DISCUSIÓN
Examinamos, de forma sistemática, el grado en que los médicos del servicio de urgencias de un centro médico académico de atención terciaria se adhieren a las directrices de la IDSA para el manejo de las ITS. Utilizando 4 criterios importantes, a saber, la decisión de hospitalizar, la selección del antibiótico, el uso de I&D, y el envío de muestras para el estudio bacteriológico, encontramos que el manejo cumplió plenamente con las directrices en sólo el 20,1% de los casos. Estudios anteriores han examinado algunos de estos factores individualmente, y Marwick et al. estudiaron a los pacientes hospitalizados, pero ninguno ha analizado el cumplimiento de las directrices de tratamiento en los pacientes atendidos en un servicio de urgencias por una ITS, como hicimos en este estudio. La falta de concordancia puede indicar una práctica deficiente o una falta de conocimiento de las directrices, pero también puede sugerir que, al menos en algunos aspectos, los médicos competentes del SU no están de acuerdo con las directrices o les resulta difícil seguirlas, una cuestión a la que se ha prestado muy poca atención en la literatura médica.
Las directrices de la IDSA sugieren que los pacientes con infección de gravedad leve, ya sea purulenta o no purulenta, sean tratados de forma ambulatoria y que aquellos con infección grave sean hospitalizados. Entre los pacientes con celulitis, se hospitalizó el mismo número de pacientes con infección leve, moderada y grave. El ingreso hospitalario de los pacientes con infección purulenta se correlacionó más con la gravedad de la infección. No obstante, en general, en 38 de 221 (18,0%) casos, la decisión de hospitalizar o dar el alta desde el servicio de urgencias no se ajustó a las directrices.
Estudios anteriores han sugerido criterios específicos que predicen la necesidad de hospitalización para el manejo de la ITS. En un estudio prospectivo, Talan et al. descubrieron que la necesidad percibida de antibióticos intravenosos era el principal motivo de hospitalización de los pacientes con celulitis. El cumplimiento de las directrices podría haber evitado los antibióticos parenterales, permitiendo así la atención ambulatoria en una proporción sustancial de nuestros pacientes. En otros, sin embargo, el ingreso por una enfermedad leve puede haber reflejado la preocupación por el entorno social o el cumplimiento de los pacientes, o la preocupación por las afecciones comórbidas, factores que son difíciles de evaluar en una revisión retrospectiva.
La falta de concordancia entre las directrices y el manejo fue más prominente en el caso de la selección de antibióticos que en la decisión de hospitalización. Para la celulitis o la erisipela, que se consideran estreptocócicas, las directrices recomiendan el tratamiento dirigido a los estreptococos (recomendación fuerte) y añaden que podría considerarse el tratamiento para el S. aureus (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Aunque la recomendación de tratar la infección estreptocócica parece estar bien respaldada, cabe señalar que muchos de los antibióticos recomendados también son activos contra el MSSA. El amplio uso de TMP/SMX en nuestro estudio probablemente refleja la preocupación por el SARM. En estudios comparativos de clindamicina frente a TMP/SMX en infecciones cutáneas no complicadas, Hyman et al. no encontraron diferencias en los resultados, aunque Miller et al. informaron de tendencias hacia una mejor respuesta de la celulitis a la clindamicina y de los abscesos a TMP/SMX.
Para las infecciones purulentas, las directrices de la SSTI recomiendan que el tratamiento se dirija contra S. aureus. Las directrices de la IDSA que abordan específicamente el tratamiento de las infecciones por SARM recomiendan TMP/SMX como apropiado para las infecciones purulentas . A casi tres cuartas partes de los pacientes con infecciones purulentas los médicos de urgencias les recetaron antibióticos no recomendados. Esta tendencia fue más prominente para los pacientes que fueron hospitalizados que para los que fueron dados de alta a casa, lo que sugiere que, para los pacientes con enfermedad lo suficientemente grave como para ser hospitalizados, los médicos de urgencias trataron de «cubrir» ampliamente los organismos gram-positivos y gram-negativos en lugar de la terapia directa contra los patógenos más probables. Este enfoque podría tener cabida en el tratamiento de pacientes con sepsis grave, pero no en aquellos con una infección menos grave, y sólo habría sido apropiado para un puñado de pacientes en esta serie. Este uso de antibióticos de amplio espectro es una preocupación particularmente relevante con el énfasis actual en la administración de antibióticos y la rápida evolución de los patrones de resistencia a los antibióticos.
