Abstracto
Las especies de Citrobacter, pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae, son organismos ambientales que se encuentran habitualmente en el suelo, el agua y el tracto intestinal de animales y seres humanos. Se sabe que Citrobacter koseri es una causa poco frecuente pero grave de septicemia y meningitis, tanto esporádica como epidémica, en neonatos y lactantes. La mayoría de los casos reportados han ocurrido en huéspedes inmunocomprometidos. Las infecciones causadas por Citrobacter son difíciles de tratar con los antibióticos habituales de amplio espectro debido a la rápida generación de mutantes y se han asociado con altas tasas de mortalidad en el pasado. Creemos que éste es el primer caso descrito en la literatura de una neumonía adquirida en la comunidad y un empiema causados por Citrobacter koseri en un paciente adulto inmunocompetente.
1. Introducción
El género Citrobacter pertenece a la familia de las Enterobacteriaceae y comprende 11 especies diferentes de bacilos gramnegativos, móviles y anaerobios facultativos, que son oxidasas negativas y suelen utilizar el citrato como única fuente de carbono . Entre las especies de Citrobacter, las más aisladas en muestras clínicas humanas son C. koseri (antes llamada C. diversus), C. freundii, C. youngae, C. braakii y C. amalonaticus . Las infecciones por Citrobacter suelen producirse en entornos hospitalarios en pacientes con múltiples comorbilidades y rara vez causan enfermedad en la población general . Los neonatos y los huéspedes inmunocomprometidos son muy susceptibles a las infecciones por Citrobacter, causadas principalmente por Citrobacter freundii y Citrobacter koseri. C. freundii suele asociarse a infecciones del tracto hepatobiliar, mientras que C. koseri causa meningitis neonatal y abscesos cerebrales con altas tasas de mortalidad.
En el medio ambiente, las Citrobacterias se encuentran habitualmente en el agua, el suelo y los alimentos y como colonizadoras ocasionales del tracto gastrointestinal de animales y seres humanos. Aunque las cepas de Citrobacter que colonizan el tracto gastrointestinal humano se consideraban tradicionalmente de baja virulencia , pueden ser el origen de varios tipos de infecciones , como las del tracto urinario, respiratorias, intraabdominales, de heridas, óseas, del torrente sanguíneo y del sistema nervioso central . Creemos que este es el primer informe de neumonía adquirida en la comunidad y empiema causado por Citrobacter koseri en un paciente adulto inmunocompetente.
2. Presentación del caso
Un varón español de 72 años ingresó en nuestro hospital, hace 6 meses, tras dos semanas de marcado síndrome general (astenia, hiporexia y pérdida de 3 kg de peso), acompañado de tos y esputo mucopurulento, disnea moderada, fiebre, sudoración nocturna y dolor torácico pleurítico derecho. Tenía una historia de 25 años de tabaquismo y fue diagnosticado de hipertensión arterial (HTA) en 2001. Trabajaba como arquitecto y no tenía antecedentes quirúrgicos ni otros antecedentes médicos de interés. Estaba tomando Enalapril en ese momento.
Los hallazgos clínicos fueron los siguientes: temperatura corporal 38°C; presión arterial 108/65 mmHg; frecuencia cardiaca 90 latidos/min; frecuencia respiratoria 24 respiraciones/min; y saturación de oxígeno 93% (aire ambiente). La exploración física fue normal, excepto la auscultación pulmonar, en la que se encontraron ruidos respiratorios disminuidos y crepitaciones bilaterales en las bases de ambos pulmones. Las pruebas de laboratorio revelaron un recuento de glóbulos blancos de 24.800 × 109 L con un 88% de neutrófilos; una hemoglobina de 12,3 g/dL; un nivel de proteína C reactiva (PCR) de 29 mg/L; un nivel de procalcitonina (PCT) de 092 ng/mL; el nivel de péptido natriurético N-terminal (NT-proBNP) que era de 400 pg/mL; la glucosa 129 mg/dL; y el recuento de plaquetas, la coagulación de la sangre arterial y el resto de pruebas bioquímicas que estaban dentro de los rangos normales. La gasometría arterial mostraba una PaO2 de 69 mmHg, una PaCO2 de 36 mmHg, un pH de 7,38 y una HCO3 estándar de 37 mEq/L (aire ambiente).
