Parotidectomía

Consideraciones de aproximación

Las incisiones deben camuflarse en los contornos faciales normales. Las incisiones postauriculares y del cuello están diseñadas para producir colgajos con una base amplia para evitar las esquinas largas y afiladas, que son propensas a la disminución del flujo sanguíneo y la necrosis de la piel. La posición del lóbulo de la oreja debe marcarse con precisión para su recolocación al finalizar el caso.

La identificación positiva y la preservación del nervio facial son esenciales para evitar una lesión inadvertida del mismo. Un experto en cirugía de la parótida es un experto en la anatomía del nervio facial.

Siempre que sea posible, los tumores deben resecarse con un margen de tejido parotídeo normal para evitar la recidiva.

Cualquier superficie de la glándula que quede en carne viva al finalizar el procedimiento debe cubrirse para evitar la fuga de saliva y minimizar el riesgo de sudoración gustativa (síndrome de Frey).

Parotidectomía

La parotidectomía se realiza de la siguiente manera.

Creación de incisiones y colgajos

Las incisiones cutáneas se colocan teniendo en cuenta si es necesaria una disección del cuello (véase Cuidados periprocedimiento). La incisión cutánea anterior puede colocarse en el pliegue preauricular o de forma postrail, a la manera de un lifting facial (véase la imagen siguiente).

Incisión de parotidectomía guiada cosméticamente, diseñada de forma pretrail. La línea de puntos identifica la línea del cabello. La incisión se lleva postauricularmente hasta la marca amarilla para la extirpación de una masa pequeña, hasta la marca naranja para una operación mayor, y hasta la marca roja si se incluye la disección del cuello. Obsérvese que la posición del lóbulo de la oreja se ha marcado con puntos de azul de metileno. Imagen por cortesía del Dr. James Netterville.

Se marca la posición del lóbulo de la oreja, y la incisión se continúa posteriormente por debajo del lóbulo con un manguito de piel adecuado para evitar la sujeción del lóbulo y la deformidad de la oreja de duende. La incisión continúa a una distancia variable en sentido posterior y puede extenderse hasta la línea del cabello por razones de cosmética o curvarse hasta un pliegue prominente del cuello para permitir una disección del cuello.

Después de preparar al paciente como se ha descrito anteriormente y de realizar las incisiones, se realiza un colgajo anterior del sistema musculoaponeurótico subplatónico/subsuperficial (SMAS) utilizando el plano natural de la superficie de la glándula parótida. Esta incisión se lleva más allá de la extensión del tumor para exponer completamente la fascia parotídea anterior al tejido que se va a extirpar.

Se tiene mucho cuidado al acercarse al arco cigomático, al borde anterior de la glándula parótida y a la fascia submandibular, todas ellas zonas en las que las ramas distales del nervio facial salen de la glándula.

A continuación se levanta un colgajo posterior a nivel de la fascia esternocleidomastoidea (MEC). En el extremo superior del MEC, algunas fibras musculares se insertan en la piel; éstas deben seccionarse. Se identifican las ramas del nervio auricular mayor y la vena yugular externa, y el plano se desarrolla superficialmente a estas estructuras.

En este punto, si es necesario, se secciona bruscamente la rama anterior del nervio auricular mayor y se marca para la reanastomosis. El extremo proximal se deja envuelto en la fascia del MEC para facilitar la reaproximación al final del caso (véase la imagen siguiente). A menudo es necesario ligar la vena yugular externa.

El nervio auricular mayor se ha seccionado cerca de la unión de la glándula parótida y el esternocleidomastoideo (MEC). La unión está marcada con una línea de puntos. El nervio proximal se deja envuelto en la fascia del MEC para facilitar la reaproximación al final del caso. La rama posterior del nervio auricular mayor puede verse cruzando el MEC más superiormente y se dejó intacta. Imagen por cortesía del Dr. Alexander Langerman y el Dr. James Netterville.