De acuerdo con las directrices, los abscesos de gravedad leve deben ser tratados por I&D sin un antibiótico. La mayoría de los pacientes de esta categoría se sometieron a I&D, pero casi todos recibieron también un antibiótico, generalmente TMP/SMX, una práctica descrita previamente por Pallin et al. . Aunque va en contra de las directrices, recientemente se ha demostrado que este tratamiento mejora las tasas de curación, lo que apoya esta elección por parte de los médicos de urgencias. Tradicionalmente, la I&D se ha considerado necesaria para tratar los abscesos. Sin embargo, cada vez está más claro que los abscesos pequeños, por ejemplo, en la cavidad peritoneal y el cerebro, pueden curarse sólo con terapia antibiótica. Los abscesos más graves se trataban con I&D. El tratamiento antibiótico solía incluir vancomicina para el SARM (recomendado por las guías); sin embargo, a menudo se añadía piperacilina/tazobactam u otro fármaco eficaz contra los bacilos gramnegativos sin una indicación aparente.
La proporción de pacientes que recibieron el tratamiento recomendado en las 4 categorías que estudiamos -hospitalización o alta domiciliaria, selección de antibióticos, I&D si estaba indicado, y uso adecuado de la microbiología- fue sólo del 20,1%, una cifra muy baja, pero similar a la encontrada por Marwick et al. . Con esta baja tasa de cumplimiento, una conclusión podría ser que el estándar de atención es muy pobre. Sin embargo, las conclusiones alternativas son que las directrices son difíciles de interpretar, no se ajustan a las circunstancias individuales o no incluyen otros enfoques basados en la evidencia o en el buen juicio clínico. Por ejemplo, las directrices de la IDSA incluyen los abscesos y las infecciones de las heridas bajo el único epígrafe de infecciones purulentas. La FDA hizo que estas recomendaciones fueran más fácilmente interpretables al separar las infecciones purulentas en infecciones de heridas y abscesos, y esta modificación se ha seguido en estudios posteriores, incluido uno reciente de Talan et al. . Además, los factores sociales o la preocupación del médico de urgencias de que un paciente no cumpla con los antibióticos orales pueden llevar a la hospitalización cuando no hay una indicación médica específica. Por último, un antibiótico como el TMP/SMX que no se recomienda puede seguir siendo considerado como un tratamiento adecuado sobre la base de los informes publicados en la literatura médica.
Los puntos fuertes del presente estudio incluyen la exhaustividad de los registros médicos electrónicos, en particular con respecto a las condiciones de comorbilidad, y los datos de seguimiento, ya que nuestros pacientes reciben casi toda su atención dentro del sistema médico de la VA. La disponibilidad de los registros médicos también permite una determinación más precisa del diagnóstico que la revisión de los códigos CIE. Nuestro estudio se centró en la concordancia con las directrices en el servicio de urgencias, no en los resultados. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado en pacientes hospitalizados que la aplicación sistemática de una vía de atención basada en la evidencia reduce el uso de antibióticos, los costes y la duración de la estancia hospitalaria, y que el tratamiento de las ITS en el entorno hospitalario ofrece importantes oportunidades para la administración de antibióticos . Las directrices de la IDSA sugieren que estos mismos principios deberían aplicarse también a la práctica en el servicio de urgencias. Una vez que los médicos del servicio de urgencias empezaron a tratar a los pacientes con un antibiótico, parecía haber una clara reticencia a estrechar ese tratamiento durante el curso hospitalario, al menos en las primeras 48-72 horas.
También son evidentes varias limitaciones. Nuestro estudio fue relativamente pequeño y se basó en pacientes predominantemente masculinos atendidos en una única institución en un período de un año. Sin embargo, nuestro servicio de urgencias no tiene un protocolo de ITS, y los médicos del servicio de urgencias de nuestro centro médico se han formado en programas geográficamente variados; por lo tanto, nuestros resultados pueden reflejar un comportamiento general, más que específico de la institución. Por último, aunque todas las historias clínicas estaban disponibles, el razonamiento que se utilizó para tomar ciertas decisiones, especialmente la de hospitalizar, a menudo no se indicaba en la historia clínica del paciente. El médico del servicio de urgencias puede tener en cuenta la falta de fiabilidad del paciente y otros factores sociales; al no tratarse de un estudio prospectivo, no disponemos de más información en muchos casos.
En conclusión, los resultados del presente estudio muestran una sorprendente falta de adherencia a las directrices publicadas. Los pacientes con celulitis de gravedad leve fueron a menudo hospitalizados, y algunos con enfermedad grave fueron enviados a casa con terapia antibiótica. La elección de los antibióticos a menudo no se ajustaba a las directrices, sobre todo por el uso de TMP/SMX, aunque algunas publicaciones recientes apoyan esta práctica. A menudo no se drenaban los abscesos, pero los de gravedad leve respondían a la terapia antibiótica. Se prescribieron regularmente antibióticos tras la I&D de los abscesos de gravedad leve, lo que va en contra de las recomendaciones. La estratificación de los casos en infecciones purulentas y no purulentas puede haber creado confusión. Estos resultados sugieren que un enfoque matizado hacia la revisión y actualización de las directrices, que incluya definiciones de la gravedad de la infección, puede salvar la desconexión entre las directrices y la práctica clínica.
