Discusión
Este estudio examinó la percepción de la eficacia de las férulas de mano y el patrón de prescripción de férulas después del accidente cerebrovascular entre los terapeutas ocupacionales hospitalizados en Irlanda. Se encontró que una proporción sustancial de terapeutas perciben que las férulas de mano son eficaces y continúan prescribiendo férulas regularmente a sus clientes a pesar de su evidencia inadecuada. Se ha documentado una práctica similar de prescripción de férulas en la literatura sobre accidentes cerebrovasculares y también en otra literatura relacionada con la disfunción de la mano, como la artritis y la tetraplejia. Esta percepción positiva y la práctica continuada en la rehabilitación del ictus no reflejan realmente las pruebas actuales, que no apoyan ni refutan la utilidad de la práctica del entablillado tras el ictus. Las escasas complicaciones informadas sobre el uso de férulas, junto con las inadecuadas pruebas de su ineficacia, podrían haber animado a los terapeutas a conceder el beneficio de la duda a favor de la prescripción de férulas. Sin embargo, esta afirmación necesita una corroboración científica, sobre todo si se tienen en cuenta los costes sanitarios. Curiosamente, un pequeño número de personas que informaron de que no utilizan férulas en la rehabilitación de accidentes cerebrovasculares han señalado la falta de pruebas de dicha intervención como una razón para su no prescripción. Esta práctica contradictoria entre los terapeutas describe claramente la controversia que prevalece en torno a la práctica de las férulas.
La disponibilidad de una variedad de férulas para las manos junto con una gama de justificaciones clínicas para el uso de férulas no facilita tanto a los terapeutas como a los investigadores la evaluación de la eficacia de las férulas en el ictus, lo que hace casi imposible una evaluación clínica objetiva y cuantitativa. Sin embargo, los participantes han demostrado una fuerte preferencia por las férulas de muñeca-mano basadas en el antebrazo – férula de posición funcional, y una menor preferencia por las férulas de extensión de muñeca y dedos. Estos tipos de férulas también se asociaron significativamente con la percepción de los terapeutas sobre la eficacia de las férulas. Esta percepción y práctica de las férulas también se refleja en la literatura, ya que la mayoría de los artículos se centran en la eficacia de las férulas de muñeca-mano basadas en el antebrazo – posición funcional y/o férulas de posición de reposo. Como es evidente en la literatura, este estudio también encontró que los terapeutas abordan las «férulas de muñeca-mano basadas en el antebrazo» con diferentes nombres (férulas de posición funcional y férulas de posición de reposo). Estas diferencias en la terminología hacen que la comunicación con respecto a las férulas y su eficacia en el accidente cerebrovascular sea bastante difícil y, por lo tanto, es necesario el uso apropiado de terminologías de férulas más universalmente aceptadas, tanto en los entornos clínicos como en la literatura de investigación.
Todos los participantes también prefirieron utilizar férulas volares, ya sea solo o en combinación con férulas dorsales de mano, pero no férulas dorsales de mano exclusivamente. Aunque el uso de férulas volares está en conflicto directo con algunos de los puntos de vista de los teóricos de la rehabilitación de accidentes cerebrovasculares (los teóricos creen que la estimulación palmar por cualquier medio, incluyendo las férulas, puede causar un aumento de la espasticidad de los flexores del dorso de la mano), la práctica común de las férulas volares sugiere que es necesario trabajar más para obtener una comprensión más profunda de la recuperación musculoesquelética después del accidente cerebrovascular. Esto debe incluir las controversias en torno a la estimulación palmar y su relación con la espasticidad del dorso de la mano desde una perspectiva fisiológica. Las preferencias de los participantes por las férulas volares fueron predominantemente por la facilidad de su fabricación y por la comodidad del paciente, en contraposición a sus resultados clínicos. Este hallazgo describe de forma indirecta, pero clara, el interés de los terapeutas en mejorar la adherencia de los pacientes al protocolo de entablillado prescrito y el papel de la comodidad de los pacientes en la determinación de la adherencia. Aunque, está más allá del alcance de esta investigación en la estimación de los diversos factores asociados con la adherencia a la férula, este hallazgo ciertamente apoya la necesidad de más investigación en esta área, que actualmente es limitada. Del estudio también se desprende que cualquier forma de férula dinámica para rehabilitar la mano afectada después del accidente cerebrovascular está muy infrautilizada. La férula dinámica es a menudo una de las formas preferidas de técnicas de tratamiento para mejorar el ROM y/o reducir las contracturas de los tejidos blandos secundarias a las disfunciones neurológicas/ortopédicas/musculoesqueléticas. Es probable que esto se asocie a problemas relacionados con la usabilidad debido a la naturaleza compleja de dichas férulas en el UL. Esto necesita ser investigado en futuros estudios.