La cola de la glándula parótida se eleva fuera del MEC hasta ver el vientre posterior del músculo digástrico. Durante esta maniobra, se debe observar la pequeña rama nerviosa al vientre posterior del músculo digástrico, que no siempre se ve, pero puede proporcionar una pista para la ubicación del nervio facial. Más importante en esta zona es evitar las ramas cervical y marginal, que suelen pasar por encima de las venas faciales y en la fascia submandibular.

Si se quiere identificar el tronco principal, se separa entonces la glándula posterior del cartílago del tragus y del conducto auditivo externo, teniendo cuidado de preservar el pericondrio. Esta elevación se continúa en profundidad hasta la unión óseo-cartilaginosa. Una vez realizado este paso, la atención se dirige a la identificación del nervio facial.

Identificación y disección del nervio facial

El principio básico de la disección del nervio facial es evitar cualquier estimulación innecesaria del nervio. Las herramientas específicas utilizadas en la disección varían de un cirujano a otro e incluyen el frío, la electrocauterización bipolar y la disección ultrasónica. La mayoría de los cirujanos desaconsejan el uso de un cauterizador monopolar en las proximidades del nervio facial.

El nervio puede identificarse de cualquiera de las siguientes 6 maneras:

• Se puede seguir la línea de sutura timpanomastoidea hasta el agujero estilomastoideo

• El llamadollamado puntero tragal es una extensión triangular de cartílago inferiormente del tragus y sugiere la localización del nervio facial en la dirección de su punto inferoanterior

• El vientre posterior del músculo digástrico cruza el MEC aproximadamente 1 cm inferior y 1 cm superficial a la localización del nervio; Es muy útil como marcador de la profundidad del nervio facial

• Cualquier rama periférica, incluyendo la rama al músculo digástrico, puede ser seguida hasta el tronco principal, que es entonces disecado en la forma habitual. En la situación correcta, los autores disecarán sólo las ramas periféricas hasta que el tumor y el manguito circundante de la parótida sean liberados de la glándula, y no expondrán completamente el tronco principal

• La apófisis estiloides puede ser expuesta de forma roma desde un enfoque superior, y el nervio se encuentra inferolateral a ella. Este enfoque es especialmente útil en el contexto de la cirugía de revisión, ya que el plano superior a la apófisis estiloides no suele disecarse previamente

• La mastoides puede perforarse para permitir la identificación del nervio facial en contextos de anatomía gravemente anormal, cirugía de revisión complicada o en caso de tumores de gran tamaño que se encuentren en el agujero estilomastoideo

Si se planea la disección completa del nervio, una vez identificado el tronco principal, éste se rastrea hasta el pie anserino, la estructura que marca la separación de las divisiones cervicofacial (inferior) y temporofacial (superior) (véase la imagen siguiente).

El tronco principal del nervio facial (asterisco) ha sido expuesto hasta el pie anserino, punto de ramificación de las divisiones superior (U) e inferior (L). Imagen cortesía del Dr. Alexander Langerman.

Las ramas más pequeñas son seguidas cuidadosamente con el objetivo de mapear su relación con el tumor. El enfoque típico es comenzar en la rama más alta de la división superior o en la rama más baja de la división inferior, según corresponda, y seguir la rama hasta un punto en el que esté bien alejada del tumor. A continuación, se sigue la siguiente rama, y así sucesivamente, hasta que todas las ramas de la zona del tumor se disecan y se moviliza el tumor para su extirpación.

Una técnica común para la disección del nervio es utilizar una pinza hemostática pequeña y fina o un disector de ángulo recto sin bloqueo y de mandíbula lisa (disector del nervio facial de McCabe) para elevar suavemente el tejido parotídeo en el plano natural justo en la superficie de cada nervio. El tejido lateral y entre las púas del instrumento se sella con un cauterio bipolar y se divide, y se continúa el proceso. Se puede realizar una tracción muy cuidadosa y suave del nervio con una gasa sujetada con una pinza (véase la imagen siguiente).

