Abstract
En la práctica clínica, el envenenamiento por talio es muy difícil de diagnosticar, porque es una enfermedad muy poco común y sus manifestaciones clínicas son extremadamente complicadas. En el presente estudio, investigamos el caso de un hombre de 53 años que fue hospitalizado por dolor punzante persistente en el abdomen y las extremidades inferiores durante 20 días. El examen físico reveló una alopecia difusa del cuero cabelludo. El diagnóstico final de intoxicación por talio se confirmó en base a los altos niveles de talio en sangre y orina. El paciente se curó mediante una administración oral de azul de Prusia combinada con hemoperfusión y hemofiltración veno-venosa continua.
1. Introducción
El talio, incoloro, inodoro e insípido, se utiliza a menudo de forma nefasta e ilegal, debido a su presencia de acción lenta y a su capacidad para inducir una amplia gama de síntomas. Los primeros signos de intoxicación suelen comenzar con un dolor sin causas evidentes, que puede confundirse fácilmente con otras enfermedades y afecciones . La intoxicación por talio rara vez se encuentra en los servicios de urgencias. La exposición excesiva al talio puede producirse de muchas maneras, como el mantenimiento y la limpieza de los conductos y chimeneas de las fundiciones y la sobredosis de drogas como la cocaína y la heroína. También se han notificado casos de envenenamiento por talio de carácter delictivo y no intencionado, algunos de los cuales han provocado la muerte . Entre 1995 y 2005, la Asociación Americana de Centros de Control de Envenenamiento informó de 830 casos de exposición humana al talio, y se incluyó una muerte entre 1995 y 2009. Debido a la baja tasa de incidencia y a la manifestación clínica inespecífica de la intoxicación por talio, en la práctica del diagnóstico, la enfermedad apenas fue considerada por los médicos . En este estudio, un hombre de 53 años con intoxicación por talio fue diagnosticado erróneamente en varias ocasiones antes de ser tratado con éxito. En los siguientes 6 meses de seguimiento, no se presentó ninguna intoxicación repetida ni secuela. Por último, este caso demuestra todo el proceso de pérdida de cabello tras una intoxicación por talio.
2. Informe de un caso
Un hombre de 53 años fue hospitalizado localmente por un dolor persistente en el abdomen y las extremidades inferiores durante casi 20 días. Fue enviado a nuestra clínica debido a la pérdida aguda y severa del cabello que se produjo durante 10 días. Según su propia historia, estaba sano en el pasado y no tomaba ningún medicamento. También negó la posibilidad de una intoxicación accidental. El examen físico reveló una alopecia difusa del cuero cabelludo (Figura 1). Su función hepática estaba dañada (ALT 154,8u/l y AST 49,2 u/l), pero los niveles de mercurio en orina, arsénico en el pelo y plomo en sangre eran normales. El cabello del cuero cabelludo se perdió por completo (Figura 2) una semana después. El diagnóstico de intoxicación por talio se nos ocurrió gradualmente y finalmente se confirmó por los elevados niveles del ion talio en orina (4677,0μg/l, rango normal 5μg/l) y sangre (312,1μg/l, rango normal 0μg/l). Por lo tanto, se realizaron diez ciclos de hemoperfusión y hemodiálisis, cada uno de ellos con una duración de 5 a 6 horas diarias. A medida que se realizaban la hemoperfusión y la hemodiálisis, los niveles de talio en sangre y orina disminuían. Tras la hemoperfusión y la hemodiálisis, se produjo una mejora de las manifestaciones neurológicas y de los parámetros de la función hepática. Al mismo tiempo, se le administró azul de Prusia 2,64 g (0,33 g 8), Q6h, diuresis forzada y 20 mmol de cloruro de potasio dos veces al día, y complejo B intravenoso. Su dolor desapareció lentamente, y el crecimiento del cabello comenzó 10 días después y se completó durante su seguimiento de 6 meses (Figura 3). El motivo de la intoxicación sigue siendo desconocido a pesar de la investigación realizada por las autoridades policiales.
3. Discusión
El talio es un metal pesado de color blanco plateado que fue descubierto por primera vez por William Crookes . En el pasado, el talio se utilizaba como agente terapéutico para tratar la sífilis, la gonorrea, la tuberculosis y la tiña, y también se utilizaba como depilatorio para el exceso de vello. La mortalidad de la intoxicación aguda por talio es de entre el 6% y el 15%. La principal causa de muerte es la insuficiencia respiratoria. Mientras tanto, entre el 33% y el 50% de los pacientes supervivientes tienen secuelas como enfermedades del sistema nervioso y discapacidad visual.