Del número de razones clínicas descritas, la reducción de la espasticidad de la mano, la reducción de las contracturas de los tejidos blandos existentes y el aumento del ROM de la articulación se asociaron significativamente con la percepción de los terapeutas sobre la eficacia de las férulas. Por lo general, estos son los objetivos principales en la mayoría de las investigaciones científicas destinadas a evaluar la eficacia del entablillado de la mano después de un accidente cerebrovascular. Curiosamente, en la literatura, los hallazgos, en particular para estos tres objetivos, han mostrado pruebas contradictorias y no concluyentes sobre la eficacia. Por otro lado, algunos de los objetivos secundarios como la mejora de la independencia funcional y la reducción del dolor, que han presentado algunos resultados positivos en la literatura, no se asociaron significativamente con la percepción de los terapeutas sobre la eficacia de la férula. Este enfoque de los terapeutas en la reducción de las deficiencias y no en la mejora de la independencia funcional de los clientes, tan valorada, cuestiona la práctica centrada en el cliente de los terapeutas ocupacionales. Cuando la evidencia de la eficacia de las férulas es inadecuada, tal imposición de férulas en la vida de estos clientes puede conducir potencialmente a una carga innecesaria tanto para los clientes como para sus cuidadores. Sin embargo, la limitación común de no obtener información en profundidad en una metodología de encuesta cuantitativa exige una investigación futura adecuada para corroborar tal afirmación.
Fue evidente que la mayoría de los terapeutas confiaban en su experiencia clínica y dependían de la observación clínica para estimar la eficacia de las férulas por diversas razones clínicas. Debido a la limitada disponibilidad de herramientas de evaluación objetiva bien establecidas en la rehabilitación, confiar en las evaluaciones subjetivas es una práctica común entre los terapeutas de accidentes cerebrovasculares. Sin embargo, la prevalencia de la subjetividad en la práctica clínica, junto con la inadecuada evidencia científica, a menudo confunde a los terapeutas y debilita su creencia fundamental en la eficacia del tratamiento. Por lo tanto, es vital establecer una cultura de objetividad entre los terapeutas en la práctica actual del entablillado. Por lo tanto, para establecer la objetividad clínica y garantizar una práctica eficaz basada en la evidencia, es fundamental el desarrollo de métodos de evaluación apropiados, terapéuticamente significativos, objetivos y sensibles que sean fáciles de administrar en un entorno clínico rutinario.
Independientemente de las calificaciones educativas, se encontró que la influencia de la formación en terapia ocupacional (tanto a nivel de pregrado como de postgrado) fue el único factor relacionado con el terapeuta que el grupo asoció con su percepción positiva de la eficacia de las férulas. Sin embargo, debido a la limitada información recopilada en esta investigación respecto a la formación de los terapeutas y a las limitaciones impuestas por el diseño de la investigación (encuesta transversal), los investigadores no pudieron establecer ninguna relación causal entre los conocimientos actuales de los terapeutas y su formación sobre el entablillado. Sin embargo, este estudio refleja claramente la importancia de la educación en la práctica y la necesidad de una formación continuada específica para un conocimiento especializado adecuado y una práctica clínica saludable. Este hallazgo de la educación universitaria como otro factor asociado a la percepción de los terapeutas sobre la eficacia de las férulas indica la importancia del papel de los educadores de terapia ocupacional en la formación de la práctica clínica de los terapeutas. Por lo tanto, la evaluación de la perspectiva de los educadores sobre el entablillado de la mano en el accidente cerebrovascular a través de la investigación en el futuro puede proporcionar información más útil en este sentido.
