Clase II división 1Editar
Intervención tempranaEditar
El momento de la derivación de los niños de la Clase II división 1 es extremadamente importante, ya que una derivación tardía puede limitar las opciones de tratamiento disponibles, especialmente los intentos de modificación del crecimiento. Por otra parte, los datos recientes sugieren que hay pocas ventajas en el tratamiento temprano (realizado como primera etapa de tratamiento en la dentición mixta temprana) para la maloclusión de Clase II división 1 y que comenzar el tratamiento demasiado pronto puede reducir el éxito y el resultado a largo plazo. Por lo tanto, en la actualidad se recomienda emprender una única fase de tratamiento una vez que el paciente se encuentre en la dentición mixta tardía o en la dentición permanente temprana. Este es el momento ideal para la derivación a ortodoncia de la mayoría de los pacientes de la Clase II en crecimiento. Las excepciones a esto son si existe un riesgo significativo de traumatismo incisal debido al gran aumento del resalte, o si el niño es objeto de burlas o acoso en la escuela. Para estos pacientes, puede estar indicado un tratamiento precoz y debería remitirse antes para una opinión de ortodoncia. Antes de emprender el tratamiento, hay que abandonar por completo cualquier hábito; de lo contrario, es probable que el tratamiento no tenga éxito o que se produzcan recaídas tras su finalización. El tratamiento temprano se define como el tratamiento realizado en la dentición mixta temprana, normalmente entre los 7-9 años. También se denomina tratamiento en dos fases, en el que se realiza una segunda fase definitiva de tratamiento cuando el paciente alcanza la dentición permanente. El tratamiento tardío, o tratamiento en una fase, es un único curso de tratamiento integral realizado en la dentición permanente alrededor de los 12-14 años. Se ha defendido el tratamiento temprano para reducir el riesgo de traumatismo incisal, mejorar el bienestar psicosocial y reducir el acoso escolar. También se ha afirmado que el tratamiento precoz puede conducir a resultados superiores en términos de eficiencia, facilitando el tratamiento definitivo, y de eficacia, en el sentido de que el resultado final es superior. Se han hecho otras afirmaciones a favor del tratamiento precoz en cuanto a la mejora del patrón esquelético y la reducción de la necesidad de extracciones y cirugía ortognática; sin embargo, estas afirmaciones han sido refutadas en ensayos clínicos recientes de alta calidad. Un ensayo controlado aleatorio de alta calidad comparó el tratamiento temprano y tardío de la maloclusión de Clase II división 1 con aparatos funcionales. Aunque se encontraron diferencias entre los pacientes tratados y los controles no tratados después de la fase inicial, tras una segunda fase de tratamiento no hubo diferencias duraderas en términos de patrón esquelético, patrón de extracción o autoestima. Se observaron efectos perjudiciales en aquellos que se habían sometido a un tratamiento temprano; más citas, mayor tiempo total de tratamiento y costes asociados, y un peor resultado oclusal final según lo indicado por el Peer Assessment Rating (PAR).
Aparatos funcionalesEditar
Los aparatos funcionales son una gama de aparatos fijos y removibles que causan su efecto al influir en los grupos musculares que controlan la posición y la función de la mandíbula, transmitiendo fuerzas a la dentición y al hueso basal. El resultado es una disminución del overjet y una corrección de la relación del segmento bucal, causada por cambios tanto esqueléticos como dentales. Un estudio reciente cuantificó los cambios observados tras una primera fase de tratamiento funcional. Los cambios esqueléticos se atribuyeron a la restricción del crecimiento del maxilar hacia delante y hacia abajo y al aumento del crecimiento y posicionamiento hacia delante de la mandíbula, lo que contribuyó al 27% de la reducción del overjet y al 41% de la corrección del segmento bucal. Los cambios dentales incluyeron la retroclinación de los incisivos maxilares, la proclinación de los incisivos mandibulares y la erupción mesial de los molares mandibulares. La mayor parte de la reducción del overjet y de la corrección del segmento bucal es dental, el 73% y el 59%, respectivamente. Los cambios en los tejidos blandos incluyen la eliminación de la trampa labial y la mejora de la competencia labial. También se ha postulado que la actividad lingual y las presiones de los tejidos blandos procedentes de los labios y las mejillas podrían verse alteradas, mejorando el entorno de los tejidos blandos.