El principal efecto toxicológico del talio es el siguiente: (1) puede interferir con una serie de enzimas cuya activación depende de la función del potasio. Por ejemplo, la piruvato quinasa, una enzima, puede afectar al metabolismo de la glucosa. Además, se cree que el talio tiene una afinidad diez veces mayor por la ATPasa sodio-potasio en comparación con el potasio, interrumpiendo así su actividad de unión . (2) El talio también parece unirse a los grupos sulfhidrilos situados en la membrana mitocondrial, interfiriendo así en sus funciones normales. Esto se ilustra con la pérdida aguda de cabello, que podría haber sido causada por la capacidad del talio de unirse a los grupos sulfhidrilos de cisteína que se encuentran en el cabello. Además, el talio se une al glutatión, lo que inhibe su activación y la incapacidad de metabolizar los metales pesados, lo que provoca su sobreacumulación en el organismo. (3) El talio podría cambiar las propiedades de la membrana celular del liposoma, lo que repercute en la actividad enzimática relacionada y en el transbordo de material . La principal manifestación clínica de la intoxicación por talio incluye una reacción gastrointestinal y una neuropatía periférica múltiple. También se caracteriza por la pérdida de cabello , que suele producirse en las 2-3 semanas siguientes a la intoxicación . En los seis meses de seguimiento, nuestro caso demostró todo el proceso de cambio de cabello tras la intoxicación por talio. El diagnóstico oportuno de la intoxicación por talio es difícil. Por ejemplo, el paciente de nuestro estudio sólo pudo ser diagnosticado correctamente un mes después de la intoxicación. Hasta la fecha, el diagnóstico de la intoxicación por talio depende principalmente de los antecedentes de intoxicación por contacto de los pacientes y de los resultados de laboratorio del talio en sangre u orina. Debido a que las víctimas suelen tener una conciencia muy limitada sobre su consumo o exposición a la sustancia de envenenamiento, los síntomas característicos de la intoxicación por talio son imprescindibles para el diagnóstico. Al igual que en el presente estudio, todavía no sabemos cómo se envenenó el paciente. Al final, hicimos nuestro diagnóstico de envenenamiento agudo por talio refiriéndonos a los niveles de talio en sangre (>100ug/L) y en orina (>200ug/L).
En el pasado, el antídoto específico para el envenenamiento por talio era todavía desconocido, lo que cambió en 2003, y la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el azul de Prusia como un prometedor candidato a antídoto. Actualmente, se recomienda que el tratamiento con azul de Prusia se administre por vía oral 250 mg/(kg – d) 4 veces al día. El fármaco debe disolverse en manitol al 15% o al 20% (50 ml). Aunque tanto el azul de Prusia como el carbón activado absorben el talio, parece que el azul de Prusia tiene una superioridad de absorción. Además, debido a que tiene un perfil de seguridad mucho mejor que otras terapias propuestas, el azul de Prusia debe considerarse como la prioridad del fármaco en el manejo de la intoxicación aguda por talio . Al mismo tiempo, el paciente puede tomar sulfato de magnesio por vía oral para promover la excreción de talio . Anteriormente se recomendaba la diuresis forzada con carga de potasio para aumentar el aclaramiento renal del talio . Debido al pequeño tamaño molecular y a la baja afinidad de unión a las proteínas, se cree que el talio es dializable. Por lo tanto, la hemoperfusión y la hemodiálisis deben llevarse a cabo de forma temprana en las toxicidades masivas . En nuestro estudio, el paciente recibió una mejora clínica significativa de las manifestaciones neurológicas y de los parámetros de la función hepática tras diez ciclos de hemoperfusión y hemodiálisis, lo que concuerda con los hallazgos revelados en las investigaciones de Misra y Lu. Esto indicaba que tanto la hemoperfusión como la hemodiálisis podían desempeñar un papel eficaz en la eliminación del talio.
En los últimos años, se ha informado de un número creciente de casos de envenenamiento por talio en China; una razón importante puede ser que las supervisiones sobre la venta, el uso y la gestión de la sal con talio no han atraído mucho la atención de nuestro gobierno. Tras analizar los estudios realizados en China, descubrimos que las fuentes de talio en un número considerable de casos de intoxicación por talio procedían de las compras en línea del compuesto de talio. Por lo tanto, pensamos que es urgente que el gobierno limite el talio en el mercado para prevenir el delito de talio.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no hay conflictos de intereses en relación con la publicación de este artículo.
