A pesar de los importantes avances en la farmacoterapia y los cambios en el estilo de vida, la prevalencia de la hipertensión (HTA) ha ido en constante aumento. Se estima que entre el 20 y el 30% de los pacientes hipertensos tienen HTA resistente (rHTN), definida como presión arterial (PA) ≥ 140/90 mm Hg con ≥3 fármacos antihipertensivos de diferentes clases, incluyendo un diurético a dosis óptimas, o <140/90 con ≥4 fármacos . Los pacientes con HTAr tienen un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares (por ejemplo, enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca) . Se han estudiado ampliamente nuevos fármacos antihipertensivos y procedimientos intervencionistas (por ejemplo, la denervación simpática renal, la inmunización contra la angiotensina II y la activación del barorreflejo) para abordar la necesidad insatisfecha de controlar la PA en esta población de pacientes; sin embargo, la HTNr sigue siendo una tarea difícil para los profesionales sanitarios. Presentamos un caso del impacto de tres antibióticos sobre la PA en una paciente con HTAr, que no está relacionado con reacciones de hipersensibilidad y que no se ha descrito en la literatura.
Una mujer de 69 años con una larga historia de HTA (44 años), enfermedad arterial coronaria, artritis, asma, apnea obstructiva del sueño, hiperlipidemia y diabetes mellitus fue diagnosticada de HTAr hace 3 años. Su PA siempre estuvo descontrolada (>140/90 mm Hg, Fig. 1). En su primera consulta de cardiología, su PA era de 160/90 mm Hg cuando tomaba amlodipino-benazepril (5-20 mg diarios), verapamilo (240 mg diarios) y valsartán-hidroclorotiazida (320/12,5 mg diarios). Su medicación antihipertensiva se ajustó entonces a espironolactona (50 mg diarios), valsartán-hidroclorotiazida (320/25 mg diarios) y verapamilo (360 mg diarios), y su PA sistólica era de 150 s mm Hg antes de su operación de rodilla por su dolor crónico de rodilla izquierda. Veintiún días después de la cirugía, presentó síntomas de infección temprana de la herida y recibió irrigación y desbridamiento y tratamiento antibiótico . Treinta días después del inicio de la terapia antibiótica, su PA era de 130 s/60 s mm Hg en casa con hidralazina (25 mg BID) y verapamilo (360 mg diarios). Dos días después de la finalización de los antibióticos, desarrolló síntomas de hipotensión y su PA era de 70 s/40 s mm Hg sin medicación antihipertensiva. Su PA se mantuvo en el rango de 110 s/50 s-60 s durante las dos semanas siguientes sin ningún tipo de antihipertensivo. Catorce días después de la finalización de los antibióticos, su PA en la consulta era de 154/60 en posición supina, 160/60 en posición sentada y 140/60 en posición de pie, sin medicación antihipertensiva, e inició un tratamiento con verapamilo (360 mg diarios). Diecisiete días después de la finalización de los antibióticos, su PA en casa fue de 70-80/46-55 mm Hg durante unos 3 días mientras no tomaba antihipertensivos. Sin embargo, a la semana de seguimiento, se despertó con palpitaciones y su PA era de 200/101 mm Hg y empezó a tomar medicación antihipertensiva, y su PA en casa fue entonces relativamente estable, con una PA sistólica de 140 s mm Hg con sólo verapamilo 180 mg diarios durante 4 semanas. A los 6 meses de terminar los antibióticos, su PA se elevó gradualmente y no se controló con verapamilo. Su PA en la consulta era de 160/88 mm Hg, y se añadió lisinopril (20 mg diarios) al verapamilo (180 mg diarios). Sin embargo, siguió experimentando una elevación de la PA, con una lectura de 184/91 mm Hg en la consulta. Teniendo en cuenta su continua elevación de la PA y los antecedentes de THRN, se añadió espironolactona (25 mg diarios) a su régimen antihipertensivo (verapamilo 180 mg diarios y lisinopril 20 mg diarios).
Presión arterial sistólica (PAS) durante el tratamiento antibiótico y post-antibiótico en un período de 12 meses. (d: día; m: mes).
Este caso es único porque la PA se controló sin medicación antihipertensiva durante 2 semanas mientras el paciente tomaba antibióticos y durante 6 meses con una categoría de antihipertensivos tras la finalización del tratamiento antibiótico. Los efectos de reducción de la PA duraron varios meses después del tratamiento antibiótico, lo que indica que los antibióticos inician los mecanismos subyacentes de regulación de la PA. Los efectos directos de los antibióticos sobre la microbiota intestinal (MG) podrían contribuir a sus efectos terapéuticos subyacentes para la HTAr. Un delicado equilibrio en la composición de la microbiota intestinal es fundamental para mantener la inmunidad intestinal y la homeostasis de todo el organismo. Cualquier alteración de este equilibrio podría tener consecuencias fisiopatológicas devastadoras y se ha relacionado con muchas enfermedades. En particular, se ha sugerido que los MR desempeñan un papel en las enfermedades cardiovasculares, y que la disbiosis está asociada a la HTA. Se ha demostrado que la vancomicina reduce la riqueza de las comunidades lumínicas y de la mucosa, provocando una gran reducción de Firmicutes y Bacteroidetes y el correspondiente aumento dramático de Proteobacterias . La ciprofloxacina alteró la composición a los 3-4 días de la administración, y las poblaciones microbianas volvieron a su composición original a las 4 semanas de la exposición; sin embargo, la composición final se alteró de forma permanente. Así pues, el tratamiento con un antibiótico de amplio espectro provoca una modificación significativa del MM, y estos cambios en la composición del MM son duraderos y persisten tras la retirada del antibiótico, lo que posiblemente contribuyó a los efectos duraderos de la PA observados en este paciente.
Cada vez hay más pruebas que sugieren que la THRN se acompaña de una inflamación crónica que facilita el daño de los órganos finales y perpetúa el estado hipertensivo . También se ha demostrado que los GM modulan el sistema inmunitario . La inflamación crónica inducida por la endotoxina de los MM disbióticos contribuye al desarrollo de varios factores de riesgo de la HTA, como la obesidad y la diabetes, y al aumento de la incidencia de complicaciones vasculares. Además, los antibióticos poseen propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras . La vancomicina afecta a las vías del factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y a las células T reguladoras. La rifampicina inhibe la liberación de ácido araquidónico y la producción de prostaglandina E2 inducidas por la interleucina-1β (IL1-β). La ciprofloxacina aumenta la producción de IL-3 y GM-CSF y reduce la inflamación mediada por citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6 y TNF-α). También observamos que la minociclina inhibía la neuroinflamación estimulada por la angiotensina II y reducía significativamente la PA en modelos animales de HTA, y que la minociclina disminuía progresivamente la PA en nueve pacientes con HTAr durante un período de 36 semanas.
En conjunto, se indica que los efectos inmunomoduladores y relacionados con el GM de la mayoría de los antibióticos comúnmente utilizados, junto con nuestra apreciación cada vez mayor de las funciones promotoras de la salud de poblaciones específicas de microbios, deben ser considerados en el tratamiento de la HTAr. Esto puede influir en la toma de decisiones respecto a qué fármacos prescribir o qué estrategias aplicar para aumentar los resultados beneficiosos en los pacientes con NTDR.