Se diseca la rama del nervio facial en el plano natural justo superficial al nervio con el disector McCabe. Se aplica una suave tracción hacia atrás con una pequeña esponja de gasa, y se separa la glándula libre con una pinza para proporcionar tracción hacia delante. Imagen por cortesía del Dr. Alexander Langerman.

En el contexto de una neoplasia, especialmente si existe una disfunción preoperatoria del nervio facial, se considera la posibilidad de seccionar los nervios implicados en el tumor y marcarlos con suturas no absorbibles para su interposición u otros injertos, según proceda, bien al finalizar la extirpación del tumor o en un momento posterior. Las técnicas de reparación y rehabilitación del nervio facial se tratan en otro apartado (véase Reparación del nervio facial).

Extracción del tejido parotídeo

Si se va a extirpar toda la glándula y no sólo el manguito de la glándula que rodea al tumor, se disecan y movilizan todas las ramas del nervio facial, y a continuación se extrae el tejido parotídeo profundo de entre las ramas. Si hay que extirpar un tumor del lóbulo profundo mediante un abordaje lateral (como en el caso de un tumor que invade entre las ramas nerviosas del lóbulo superficial), algunos autores abogan por la división selectiva de algunas ramas nerviosas con reanastomosis inmediata tras la extirpación del tumor para evitar el estiramiento de las ramas y causar una disfunción permanente.

Una vez que se ha completado la extirpación del tejido, se puede probar el nervio facial con un estimulador manual o una sonda de monitorización para confirmar que no está dañado. Sin embargo, debe evitarse la estimulación innecesaria repetida del nervio por temor a posibles lesiones.

Después de que el paciente se despierte suavemente y se haya recuperado de la anestesia, se examina la cara para comprobar la función del nervio motor. Si el nervio facial no se identificó como intacto y el paciente se despierta con una parálisis densa que persiste más allá de los efectos de cualquier anestesia local, se debe considerar la reexploración. Si se sabe que el nervio está intacto, se puede tranquilizar al paciente diciéndole que la debilidad postoperatoria leve del nervio facial suele resolverse por completo.

Reconstrucción y cierre

Una vez completada la resección y realizada cualquier reparación o injerto necesario del nervio facial, la atención se centra en el cierre. Los objetivos principales de la reconstrucción son (1) cubrir cualquier superficie de la glándula que quede en bruto, (2) restaurar los contornos faciales normales, y (3) proporcionar una cobertura del nervio facial y un plano de disección fiable en caso de que sea necesaria una reintervención.

Se utilizan muchas técnicas para la reconstrucción. En las resecciones pequeñas, la cápsula parotídea puede cerrarse principalmente. En las resecciones más grandes, el defecto puede rellenarse con grasa autóloga bucal o abdominal (véase la primera imagen de abajo) o dermis acelular (véase la segunda imagen de abajo).

La grasa abdominal con dermis adherida se ha implantado en el defecto de la parotidectomía. La grasa mantiene bien su volumen a lo largo del tiempo si se manipula de forma atraumática, y la dermis permite el cierre de la cápsula. Imagen cortesía de James Netterville y Alexander Langerman.

Dermis acelular enrollada utilizada para rellenar un pequeño defecto tras la extirpación de un tumor parotídeo. Imagen cortesía de James Netterville y Alexander Langerman.

El músculo digástrico puede ser cortado en el tendón intermedio y el vientre posterior girado en el defecto, o un colgajo de base superior que incluye una porción del MEC puede ser utilizado de manera similar. Sin embargo, la reconstrucción muscular tiende a perder volumen con el tiempo. En las resecciones masivas que implican la extirpación de la mandíbula o de la piel, las opciones incluyen colgajos cutáneos (p. ej., cervicofaciales), miocutáneos (p. ej., del pectoral mayor) y libres.

