DISCUSIÓN
Hay tres hallazgos importantes en este estudio. En primer lugar, uno de los principales síntomas de los MTrP en el músculo infraespinoso es el dolor escapular. En segundo lugar, los MTrP activos eran casi siempre múltiples y no únicos en el músculo infraespinoso del lado doloroso. En tercer lugar, la inactivación de los MTrP activos en el músculo infraespinoso disminuyó significativamente la intensidad del dolor.
El principal síntoma de los MTrP en el músculo infraespinoso fue el dolor profundo en la parte delantera del hombro, incluida la zona del deltoides anterior, en estudios anteriores . Aunque el dolor de los MTrP era frecuente en la profundidad de la parte delantera del hombro, el dolor en la zona escapular era más común en este estudio. Estos hallazgos pueden depender de las diferencias en la definición de los PGM, la población de pacientes y la exactitud de las preguntas realizadas a los pacientes durante el examen médico.
En primer lugar, los PGM pueden existir dentro del tejido muscular esquelético, la aponeurosis (fascia) del músculo o el tendón, pero este estudio se limitó a los PGM dentro del tejido muscular del infraespinoso y/o la fascia del músculo, que es el tipo más común de PGM . En segundo lugar, no excluimos a los pacientes que tenían antecedentes de enfermedad de la columna cervical o de lesión del hombro si los pacientes cumplían los criterios de los PGM en el músculo infraespinoso. En tercer lugar, dado que los pacientes pueden no ser capaces de distinguir el dolor escapular del dolor de hombro, el fisiatra hizo preguntas para averiguar si el dolor se presentaba exactamente alrededor de la zona escapular durante el examen médico. Si el fisiatra no preguntaba específicamente por el dolor escapular, el paciente podría haber pensado que la pregunta se refería al dolor de hombro.
El dolor referido es un dolor que se siente en un lugar distinto al de su verdadero origen . En este estudio, las localizaciones del dolor referido de los PGM en el músculo infraespinoso fueron, por orden de frecuencia, la cara anterolateral del brazo (por encima del codo), el antebrazo lateral, la parte superior posterior del cuello y la cara radial de la mano (incluido un dedo). Nuestros resultados fueron similares a los de un estudio de 193 pacientes, en el que la cara anterolateral del brazo (46%) fue el lugar más frecuente del dolor referido, seguido del antebrazo lateral (21%), el cuello posterior (14%) y la cara radial de la mano (13%). Cuando el dolor referido se encuentra en la cara radial de la mano, era especialmente importante diferenciarlo de la radiculopatía cervical, principalmente a nivel de C5 o C6 . El alcance y la localización del dolor referido pueden depender de la ubicación y la intensidad de los PGM en el músculo infraespinoso, y es necesario realizar más estudios. Los PGM de los músculos infraespinoso y menor suelen aparecer juntos y a menudo se evalúan incorrectamente como lesiones del manguito de los rotadores o dolor discogénico cervical. Además, los PGM en el músculo infraespinoso suelen evaluarse incorrectamente como artrosis de la articulación del hombro, atrapamiento del nervio supraescapular o tendinitis bicipital. Además, los PGM en el músculo infraespinoso deben diferenciarse de los de los músculos teres mayor, supraespinoso, deltoides anterior, subescapular y pectoral mayor.
Una de las principales aportaciones de nuestro estudio es el hallazgo de que había múltiples, y no sólo uno, PGM activos en el músculo infraespinoso en el lado doloroso. Además, hay muchos RLT por músculo infraespinoso, y se observaron con frecuencia casos de más de 10 RLT (45,8%). Si se provocan LTRs durante la inyección, especialmente si se utiliza la técnica de entrada y salida rápida, se podría conseguir un alivio inmediato del dolor con mayor frecuencia. Los pacientes pueden no experimentar un alivio inmediato y completo del dolor si no se provocan las LTR durante la inyección en el punto gatillo. Después de la inyección en un punto de respuesta, se pueden provocar otros puntos de activación del dolor. Estos procedimientos deben repetirse hasta que se inyecten todos los puntos sensibles (o tantos como sea posible). Hasta donde sabemos, el número de LTRs no ha sido reportado previamente. Por lo tanto, estos resultados destacan la importancia de buscar múltiples regiones de MTrPs activos y LTRs dentro de un músculo en pacientes con síndrome de dolor miofascial en el músculo infraespinoso. Múltiples MTrP en el mismo músculo pueden contribuir cada uno de ellos al patrón de dolor referido general.
La inyección de puntos gatillo en el músculo infraespinoso dio lugar a resultados excelentes, y las puntuaciones de la EVA disminuyeron después del tratamiento. Sugerimos que, en un paciente con PGM en el músculo infraespinoso, la inyección de puntos gatillo en el infraespinoso es eficaz tanto para el diagnóstico como para el tratamiento cuando se sospecha que el dolor escapular se origina en el músculo infraespinoso.