También es evidente en el estudio que la percepción de la eficacia de los terapeutas es uno de los principales factores asociados con los patrones de prescripción de férulas de los terapeutas después del accidente cerebrovascular. Por lo tanto, se justifica la necesidad de educar a los terapeutas sobre la evidencia actual y una transferencia adecuada de los conocimientos de investigación para influir en su percepción y la práctica de entablillado después del accidente cerebrovascular. Sin embargo, esto debe hacerse con cautela y sólo después de estudiar cuidadosamente la eficacia del entablillado en varios dominios, particularmente en las áreas donde los terapeutas perciben que las férulas de mano son más eficaces. Desgraciadamente, la actual comprensión inadecuada de la eficacia de las férulas debido a la falta de estudios de alta calidad en este ámbito dificulta el desarrollo de una base de conocimientos científicamente informada para una educación adecuada y apropiada en la actualidad. Por lo tanto, el desarrollo de pruebas científicas para demostrar la eficacia de las férulas de mano después de un accidente cerebrovascular es fundamental y crucial.
El cumplimiento de las directrices disponibles sobre férulas fue otro factor que se asoció significativamente con el patrón de prescripción de férulas de los terapeutas. Sin embargo, las directrices clínicas disponibles en la actualidad no son ni específicas ni exhaustivas y, por tanto, están lejos de ser completas. Esto ha obligado a los terapeutas a desarrollar y depender de directrices individualizadas y específicas de los hospitales, lo que también se puso de manifiesto en el estudio. Es probable que estas directrices difieran significativamente entre los terapeutas y/o los hospitales debido a su naturaleza, lo que dificulta el establecimiento de una uniformidad en la atención al ictus incluso a escala regional o nacional en un país tan pequeño como Irlanda. Sin embargo, como nota positiva, la preferencia de los terapeutas por seguir las directrices haría relativamente fácil ofrecer un nivel aceptable de atención cuando se desarrolle una directriz de entablillado apropiada y completa basada en la evidencia científica para el entablillado en el accidente cerebrovascular.
La falta de directrices de entablillado establecidas parece estar jugando un papel no sólo en la toma de decisiones sobre la prescripción de férulas, sino también en el establecimiento de un régimen de uso. Aunque la mayoría de los terapeutas coinciden en su creencia de que las férulas son eficaces, no hay consenso entre ellos sobre cómo y cuándo prescribirlas. Existe confusión entre los terapeutas, especialmente a la hora de establecer el protocolo de entablillado, ya que algunos prefieren el entablillado nocturno, otros el diurno y otros prefieren una combinación de ambos. Tampoco hay consenso en cuanto a la cantidad óptima de tiempo que un cliente debe llevar una férula. Esta falta de consenso también es evidente en la literatura. El régimen de uso en la terapia con férulas podría equipararse en cierto modo a la dosis en la terapia farmacológica. Por lo tanto, es vital establecer regímenes de uso de férulas basados en un rigor científico similar. La falta de literatura científica centrada en este elemento de la rehabilitación con férulas hace que la terapia estructurada con férulas sea una dificultad para los terapeutas. Esto acaba dando lugar a la elaboración de un protocolo individualista basado en la experiencia personal y no en la evidencia, lo que puede resultar bastante perjudicial para la salud y el bienestar de algunos pacientes con ictus si no se trata adecuadamente. Por lo tanto, este estudio identifica una práctica variada de entablillado entre los terapeutas ocupacionales de pacientes hospitalizados en Irlanda, haciendo hincapié en la necesidad de establecer la uniformidad de la atención en la rehabilitación de accidentes cerebrovasculares, lo que también requiere un estudio similar que incluya más participantes en todo el mundo en el futuro.
