Discusión
Se necesita un alto índice de sospecha para hacer un primer diagnóstico de embarazo abdominal3. El diagnóstico se omite en una cuarta parte de los casos notificados4.
La incidencia notificada del embarazo abdominal varía ampliamente con la localización geográfica, oscilando entre 1: 10.000 partos en los Estados Unidos5,6 y 1:654 partos en Ibadan-Nigeria2. La multiparidad y el bajo nivel socioeconómico están implicados como factores epidemiológicos7.
La presentación clínica puede ser variable y el dolor abdominal se produce a las 16-17 semanas de gestación8,9 como se observó en nuestra paciente. El hallazgo de ictericia clínica y anemia grave como parte de la presentación en nuestra paciente fue inusual. La ictericia asociada al embarazo ha sido descrita por Holzbach10 en tres entidades patológicas que incluyen: 1) colestasis recurrente del embarazo (PCR); 2) hepatitis viral coincidente con el embarazo; 3) hígado graso agudo del embarazo (HAG). Aunque a nuestra paciente no se le realizó el cribado del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBs Ag), el hallazgo de elementos sanguíneos en su orina en un contexto de enzimas hepáticas normales sugirió que su ictericia se debía a una crisis hemolítica probablemente causada por la ingestión de brebajes de hierbas.
El diagnóstico del embarazo abdominal temprano se realiza mediante la estimación de β-hCG y la ecografía. En el caso de nuestra paciente, la ecografía fue la única prueba independiente utilizada para diagnosticar el embarazo abdominal.
Allibone GW et al11 describieron los principales criterios para el diagnóstico ecográfico del embarazo intraabdominal. Estos incluyen:
1) demostración de feto en un saco gestacional fuera del útero, o la representación de una masa abdominal o pélvica identificable como el útero separado del feto; 2) no ver una pared uterina entre el feto y la vejiga urinaria; 3) reconocimiento de una estrecha aproximación del feto a la pared abdominal materna; y 4) localización de la placenta fuera de los confines de la cavidad uterina. Todas estas características se reconocieron en nuestra paciente. En la literatura más reciente se enumeran otros criterios adicionales como el oligohidramnios, la posición anormal del feto, la aparición de placenta previa y los gases del intestino materno que impiden la visualización del feto4. La resonancia magnética (MRI T2-WI), o la ecografía Doppler color podrían utilizarse para localizar la placenta8,12. Cuando los recursos son abundantes, la localización de la placenta mediante resonancia magnética ofrece el mejor método de diagnóstico. En nuestro caso, la ecografía Doppler color se utilizó con precisión. La evaluación de la morfología fetal bruta puede ser ayudada por el uso de la ecografía 3-D cuando está disponible. El pronóstico del feto en el embarazo abdominal es malo13. La mortalidad perinatal oscila entre el 85 y el 95%14, y la tasa de deformación fetal oscila entre el 20 y el 90%15,16. Las deformaciones y malformaciones más frecuentes se observan en las zonas expuestas del feto, como la cabeza y las extremidades16. El hallazgo intraoperatorio de la falta de una extremidad inferior izquierda del feto en este caso no fue sugerido por las imágenes ecográficas anteriores, en las que los registros cinematográficos mostraban un movimiento activo de ambas extremidades inferiores. La ecografía final a las 20 semanas de edad gestacional, cuando se detectó la muerte del feto, reveló sólo una extremidad inferior en posición fija extendida. Cathy A. Stevens15 propuso dos mecanismos etiológicos para los defectos de las extremidades fetales en el embarazo abdominal. Estos mecanismos, que son la compresión extrínseca y la alteración vascular, pueden haber dado lugar a la autoamputación fetal en este caso.
Los conceptos actuales sobre el manejo del embarazo abdominal apoyan la intervención quirúrgica activa inmediata con terminación del embarazo si se diagnostica antes de las 24 semanas de gestación5,17,18. En las pacientes que se presentan después de las 24 semanas, la idoneidad del tratamiento conservador5 es discutible. Es necesario evaluar cada caso individual y adoptar el método más apropiado con vistas a limitar la morbilidad y la mortalidad materno-fetal. Un enfoque conservador requiere una estrecha vigilancia de la paciente y un control regular mediante ecografía. La paciente debe ser ingresada en un hospital en el que puedan obtenerse las instalaciones del banco de sangre y los recursos necesarios para una intervención quirúrgica rápida. El manejo intraoperatorio de la placenta plantea otro dilema para el clínico. Aunque la extirpación de la placenta ofrece un mejor pronóstico2 , no debe intentarse si hay riesgo de hemorragia masiva con un resultado fatal. Las placentas que se dejan in situ suelen retroceder gradualmente y se controlan con estimaciones seriadas de β-hCG y ecografías. El uso profiláctico de metotrexato en el manejo de la placenta ya no es defendido por algunos clínicos19. En su opinión, el tejido placentario necrosado es un potente medio de cultivo con mayor riesgo de infección intraperitoneal grave.