Los PGM en el infraespinoso suelen activarse por una tensión aguda o por múltiples tensiones de sobrecarga. Estos PGM pueden activarse e inducir dolor bajo la influencia de ciertos factores de perpetuación, como las actividades repetitivas y sostenidas del hombro . Esta podría ser la explicación de los 17 pacientes sin lesión de hombro que se ocuparon de los niños. Cuando el hombro está abducido y flexionado, el músculo infraespinoso muestra menos actividad que el músculo supraespinoso . Sin embargo, hay un marcado aumento de la actividad del infraespinoso a más de 140° de abducción. Por lo tanto, cuando el paciente lleva cargas pesadas durante mucho tiempo con el hombro en abducción por encima del nivel del acromion, el músculo infraespinoso podría resultar dañado. Estos mecanismos podrían explicar los casos de MPS en mujeres sin enfermedad subyacente que participaban activamente en el cuidado de los niños. Dado que el músculo infraespinoso, a diferencia del músculo supraespinoso, es probable que se active fuertemente en movimientos que son inusuales y transitorios, la sobrecarga aguda podría ser mucho más propensa a desarrollar los MTrP que las tareas que imponen una sobrecarga sostenida.
El desequilibrio muscular también podría mantener los MTrP activos e inducir dolor recurrente. Dado que los MTrP pueden inducir cambios en los patrones normales de activación muscular y la subsiguiente disfunción motora, la identificación e inactivación de los MTrP debería mejorar la función motora, liberar la rigidez muscular y restaurar la biomecánica normal del hombro.
Es importante conocer los lugares comunes de los MTrP en el músculo infraespinoso para proporcionar orientación sobre la identificación clínica de los MTrP en este músculo. La palpación cuidadosa suele revelar múltiples puntos sensibles en el músculo infraespinoso, como indican las múltiples lesiones. En estudios anteriores, la región de los MTrP más común era la caudal a la unión de la cuarta parte más medial y adyacente de la longitud de la espina escapular (lesión medial superior) . La siguiente región más común de los PGM fue la caudal al punto medio de la espina escapular (lesión lateral superior) . En este estudio, la región común de los MTrP era similar a la encontrada por Travell, pero tenía una posición más amplia, y se observaba con más frecuencia el ángulo inferior de la escápula. Dado que el músculo infraespinoso es bastante amplio y la palpación de todo él durante la exploración física podría llevar mucho tiempo, este estudio podría proporcionar una pauta útil para identificar los PGM en el músculo infraespinoso.
La inyección guiada por EE.UU. es útil para detectar los PGM en los músculos profundamente localizados y para controlar la profundidad durante la inyección incluso en los músculos menos accesibles. El guiado por EE.UU. también puede reducir las lesiones inadvertidas que podrían ser causadas por la colocación incorrecta de la aguja. Podría parecer innecesario utilizar la inyección guiada por EE.UU., ya que el músculo infraespinoso está situado superficialmente y es menos probable que la aguja lesione inadvertidamente los tejidos circundantes, como el pulmón. Sin embargo, al utilizar la inyección guiada por EE.UU., podríamos observar más LTR para mejorar los efectos de la inyección, diferenciar los músculos vecinos teres mayor, deltoides y trapecio para diagnosticar con mayor precisión, y proporcionar información para el tratamiento mediante la grabación con vídeo incorporado. Estos puntos fuertes podrían ser dignos de atención.
Hay algunas limitaciones a tener en cuenta en nuestro estudio. En primer lugar, dado que el estudio fue retrospectivo, podríamos haber omitido información necesaria para un análisis preciso.
En segundo lugar, concluimos los efectos terapéuticos de las inyecciones de puntos gatillo sin comparación con un grupo de control. Sin embargo, no pudimos ignorar la disminución significativa en la escala VAS (más de 3 puntos) de las inyecciones durante el tratamiento a corto plazo.
Tercero, investigamos sólo un patrón de dolor referido por caso. Si existen múltiples puntos sensibles, podría haber muchos patrones de dolor referido diferentes dependiendo de la ubicación, el número y la gravedad del dolor de los puntos sensibles. Esta es también una limitación de un estudio retrospectivo, que podría complementarse con otros estudios prospectivos.
En cuarto lugar, el período de seguimiento del efecto terapéutico de las inyecciones de puntos gatillo fue relativamente corto. Aunque no hubo un seguimiento a largo plazo, los efectos a largo plazo de las inyecciones de puntos gatillo para el MPS en el músculo infraespinoso no diferirían de los de otros músculos. Si no se puede eliminar la lesión etiológica subyacente, el efecto de una inyección de puntos gatillo suele durar unas dos semanas. Sin embargo, la inactivación de los PGM activos es necesaria en algunas situaciones, como la presencia de un dolor intenso e intolerable, un dolor o una molestia que interfiere con las actividades funcionales y un dolor y una tensión persistentes. El mismo principio puede aplicarse al músculo infraespinoso.
En quinto lugar, el grupo de pacientes seleccionado no era homogéneo. En particular, se incluyeron en este estudio algunos pacientes con lesiones del hombro o de la columna cervical. Los PGM podrían ser secundarios a condiciones patológicas como la tensión muscular menor repetitiva crónica, la mala postura, las enfermedades sistémicas y las lesiones musculoesqueléticas (como la distensión, el esguince, la entesopatía, la bursitis, la artritis y la lesión del disco vertebral) . Pero en el caso de los pacientes con antecedentes de lesiones en el hombro o en la columna cervical de nuestro estudio, sus lesiones no eran el principal motivo de consulta. Además, sus síntomas cumplían los criterios de los PGM e, irónicamente, sus PGM eran menos frecuentes que los de los pacientes sin antecedentes de lesión en el hombro o la columna cervical.
En conclusión, nuestros hallazgos de los PGM en el músculo infraespinoso y el efecto terapéutico de las inyecciones de puntos gatillo en ese músculo pueden proporcionar a los clínicos información útil para el diagnóstico y el tratamiento del síndrome de dolor miofascial del músculo infraespinoso.