La radiografía de tórax reveló infiltrados alveolares bilaterales con derrame pleural derecho asociado (Figura 1). El antígeno urinario para neumococo y Legionella, la citología de esputo, el cultivo de micobacterias y las pruebas serológicas del VIH fueron negativos. Se inició tratamiento antibiótico con piperacilina/tazobactam y levofloxacino al ingreso. Se realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen dos días después del ingreso. La TC mostró una consolidación alveolar en el lóbulo inferior derecho con broncograma aéreo y en el lóbulo inferior izquierdo y en el segmento posterior del lóbulo superior izquierdo se identificaron lesiones similares en relación con un proceso neumónico bilateral con derrame pleural derecho loculado asociado y engrosamiento pleural difuso relacionado con un empiema (Figura 2). Se descartó una lesión subdiafragmática. Se realizó una toracocentesis diagnóstica obteniendo líquido purulento (se confirmó el empiema). La bioquímica del líquido pleural mostró 430.000 glóbulos blancos; 3.000 glóbulos rojos; nivel de glucosa 44 mg/dL; 22 g/L de proteínas; y pH de 6,99. Se colocó correctamente un catéter pigtail guiado por TC extrayendo 500 mL de líquido purulento (Figura 3). La paciente presentó una mejoría clínica con desaparición de la fiebre. El cultivo del líquido pleural identificó Citrobacter koseri y no se aisló ningún otro patógeno. El aislado era sensible a la amoxicilina y al ácido clavulánico y a la piperacilina/tazobactam (resistente a la ampicilina). La baciloscopia, la PCR M. tuberculosis (XPERT MTB/RIF) y los cultivos de micobacterias fueron negativos.
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Tras 12 días de tratamiento antibiótico intravenoso, se suspendieron la piperacilina/tazobactam y la levofloxacina, y se inició tratamiento con amoxicilina clavulánica oral (1000 mg/62,5 mg dos comprimidos dos veces al día cada 12 horas) con buena tolerancia y cumplimiento. La paciente fue dada de alta con el diagnóstico de neumonía bilateral y empiema pleural derecho causados por Citrobacter koseri. En la visita de seguimiento de octubre, el paciente mostró una mejora clínica (tos seca residual, ausencia de fiebre y disminución del dolor torácico derecho) desde que fue dado de alta. La radiografía de tórax de control mostró pérdida de volumen del pulmón derecho y mejoría del infiltrado basal alveolar derecho en comparación con la última radiografía realizada durante el ingreso (Figura 4).
El paciente volvió a ser ingresado 2 semanas después del alta, por hinchazón y dolor en la zona donde se colocó previamente el catéter pigtail. Se realizó una ecografía de la pared torácica derecha. La ecografía mostró una colección de líquido de 17 × 4 mm con un tracto pleural fistuloso con mínimo derrame pleural (3,6 mm) asociado a un pequeño absceso subcutáneo en la zona donde se insertó originalmente el catéter pigtail, con riesgo de producir una fístula a la piel (Figura 5). El absceso se drenó con una pequeña incisión en la piel, y la muestra se envió al departamento de microbiología para su cultivo. Se colocó un nuevo catéter de drenaje de cola de cerdo, que drenó 200 mL de líquido purulento. Se volvió a aislar Citrobacter koseri en la zona del absceso subcutáneo y en el líquido purulento de la cola de cerdo. El paciente fue dado de alta con amoxicilina y ácido clavulánico durante un mes más. Una radiografía de tórax de control realizada cuatro semanas después mostró una mejora radiológica (Figura 6). En total, la paciente fue tratada durante 12 días con piperacilina/tazobactam y levofloxacino y durante tres meses con amoxicilina ácido clavulánico. Una TC de control realizada hace 2 meses mostró una resolución casi completa de la consolidación del lóbulo inferior derecho (Figura 7). La paciente seguía bien en la visita de control de 3 meses.
