Discusión
Se dispone de datos limitados sobre el envejecimiento ovárico en la población subfértil y sana y el papel de los biomarcadores ecográficos (AFC, volumen ovárico) de la reserva ovárica. La mayoría de los datos disponibles se basan en estudios fuera del contexto indio. El presente estudio, por lo tanto, evalúa la relación de la AFC con la edad y los parámetros hormonales en los casos subfértiles y con los controles sanos (de fertilidad probada). También se evalúa el papel del volumen ovárico y se compara con otros marcadores de la reserva ovárica.
Nuestra observación indica que el número de folículos antrales es menor en las pacientes subfértiles en comparación con el grupo fértil (en todos los grupos de edad), en vista de la mediana de la AFC significativamente menor en las mujeres del primer grupo (P < 0,001). El rango de la AFC en las mujeres que presentan quejas de infertilidad fue de 5 a 20 (valor mediano de 9), mientras que el de las mujeres sanas (con fertilidad natural demostrada) fue de 5 a 17 (valor mediano de 13). Trabajadores anteriores de todo el mundo han observado tendencias similares, pero su magnitud sigue siendo diferente de la observada en nuestro estudio (los valores medianos de la AFC en los grupos subfértiles y fértiles son 16 y 20, respectivamente, en mujeres del grupo de edad de 25 a 30 años). En otro estudio, el valor mediano de la CCA en las mujeres fértiles del mismo grupo de edad fue de 15; sin embargo, no se realizó ninguna comparación entre los grupos subfértiles y fértiles. Por lo tanto, la reserva ovárica representada por el AFC coincide bien con las tendencias observadas en todo el mundo. No obstante, hay que señalar que el valor de corte en las mujeres indias se establece en una línea de base más baja que la observada en la literatura occidental. Esta variabilidad en el valor del AFC se debe muy probablemente a las diferencias en el entorno racial, socioeconómico y geográfico de las poblaciones indias y occidentales. Aunque en el presente estudio no registramos sistemáticamente las variables mencionadas, los datos de la base de datos internacional apoyan claramente esta noción. Además, la experiencia clínica diaria en nuestro centro, así como en otros centros de gran volumen en la India, debería ser suficiente para potenciar el hecho.
La capacidad reproductiva (fecundidad) de una mujer está directamente relacionada con la reserva restante de folículos primordiales en un momento determinado. Esta reserva se va agotando a medida que avanza la edad y se agota por completo en la menopausia. Por lo tanto, puede ser razonable suponer que el número de folículos antrales refleja la reserva ovárica e indirectamente la edad reproductiva. Nuestros datos muestran que existe una relación inversa entre el AFC y la edad de la mujer (un valor de correlación negativo; r = -0,528 con un valor P de 0,03). Otros autores han observado resultados similares, pero con una correlación menos fuerte (r = -0,298) en comparación con nuestra población de pacientes subfértiles. Esto puede deberse al hecho de que la mediana de edad en el estudio citado anteriormente era más alta (32,5 años), a diferencia de la del presente estudio (26,5 años). Al igual que en el caso de la AFC, la tendencia a la disminución del número de folículos coincide con la mayoría de los estudios anteriores. Asimismo, en el presente estudio se observó una curva de correlación similar entre la edad y la AFC del grupo de control (r = -0,427). Sin embargo, los datos comparables de otro estudio similar muestran una correlación más fuerte (r = -0,68) en las mujeres sanas en comparación con nuestro estudio. Esta diferencia se debe a que dicho estudio contaba con un mayor número de reclutas y una media de edad más elevada (38 años) que la población de nuestro estudio (27 años). Aunque en el presente estudio se han excluido la mayoría de los factores de confusión notificables tanto para los casos como para los controles, cabe señalar que el grupo de control de nuestra población de estudio estaba formado por mujeres remitidas para una USG abdominal por enfermedades no relacionadas. Por lo tanto, un componente de las diferencias señaladas anteriormente entre nuestro estudio y los estudios comparables citados puede deberse a los efectos sistemáticos remotos de diversas patologías «no relacionadas» en el grupo de control. Puede merecer la pena reclutar voluntarios sanos como controles en futuros estudios.