Aparatos de bloque gemeloEditar
El aparato de bloque gemelo se ha utilizado en la mayoría de los estudios que evalúan el tratamiento con aparatos funcionales, ya que se considera el «patrón de oro» con el que se deben probar otros aparatos. Cuando se comparó con otros aparatos funcionales, se observó que el aparato Twin Block producía una reducción estadísticamente significativa de la discrepancia de la base del esqueleto (ANB = -0,68 grados; IC del 95%: -1,32 a -0,04) en comparación con otros aparatos funcionales, aunque no hubo un efecto significativo del tipo de aparato en el overjet final. También se ha demostrado que el Twin Block provoca cambios beneficiosos clínicamente significativos en los tejidos blandos.
Existen problemas asociados con el Twin Block, como una excesiva inclinación de los incisivos inferiores, una tasa significativa de fracasos de finalización del 25% y una tasa de rotura de hasta el 35%. La proclinación de los incisivos inferiores se produce con la mayoría de los aparatos funcionales, por lo que debe tenerse en cuenta durante la planificación del tratamiento y controlarse a lo largo del mismo. Los aparatos Twin Block también pueden provocar un aumento de la dimensión vertical, lo que puede ser deseable en algunos casos, pero puede no ser beneficioso en pacientes con una altura de la cara anterior inferior aumentada. En estos pacientes, debe planificarse un control cuidadoso de la dimensión vertical.
Aparato de HerbstEditar
La tasa de éxito del aparato de Herbst, a menudo considerado como un aparato «libre de cumplimiento», resultó ser mucho mayor que la del Twin Block en un estudio, con una tasa de fracaso para completar el tratamiento del 12,9%. Esta tasa es aproximadamente la mitad de la del Twin Block, por lo que puede considerarse en pacientes en los que se prevé que el cumplimiento sea difícil. Sin embargo, el Herbst es considerablemente más caro y demostró una mayor tasa de rotura, por lo que los beneficios de la reducción de los requisitos de cumplimiento deben equilibrarse con esto.
El arnés de cabezaEditar
El arnés de cabeza ejerce fuerza sobre la dentición y los huesos basales a través de la tracción extraoral unida directamente a bandas en los dientes o a una férula maxilar o aparato funcional. Los efectos son principalmente dentoalveolares con algún efecto esquelético a través de la restricción del crecimiento maxilar hacia abajo y hacia delante. Varios estudios han encontrado un pequeño efecto adicional sobre el crecimiento mandibular cuando el arnés se utiliza junto con un plano de mordida anterior.
El efecto del tratamiento con arnés, como tratamiento temprano, se comparó con el tratamiento en una fase, realizado más tarde, en un estudio de dos ensayos. Ambos encontraron una reducción significativa del overjet y una mejora de la relación esquelética tras el tratamiento con arnés. No hubo diferencias en ningún resultado que pudiera atribuirse al momento del tratamiento, con la excepción del riesgo de traumatismo, en el que el grupo de tratamiento posterior mostró el doble de riesgo de traumatismo incisal. La revisión Cochrane resume que «no se encontraron diferencias significativas, con respecto al overjet final, el ANB o el cambio del ANB, entre los efectos del tratamiento temprano con tracción extraoral y los aparatos funcionales». Sin embargo, el arnés depende en gran medida de un buen cumplimiento por parte del paciente, siendo necesarias entre 12 y 14 horas diarias de uso para conseguir los efectos descritos.
Aparatos fijosEditar
Los aparatos fijos pueden utilizarse solos o en combinación con extracciones o dispositivos de anclaje temporal para retraer los dientes maxilares con el fin de corregir una maloclusión de Clase II división 1 únicamente por medios dentales. Los elásticos intermaxilares de Clase II se utilizan para retraer los dientes maxilares contra los mandibulares, con mesialización recíproca y proclinación de los dientes mandibulares.
Intervención tardíaEditar
La revisión de Cochrane mostró que, al final de todo el tratamiento, no se encontraron diferencias significativas en el overjet, la relación esquelética o la puntuación PAR entre los niños que tuvieron un curso de tratamiento temprano, ya sea con tracción extraoral o aparatos funcionales, y los que no habían recibido tratamiento temprano. El único resultado que se vio afectado por el momento del tratamiento fue la incidencia de un nuevo traumatismo incisal, que se redujo significativamente con el tratamiento temprano, ya sea con aparatos funcionales o con tracción extraoral (odds ratio de 0,59 y 0,47, respectivamente). La revisión Cochrane concluye que «las pruebas sugieren que proporcionar un tratamiento ortodóncico temprano a los niños con dientes frontales superiores prominentes es más eficaz para reducir la incidencia del traumatismo incisal que proporcionar un curso en la adolescencia temprana. No parece haber ninguna otra ventaja para proporcionar un tratamiento temprano’.