Para reconstruir el nervio auricular mayor, se sutura la fascia junto a los extremos opuestos del nervio cortado para permitir una neurorrafia sin tensión. A continuación se colocan suturas de nylon 8-0 o 9-0 interrumpidas en el perineuro para reaproximar el nervio. Si no se puede reaproximar el nervio, algunos autores abogan por recortar o enterrar el extremo proximal para evitar la formación de neuromas, aunque no hay pruebas de la eficacia de estas técnicas.

Una vez completada la reconstrucción, se colocan drenajes de succión cerrados a través de incisiones punzantes en la parte posterior del cuello o en la línea del cabello. A continuación, la piel se cierra en capas de forma interrumpida. Para evitar la deformidad de la oreja en forma de duendecillo, se tiene cuidado de no ejercer una tensión excesiva sobre el lóbulo de la oreja.

Complicaciones del procedimiento

Las complicaciones potenciales de la parotidectomía incluyen la lesión del nervio facial, el síndrome de Frey, la pérdida de saliva, el adormecimiento de la oreja, la asimetría facial, la necrosis del colgajo y la recidiva del tumor.

Lesión del nervio facial

La lesión involuntaria del nervio facial es la complicación más devastadora de la cirugía de la parótida. En un estudio sobre la cirugía de una enfermedad benigna, se informó de una debilidad postoperatoria temporal en el 18-65% y de una debilidad permanente en el 0-19%. Este riesgo debe discutirse explícitamente con todos los pacientes que se someten a la cirugía de la parótida. Incluso con una técnica aparentemente perfecta, puede producirse una lesión del nervio facial por razones desconocidas. Si se produce una lesión, el diagnóstico oportuno y un trato sensible a la cabecera del paciente son esenciales para prevenir complicaciones posteriores y minimizar los posibles litigios.

Si el suministro motor al orbicular de los ojos es débil o está ausente, se debe instituir un cuidado ocular agresivo para prevenir la sequedad y la lesión de la córnea. Dichos cuidados incluyen el uso de lubricantes, el cierre del ojo por la noche y cámaras de humedad durante el día. Puede estar justificada la consulta con un oftalmólogo.

Si se produce una parálisis a largo plazo, pueden utilizarse técnicas estáticas de rehabilitación facial, incluyendo el levantamiento de cejas, la inserción de pesos de oro y la cantoplastia, y los cabestrillos faciales. También pueden ser apropiadas las técnicas dinámicas o la reparación nerviosa.

Sudoración gustativa (síndrome de Frey)

La inervación aberrante de las glándulas sudoríparas cutáneas que recubren la parótida por parte de los nervios salivales parasimpáticos postganglionares da lugar a una sudoración localizada durante la comida o la salivación. Esto se ha notificado en el 2-80% de los pacientes, dependiendo del método de diagnóstico; una incidencia aceptable sería el extremo inferior de este rango cuando se hacen esfuerzos para cerrar la cápsula parotídea o reconstruir el defecto parotídeo.

La incidencia del síndrome de Frey puede estar relacionada con la cantidad de glándula extirpada. Se ha sugerido que cuanto mayor sea la cantidad de tejido parotídeo extirpado, mayor será la cantidad de superficie bruta disponible para proporcionar una inervación aberrante a la piel. Para minimizar este riesgo, los autores se esfuerzan por interponer la cápsula de la glándula, tejido autólogo o material biológico implantable entre la glándula y la piel.

Si se desarrolla el síndrome de Frey, pueden emplearse diversas intervenciones, como la aplicación tópica de antitranspirantes, la inyección de toxina botulínica y la interposición quirúrgica de tejido (por ejemplo, fascia temporoparietal o MEC) o material implantable (por ejemplo, dermis acelular). Los enfoques quirúrgicos conllevan los riesgos asociados a la cirugía de reoperación, pero suelen ser eficaces para minimizar o eliminar el síndrome de Frey.

Fuga salival

La superficie de la glándula cruda puede dar lugar a una acumulación de saliva por debajo de la piel (sialocele) o a una fuga de saliva por la herida (fístula salival) en el 1-14% de los pacientes.

