La anemia, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una concentración de hemoglobina <13 g/dL para los hombres y <12 g/dL para las mujeres1, es una complicación muy común en el periodo postoperatorio inmediato, estando presente hasta en el 90% de los pacientes tras una cirugía mayor2. La anemia postoperatoria puede tener un origen multifactorial, ya que la anemia preexistente, la pérdida de sangre perioperatoria, la toma frecuente de muestras de sangre y la ingesta nutricional inadecuada después de la cirugía pueden desempeñar un papel3. En los pacientes con cáncer que se someten a la resección quirúrgica de un tumor, la anemia postoperatoria es un hallazgo casi invariable relacionado, además de con las causas mencionadas, con las pérdidas de sangre crónicas, especialmente en pacientes con cáncer colorrectal, y con la quimioterapia y/o la radioterapia previas o concomitantes4. Además, el aumento de los niveles de hepcidina relacionado con la inflamación inhibe la absorción intestinal de hierro y la liberación de hierro de las reservas, agravando así la anemia ferropénica ya presente5. La anemia perioperatoria tiene efectos nocivos para la salud de los pacientes, ya que se asocia a una hospitalización prolongada, a un aumento de la tasa de complicaciones postoperatorias (especialmente infecciones) y, por último, a un empeoramiento de la supervivencia6.
El tratamiento de la anemia perioperatoria es un pilar fundamental de los programas de gestión de la sangre de los pacientes (Patient Blood Management, PBM), que se están aplicando de forma progresiva aunque irregular en todo el mundo. El PBM es una estrategia multidisciplinar y multimodal centrada en el paciente cuyo objetivo es minimizar el uso de productos sanguíneos y mejorar el resultado de los pacientes7-9. Dentro de un programa de PBM, el tratamiento de la anemia debería iniciarse idealmente varias semanas antes de la intervención quirúrgica, pero debería aprovecharse todo el tiempo disponible10. En el entorno postoperatorio, un enfoque de la anemia después de la cirugía basado en el PBM promueve la atención individualizada para alcanzar niveles de hemoglobina que eviten o reduzcan la administración de transfusiones de sangre alogénica. Esto debe ir seguido de la corrección de la anemia postoperatoria en el periodo más breve posible, para facilitar la recuperación funcional de los pacientes y mejorar su calidad de vida. Se han propuesto medidas transfusionales y no transfusionales para el periodo postoperatorio en el marco de un programa de PBM2. Las primeras incluyen medidas transfusionales restrictivas como la reducción de los umbrales de transfusión de glóbulos rojos (por ejemplo, 7-8 g/dL) y una política de transfusión de una sola unidad11-13, las segundas incluyen estrategias no farmacológicas (por ejemplo reducción de la frecuencia y el volumen de las flebotomías diagnósticas, uso de dispositivos de conservación de sangre cerrados en línea, recuperación de células durante los procedimientos quirúrgicos) y agentes farmacológicos para controlar la coagulopatía y estimular la eritropoyesis9.
Como la deficiencia de hierro es una característica casi invariable de la anemia postoperatoria, la suplementación de hierro es el objetivo principal de un enfoque basado en el PBM. El tratamiento de la carencia de hierro con hierro oral en el período postoperatorio inmediato tiene un papel muy limitado debido a la mala absorción, la duración de la acción y los considerables efectos secundarios, y actualmente no se recomienda14. En cambio, la administración postoperatoria de hierro intravenoso, con o sin agentes estimulantes de la eritropoyesis, ha resultado ser una forma segura y eficaz de corregir la anemia después de diversas operaciones importantes15-17. En la actualidad, existen seis formulaciones de hierro intravenoso (gluconato de hierro, sacarosa de hierro, dextrano de hierro de bajo peso molecular, carboximaltosa férrica, isomaltosido de hierro y ferumoxitol) disponibles en Europa y/o EE.UU.: estos productos se han asociado muy raramente a acontecimientos adversos graves18. Tal y como señala un reciente metanálisis de 103 ensayos que incluían a casi 20.000 pacientes, el tratamiento con hierro intravenoso no se asoció a un mayor riesgo de acontecimientos adversos graves (cociente de riesgos 1,04; intervalo de confianza del 95%: 0,93-1,17) o de infecciones (RR 0,96; IC del 95%: 0,63-1,46), en comparación con el hierro oral o intramuscular, la ausencia de hierro o el placebo19. En grandes estudios observacionales, el hierro intravenoso perioperatorio no tuvo un impacto negativo en las tasas de infección o mortalidad a 30 días en pacientes quirúrgicos14.
En un reciente ensayo prospectivo aleatorio, Khalafallah y colegas20 informaron de que una única infusión intravenosa postoperatoria de carboximaltosa férrica (800-1.000 mg) tras una cirugía mayor ortopédica, abdominal o genitourinaria mejoraba significativamente las concentraciones de hemoglobina y ferritina, disminuía el número de transfusiones y acortaba la duración de la estancia hospitalaria en los pacientes tratados en comparación con los controles. Se observaron resultados similares en el estudio retrospectivo monocéntrico realizado por Laso-Morales y colegas en 159 pacientes sometidos a cirugía de cáncer colorrectal y publicado en este número de Blood Transfusion21. En comparación con la atención estándar, la administración intravenosa postoperatoria de hierro sacarosa (200 mg hasta tres veces por semana) a los pacientes anémicos aceleró la recuperación de los niveles de hemoglobina sin efectos adversos. Aunque preliminares, estos resultados son muy importantes y abren el camino a la realización de ensayos controlados aleatorios que evalúen los beneficios y la seguridad del hierro intravenoso para el tratamiento de la anemia postoperatoria en este entorno quirúrgico concreto.
En conclusión, para la mayoría de los pacientes, el uso apropiado de suplementos de hierro es una parte esencial del tratamiento adecuado de la anemia postoperatoria. Se esperan más esfuerzos por parte de las autoridades sanitarias nacionales e internacionales y de las sociedades médicas para sensibilizar a los médicos sobre el hecho de que la mejora de los resultados postoperatorios de sus pacientes depende en parte de la administración oportuna de suplementos de hierro postoperatorios, en la dosis adecuada y con la formulación correcta.