Una evaluación experimental de varios predictores del envejecimiento ovárico (como E2, inhibina B y FSH, y volumen ovárico) detectó la superioridad de la AFC sobre todos ellos juntos. No obstante, se estableció una fuerte correlación entre estos parámetros. El presente estudio también evaluó la interrelación entre la AFC con otros parámetros biofísicos, USG y hormonales, y mostró una fuerte correlación en ambos grupos (para la edad, TOV y FSH de día 3) y en los casos solos (con FSH de día 3). La sensibilidad de la AFC para identificar a las «malas respondedoras» antes de la inducción de la ovulación con gonadotropinas exógenas se ha encontrado en torno al 89% en estudios anteriores. Nosotros, sin embargo, no nos esforzamos en establecer tal correlación en nuestra población, ya que la misma estaba fuera del alcance de este estudio. Sin embargo, afirmamos que la buena correlación mostrada por nuestros datos entre los parámetros mencionados puede ser utilizada en el futuro por otros grupos indios que evalúen las métricas para la selección de pacientes durante la planificación de la inducción de la ovulación. Además, al igual que en algunos estudios recientes, al evaluar los folículos antrales de hasta 10 mm de diámetro, se observó una diferencia significativa en el número (10,1 ± 3,0 en los controles frente a 5,7 ± 1,0 en los casos) en la población de nuestro estudio (9,60 ± 4,0 en los casos frente a 12,53 ± 6,2 en los controles; valor P 0,002). Un valor de corte de 10 folículos (agregado de ambos ovarios) puede tomarse como estándar para un resultado de embarazo exitoso. La comparación intergrupal de los valores medios del VT no mostró diferencias significativas en nuestros grupos de estudio. Sin embargo, este parámetro puede medirse de forma rutinaria sin ningún esfuerzo adicional, junto con la AFC. Aunque nuestros datos reflejan que la VOT no tiene ningún papel como biomarcador de la reserva ovárica, sugerimos un registro rutinario y una evaluación adicional del papel de este parámetro en conjuntos de datos basados en la población.
La principal limitación de nuestro estudio es su naturaleza transversal. Por lo tanto, no pudimos establecer de manera concluyente el hecho de que una AFC más baja realmente provoque infertilidad. Sin embargo, esto, a primera vista, no se ha incluido en el ámbito del estudio. Además, si bien se observan CCA más bajas entre las mujeres subfértiles en el momento de la presentación, a partir de nuestros datos se podría determinar si esto se debe a una reserva inicial de ovocitos más pequeña o a una tasa de pérdida acelerada. Serán necesarios estudios longitudinales de la AFC tanto en mujeres fértiles como subfértiles para determinar el valor predictivo de la AFC para la fertilidad futura. Es posible que se identifiquen los valores umbral que predicen una probabilidad muy baja de concepción espontánea y, por lo tanto, el término inespecífico «reserva ovárica disminuida», que actualmente se utiliza en exceso en la literatura sobre infertilidad, podría adquirir relevancia clínica entre la población general. Se ha demostrado que la AFC ultrasonográfica previa a la técnica de reproducción artificial es un excelente predictor de la reserva ovárica y de la respuesta, con una superioridad significativa en relación con otros marcadores. Los resultados de la literatura parecen converger en el reconocimiento de la importancia de la AFC como predictor de la respuesta ovárica. La AFC puede ser útil para determinar el protocolo de estimulación, ya que es el determinante más fiable de los ovocitos recuperables Los nomogramas de AFC deberían, por tanto, proponerse en función de la edad, la etnia y el estatus socioeconómico, y también para individualizar el protocolo.