Las medidas conservadoras incluyen el drenaje de los sialoceles con apósitos a presión. La fístula salival puede tratarse con una revisión local de la herida si hay una fuga de bajo flujo. La toxina botulínica, al bloquear la liberación de acetilcolina de las fibras parasimpáticas postganglionares, provoca una disminución del flujo salival y se ha informado de su notable eficacia en varias series pequeñas. Las fugas salivales recalcitrantes pueden requerir una reexploración quirúrgica.

Entumecimiento del oído

La hipoestesia en la distribución del nervio auricular mayor se produce en casi todos los pacientes sometidos a cirugía parotídea. El entumecimiento disminuye con el tiempo en algunos pacientes. Su incidencia puede reducirse haciendo esfuerzos por preservar el nervio auricular mayor. Cuando hay que sacrificar el nervio auricular mayor, los autores realizan una neurorrafia al final del caso siempre que sea posible.

Asimetría facial

La importancia del defecto y la asimetría facial resultante tras la parotidectomía está relacionada con la cantidad de glándula extirpada y la delgadez del paciente. Los pacientes con más grasa subcutánea pueden ocultar mejor los defectos pequeños que los pacientes delgados y, por lo tanto, pueden no requerir la reconstrucción. Los autores tienden a reconstruir la mayoría de los defectos si la asimetría potencial es una cuestión.

La dermis celular, enrollada e implantada en el defecto, puede tanto reconstruir los contornos faciales normales como servir para cerrar la cápsula parotídea y cubrir la superficie cruda de la glándula.

La rotación local del vientre posterior del músculo digástrico puede rellenar defectos moderados y no da lugar a una morbilidad significativa. Un injerto de grasa abdominal puede ser utilizado para rellenar grandes defectos y mantiene el volumen a largo plazo si se recoge de forma cuidadosa y atraumática. Los autores cosechan la grasa adherida a la dermis profunda para facilitar la implantación y el cierre de la cápsula.

Necrosis del colgajo

Un diseño adecuado de las incisiones cutáneas puede minimizar la necrosis del colgajo distal. Si se produce necrosis del colgajo, lo único que suele ser necesario es un cuidado tópico adecuado y tranquilizar al paciente.

Repetición del tumor

Los tumores parotídeos pueden reaparecer como resultado de márgenes positivos, enfermedad de microsatélites o invasión nerviosa no reconocida. Una discusión completa de los diferentes tumores de la parótida, el alcance de la cirugía de la parótida, y la necesidad de la radiación postoperatoria está más allá del alcance de este artículo. Se deben seguir algunos principios básicos para asegurar una extirpación adecuada y minimizar la recurrencia.

• Si el nervio facial o su rama están gravemente invadidos, debe considerarse el sacrificio del nervio para asegurar la extirpación completa

• Se debe hacer todo lo posible para mantener intactas las cápsulas tumorales tanto en la enfermedad benigna como en la maligna; si se produce un derrame tumoral, es conveniente irrigar abundantemente el campo quirúrgico

• La disección capsular de los tumores malignos puede dar lugar a una escisión incompleta por no reconocer las extensiones microscópicas del tumor; por lo tanto, se debe extirpar un manguito de glándula sana con estos tumores

• La disección capsular de los adenomas pleomórficos es controvertida; la enseñanza clásica es extirpar un manguito de tejido sano alrededor del tumor, pero los datos modernos sugieren que la disección capsular puede no aumentar las tasas de recurrencia; se debe lograr un equilibrio entre tomar un manguito de tejido sano y minimizar la disección de las ramas del nervio facial. El manguito de parótida normal no necesita ser grande y no se necesitan márgenes amplios para la enfermedad benigna.

• No deben realizarse biopsias con aguja de gran calibre o incisionales; si se han realizado, el tracto de la biopsia debe retirarse en continuidad con la muestra quirúrgica siempre que sea posible