el dolor postoperatorio. Sin embargo, cabe señalar que, a pesar de ser estadísticamente significativo () en el presente estudio, este efecto fue clínicamente insignificante y, por tanto, no justifica el uso de antibióticos. La gran mayoría de los odontólogos de esta región prescriben habitualmente antibióticos como medida preventiva para evitar las complicaciones postoperatorias, es decir, el dolor y la infección. Hay que poner fin a esta práctica, ya que la evidencia demuestra de forma abrumadora que es inaceptable y que supone un perjuicio no sólo para el paciente, sino también para la comunidad en general. El uso de un analgésico más potente es una opción mucho mejor después de las extracciones simples para reducir el dolor en lugar de los antibióticos.
(a)
(b)
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5. Conclusión
Los antibióticos no son necesarios después de las extracciones simples en pacientes que no están comprendidos en la medicina ni tienen ningún papel en la prevención de las complicaciones postoperatorias. Los odontólogos deben mostrar una mayor responsabilidad y selectividad a la hora de prescribir antibióticos.
Intereses contrapuestos
Los autores declaran no tener intereses contrapuestos.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer especialmente a la Dra. Sara Syed su inestimable contribución.
