DISCUSIÓN
El síndrome de impactación cubital es una condición degenerativa de la muñeca causada por el impacto de la cabeza cubital sobre los huesos carpianos del lado cubital. Este empotramiento provoca un aumento de la carga a través de la cabeza del cúbito, el complejo fibrocartílago triangular (TFCC) y los carpos del cúbito y la posterior degeneración del TFCC, la condromalacia de las estructuras óseas implicadas (cúbito y carpos, especialmente el lunar) y la interrupción del ligamento triquetrolunar.1
Esta afección también se conoce como pilar cubital o carga ulnocarpiana.
El factor predisponente más común es la varianza cubital positiva, una longitud cubital aumentada en relación con el radio. En la muñeca con varianza cubital positiva, el TFCC está estirado y delgado, y las fuerzas biomecánicas mayores, especialmente las de rotación, afectan a la articulación. Esta varianza positiva puede ser congénita1 o adquirida2 acortamiento radial secundario a un traumatismo, por ejemplo, una mala unión del radio tras una fractura distal del radio, una lesión de Essex-Lopresti, la migración proximal del radio tras la escisión de la cabeza del radio o el cierre fisiológico prematuro del radio.1-3 Las muñecas sin varianza cubital positiva o «cubital neutra» o «cubital negativa» también pueden adquirir la UIS porque la varianza puede aumentar durante las actividades funcionales, especialmente la pronación y el agarre del antebrazo.3,4 Cuando la varianza cubital aumenta en las muñecas que son cubitalmente negativas o neutras (y, por tanto, tienen un TFCC más grueso), la carga ulnocárpica también aumenta.5 Por lo tanto, aunque el síndrome de impactación cubital es más común en quienes tienen una muñeca cubitalmente positiva, también puede ocurrir en muñecas con varianza negativa o neutra.4 El síndrome de impactación cubital es insidioso y progresivo, por lo que los pacientes pueden ser asintomáticos y tener el síndrome o seriamente sintomáticos. Las quejas habituales son dolor, edema ocasional, disminución de la amplitud de movimiento de la muñeca, disminución de la rotación del antebrazo y sensibilidad a la palpación dorsal justo distal a la cabeza del cúbito y justo volar a la apófisis estiloides del cúbito. El agarre forzado, la pronación del antebrazo y la desviación del cúbito se agravan.5
Los métodos conservadores deben intentarse como primera línea de tratamiento e incluyen la inmovilización durante 6 a 12 semanas, los antiinflamatorios no esteroideos, la inyección de corticosteroides y la limitación de los movimientos agravantes como la pronación, el agarre y la desviación del cúbito.5 Las opciones operatorias consisten en (A) Osteotomía de acortamiento del cúbito,2,6 en la que se acorta el cúbito, con la eliminación de 2 a 3 mm del eje y se fija con una placa de compresión (tubular o estándar); (B) Procedimiento de oblea artroscópica,7 en el que se extraen de 2 a 4 mm de cartílago y hueso de debajo del TFCC mediante artroscopia y está indicado si no hay inestabilidad lunotriquetral con una varianza cubital mínima, cambios quísticos del carpo en las radiografías y evidencia de degeneración del TFCC en la resonancia magnética; (C) Procedimiento de Bowers,8 que implica la resección de la cabeza articular del cúbito, dejando intactos el eje y la relación estiloidea; (D) Procedimiento de Darrach,8 en el que se extirpa la cabeza del cúbito si el TFCC no puede reconstruirse; (E) Procedimiento de Sauve-Kapandji,8 en el que se realiza la resección del cúbito distal y la fusión de la cabeza del cúbito y el radio mediante tornillos y/o clavos. Esta es una buena opción para los trabajadores manuales; y (F) el reemplazo de la cabeza del cúbito, especialmente para la artrosis ulnocarpal grave y como salvamento para el fracaso de Darrach.
Varios estudios han informado de un alto porcentaje de éxito con la osteotomía de acortamiento del cúbito. Baek et al2 mostraron mejoras significativas para la UIS idiopática, donde las puntuaciones postoperatorias de Gartland y Werley modificadas (el instrumento más comúnmente descrito en la literatura para evaluar el resultado después de la cirugía de muñeca) mejoraron significativamente con respecto a la puntuación preoperatoria. También se redujo la subluxación de la articulación radiocubital distal, se resolvieron los cambios quísticos degenerativos de los huesos cubitales del carpo y se redujo la varianza cubital media de +4,6 antes de la operación a -0,07 después. Chun et al6 mostraron un 100% de unión en 6 a 8 semanas, y un 72% de resultados excelentes en la puntuación de Gartland y Werley. En el procedimiento de oblea artroscópica7 , entre el 85% y el 100% de los pacientes mostraron resultados entre buenos y excelentes, con una amplitud de movimiento casi completa. Sin embargo, la fuerza de agarre no mejoró y los pacientes con antecedentes de fractura del radio distal presentaron un mayor dolor después de la cirugía. Feldon et al informaron de un 69% de resultados excelentes y un 31% de resultados buenos para el procedimiento de oblea abierta, aunque requirió una inmovilización y una recuperación postoperatorias más prolongadas. Tomanino et al,4 utilizando el desbridamiento artroscópico combinado del TFCC y la resección de la oblea, informaron de un alivio total del dolor en el 67% de los pacientes junto con un aumento del 36% en la fuerza de agarre.
