Las lesiones vasculares suelen acompañar a las fracturas óseas causadas por un traumatismo romo y son raras sin una fractura ósea concomitante. Deutsch et al. informaron de la oclusión de la AIE y la AFC causada por un traumatismo romo en la ingle por una lesión en el manillar de una moto, refiriéndose a ella como «síndrome del manillar de la moto» . Hasta donde sabemos, en los últimos 20 años (1999-2018), ha habido 38 informes similares de lesiones de la AIE, la AFC o la arteria ilíaca común causadas por un traumatismo romo . Las lesiones fueron causadas por traumatismos en el manillar de bicicletas , motocicletas o vehículos todo terreno ; por otros accidentes de tráfico ; por caída desde una altura ; por ser golpeado por una pelota de tenis ; y por golpe o compresión de objetos duros . También se informó de un caso poco frecuente de avulsión de CFA y vena por una hiperextensión y abducción de cadera . Se informó de que la lesión por el cinturón de seguridad era una causa de oclusión arterial traumática contundente, lo que indica que las lesiones por el cinturón de seguridad podrían producirse por mecanismos similares . En la mayoría de los casos se trataba de adultos jóvenes o adolescentes, y el mecanismo se describe a continuación. La rueda delantera y el manillar de la motocicleta o la bicicleta giran en un plano perpendicular al de la caída del conductor, y el punto de impacto se produce con el extremo del manillar (Fig. 4). La arteria femoral es relativamente inmóvil debido a la sujeción por las ramas arteriales, el tejido conectivo periadventicial y la vaina femoral. En consecuencia, la porción inguinal de la AFC es vulnerable a la compresión contra la rama superior del pubis por el extremo del manubrio. Independientemente de la patología, se cree que la lesión comienza como una disección subintimal o una fractura intimal circunferencial interna. La trombosis que se desarrolla puede progresar hasta la oclusión completa. En nuestra paciente, la trombosis parecía haberse desarrollado debido a una lesión y disección intimal localizada. Curiosamente, la íntima en el lugar de la lesión había desaparecido en toda la circunferencia durante varios centímetros. Se supuso que la íntima dañada se había necrosado o retraído debido a la disección circunferencial completa. En el caso de una lesión traumática, la adventicia puede alargarse y dar lugar a una íntima dañada.
Mecanismo de la lesión del manillar de la bicicleta. La bicicleta colisionó con otra, y la rueda delantera y el manillar de la bicicleta giraron en un plano perpendicular al de la caída del ciclista. El punto de impacto fue el extremo del manillar. Tanto la AFC como la AIE son vulnerables a este impacto porque pasan por encima de la rama superior del pubis y la cabeza del fémur. CFA, arteria femoral común; EIA, arteria ilíaca externa
Aunque la oclusión arterial tras un traumatismo contundente suele tratarse mediante cirugía abierta, también se ha descrito un tratamiento endovascular satisfactorio. Sin embargo, no se conocen los resultados a largo plazo de la colocación de stents endovasculares. En los adolescentes en crecimiento y los niños más pequeños, el tratamiento endovascular podría provocar una oclusión sintomática del stent (isquemia aguda, claudicación y discrepancias en la longitud de las extremidades inferiores) debido al aumento del calibre de la arteria tratada. Aunque el paciente del presente caso era casi un adulto, el tratamiento endovascular no estaba indicado porque el lugar principal de la lesión era la CFA, que era una zona inapropiada para la colocación de un stent. La tromboendarterectomía con interposición de injerto o reparación con parche e injerto de derivación son procedimientos estándar y pueden incluir injertos sintéticos o autólogos . Con frecuencia se prefieren los injertos autólogos porque no se conoce la permeabilidad a largo plazo de los injertos sintéticos en los niños. Se ha descrito el uso con éxito de injertos sintéticos en niños pequeños, pero no está claro si los injertos sintéticos o autólogos son mejores. En el presente caso, el tamaño corporal del paciente era casi el mismo que el de un adulto. Podríamos utilizar un injerto sintético teniendo en cuenta el tamaño del cuerpo, pero no lo utilizamos debido a la incertidumbre sobre la permeabilidad a largo plazo en un paciente tan joven. El injerto de derivación utilizando la vena safena mayor ipsilateral es posible con la recogida del injerto de la misma herida incisional, pero el diámetro del injerto es pequeño comparado con el de la ACF o la AIE. La arteria hipogástrica se utiliza a veces como injerto de gran diámetro; sin embargo, la arteria hipogástrica ipsilateral puede ser la fuente de la circulación colateral. La extracción es complicada y la longitud disponible es limitada. En nuestra paciente, la angiografía por TC reveló que la oclusión se extendía desde la AIE hasta la AFC y que el daño vascular podía haberse extendido al lado proximal de la AIE. Podría haber sido difícil reparar una lesión tan larga con un parche de vena autóloga. La vena safena mayor puede haber sido inapropiada para el injerto de bypass por su pequeño diámetro y la arteria hipogástrica por su longitud inadecuada. En consecuencia, podría haber sido necesario un injerto de derivación utilizando un injerto sintético de diámetro y longitud adecuados. Afortunadamente, la lesión se limitó a la AFC, lo que permitió la tromboendarterectomía, la reparación con parche de la vena safena mayor y la mejora del flujo sanguíneo en la extremidad lesionada. Normalmente, se realiza una anastomosis de extremo a extremo tras la reparación de la arteria si la desaparición de la íntima es corta. Sin embargo, en nuestro caso, la larga desaparición de la íntima dificultaba la anastomosis de extremo a extremo. Por lo tanto, sólo realizamos una reparación de parche considerando que la adventicia era lo suficientemente fuerte como para evitar la formación de un pseudoaneurisma tardío. Es importante planificar la cirugía en función de las características individuales del caso.
Aunque el diagnóstico rápido es importante, puede retrasarse porque los adolescentes y los niños más pequeños tienen un rápido desarrollo de la circulación colateral . Si los síntomas de claudicación no aparecen poco después de la lesión, el daño vascular puede pasarse por alto. En nuestro paciente, la TC con contraste para la evaluación de la fractura ósea o de la hemorragia activa permitió la detección temprana de la oclusión arterial. Al examinar un traumatismo de este tipo, es importante tener en cuenta el diagnóstico diferencial con la evaluación del flujo sanguíneo arterial mediante palpación, Doppler, ABI, dúplex o incluso TC con contraste.