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3. Discusión
Citrobacter, una bacteria Gram-negativa perteneciente a Enterobacteriaceae, es una causa rara de absceso pulmonar. Las infecciones por Citrobacter suelen ocurrir en pacientes con comorbilidades subyacentes o inmunosupresión . Las infecciones causadas por Citrobacter son difíciles de tratar con los antibióticos habituales de amplio espectro debido a la rápida generación de mutantes y se han asociado con altas tasas de mortalidad en el pasado . En nuestro caso, el paciente era un adulto inmunocompetente sin comorbilidades importantes subyacentes, por lo que se trata de un caso clínico muy inusual, ya que este organismo suele afectar a los neonatos y a los lactantes inmunocomprometidos. Un estudio retrospectivo de Taiwán sobre la bacteriemia por Citrobacter informó de 45 pacientes durante un período de trece años. Se observó que los pacientes con tumores malignos (48,9%, sobre todo intraabdominales) o con cálculos hepatobiliares (22,2%) tenían una gran predilección por la bacteriemia por Citrobacter. La cavidad abdominal (51,1%) fue el sitio más común para la infección inicial, siendo otros sitios el tracto urinario (20%) y el pulmón (11,1%) . Las infecciones intraabdominales incluían la infección del árbol hepatobiliar (incluidos tres pacientes que tenían abscesos hepáticos), la peritonitis y el absceso perianal . En otro informe de tres casos se observaron dos pacientes, uno de ellos con un absceso del iliopsoas relacionado con Citrobacter y otro con un absceso renal y hepático en un paciente con diabetes debido a C. koseri.
La bibliografía sobre el absceso por Citrobacter en adultos es escasa. Se realizó una búsqueda en PubMed con los términos «Citrobacter koseri», «Citrobacter koseri pneumonia» y «Citrobacter koseri empyema». En esta búsqueda se encontraron nueve casos de abscesos secundarios a la infección por C. koseri en adultos. Ninguno de estos casos estaba asociado a un absceso pulmonar, una neumonía o un empiema. Este es el primer caso descrito en la literatura de neumonía adquirida en la comunidad y empiema causado por Citrobacter koseri en un paciente adulto inmunocompetente. En cuanto al tratamiento, se observó en el estudio sobre la bacteriemia relacionada con Citrobacter que el uso de una cefalosporina en un plazo de 14 días promovía la aparición de cepas resistentes a la cefotaxima y de cepas multirresistentes . Otro estudio realizado en un instituto terciario del norte de la India reveló un alto grado de resistencia a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación, así como a la piperacilina, la gentamicina y la ciprofloxacina. En nuestro caso, el aislado era sensible a la piperacilina y a todas las cefalosporinas de tercera y cuarta generación. A pesar del tratamiento antibiótico de amplio espectro según los informes de sensibilidad, el estado del paciente mostró una mejora muy lenta; todavía se aisló Citrobacter koseri del drenaje del catéter de cola de cerdo y del absceso subcutáneo después de 30 días de tratamiento antibiótico. El imipenem se ha mostrado sistemáticamente activo contra Citrobacter spp. En cuanto a la gentamicina, a pesar de los informes anteriores que mostraban la susceptibilidad de Citrobacter spp. a este agente, las tasas de resistencia parecen estar aumentando. El aumento de la resistencia a la ciprofloxacina también es preocupante. Podríamos especular con la posibilidad de que un inhibidor de la betalactamasa se convierta en la primera opción para la infección complicada por Citrobacter que requiera cursos prolongados de antibióticos.
4. Conclusión
El presente caso pone de manifiesto que Citrobacter koseri es una causa poco frecuente de empiema. Aunque las infecciones por Citrobacter se producen con mayor frecuencia en neonatos y lactantes jóvenes inmunocomprometidos, causando predominantemente meningitis y absceso hepático, la neumonía y el empiema deben añadirse al espectro de la enfermedad en pacientes adultos inmunocompetentes, donde un tratamiento combinado y prolongado (intervención invasiva/drenaje y medicación) es probablemente la solución más rápida y eficaz.
Abreviaturas
| HTN: | Hipertensión |
| CRP: | Proteína C-reactiva |
| PCT: | Procalcitonina |
| NT-proBNP: | Péptido natriurético N-terminal |
| VIH: | Virus de la inmunodeficiencia humana |
| TC: | Tomografía computarizada. |
Consentimiento
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este informe de caso y de las imágenes que lo acompañan. Una copia del consentimiento escrito está disponible para su revisión.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Contribución de los autores
Miguel Ángel Ariza-Prota, Ana Pando-Sandoval, Marta García-Clemente y Ramón Fernández realizaron la investigación y recogieron los datos; Miguel Ángel Ariza-Prota escribió el artículo; Pere Casan realizó el diseño del informe del caso y la revisión del artículo y ayudó a redactar el artículo. Todos los autores leyeron y aprobaron el artículo final.
