Potencial de OT – Recursos de Terapia Ocupacional

Los profesionales de OT dedican mucho tiempo a la documentación.

Nuestras notas nos ayudan a hacer un seguimiento del progreso de los pacientes, a comunicarnos con otros proveedores de atención sanitaria y a defender nuestros fundamentos para nuestras elecciones de tratamiento. La documentación es un factor clave para el bienestar de nuestros pacientes durante su atención continua.

Pero, como todos sabemos, la elaboración de gráficos puede llevarnos una eternidad y es posible que no tengamos el tiempo que necesitamos para hacer justicia.

Estamos constantemente luchando entre querer escribir la nota OT perfecta -una que diga sucintamente lo que hicimos y por qué lo hicimos- y terminar lo más rápido posible.

Mi visión (y admito que es grandiosa) es ayudarle a crear el tipo de notas que comunican claramente sus evaluaciones y planes, sin hacerle perder la cabeza en el proceso.

Empezaremos con algunas cosas básicas que se deben y no se deben hacer para una documentación eficaz. Luego, al final del artículo, encontrará un ejemplo de evaluación OT y algunos recursos más para ayudarle a mejorar su juego de escritura de notas.

Un rápido saludo: Gracias a The Note Ninjas, Brittany Ferri (un revisor clínico OT), y Hoangyen Tran (un CHT) por ayudarme a crear este recurso!

Lo que hay que hacer y lo que no hay que hacer para escribir la documentación de terapia ocupacional: (Tomaremos una sección de la nota SOAP a la vez)

Utilice la parte subjetiva de la nota para abrir su historia

Cada nota debe contar una historia sobre su paciente, y su parte subjetiva debe establecer el escenario.

Intente abrir su nota con la retroalimentación del paciente sobre lo que está y no está funcionando sobre sus sesiones de terapia y el programa de ejercicios en casa. Por ejemplo, puede decir cualquiera de las siguientes cosas para empezar su nota:

• «La paciente afirma que estaba entusiasmada con ____.»

• «La paciente informa de que está frustrada porque todavía no puede hacer ____.»

• «La paciente tuvo un contratiempo este pasado fin de semana porque ____.»

¡En la primera frase ya has empezado a justificar por qué estás ahí!

No te pases con los detalles innecesarios

Admitámoslo: somos narradores y nos gusta añadir detalles. Pero debemos admitir que todos hemos visto notas con demasiada información innecesaria. Aquí hay algunas cosas que generalmente puedes dejar fuera de tus notas:

• «El paciente estaba sentado en una silla a su llegada.»

• «El paciente me dejó entrar en su casa.»

• «El paciente pidió que enfermería limpiara su habitación.»

Los detalles están muy bien, porque ayudan a preservar la humanidad de nuestros pacientes, pero realmente no es necesario perder tu precioso tiempo escribiendo detalles como estos.

Ten en cuenta que la excepción a la regla anterior es que si un paciente desconfía de ti de alguna manera, ¡añadir detalles clave sobre que te han dejado entrar en su casa podría ser muy relevante!

Canaliza a tu estudiante de inglés interior. Si un detalle no contribuye a la historia que está contando -o, en términos de terapia ocupacional, contribuye a mejorar la función de un paciente- probablemente no necesita incluirlo 🙂

Objetivo (O)

Detalla sus observaciones e intervenciones

La sección objetiva de su evaluación y/o nota SOAP es a menudo la más larga. Esto es casi seguro en una evaluación.

Esta sección debe contener mediciones objetivas, observaciones y resultados de pruebas. He aquí algunos ejemplos de lo que debe incluir:

• Pruebas musculares manuales (MMTs)

• Medidas de rango de movimiento (AAROM, AROM, PROM, etc.)

• Nivel de independencia (CGA, MIN A, etc.)

• Medidas de informe funcional (pantalla DASH, etc.)

• Detalles de la curación de las heridas (para pacientes postoperados)

• Medidas objetivas de las evaluaciones relacionadas con el diagnóstico

Para obtener una lista completa de las medidas objetivas que puede incluir en esta sección, consulte nuestra entrada del blog sobre evaluaciones de OT. Hemos recopilado más de 100 evaluaciones entre las que puedes elegir para reunir los datos más útiles posibles.

Evaluación (A)

Muestra el razonamiento clínico y la experiencia

La sección de evaluación de su nota de OT es lo que justifica su participación en el cuidado de este paciente.

Lo que está haciendo en esta sección es sintetizar cómo la historia que el paciente cuenta se combina con las mediciones objetivas que tomó (y las observaciones generales que hizo) durante la sesión de tratamiento de hoy.

La evaluación responde a las preguntas:

• ¿Cómo encaja toda esta información?

• ¿Dónde encaja la terapia ocupacional en el plan del paciente?

No escatime en la sección de evaluación

¡La sección de evaluación es su lugar para brillar! Toda su formación y experiencia debería realmente impulsar este único párrafo.

Y sin embargo…

Tendemos a escribir simplemente: «El paciente toleró bien la terapia». O copiamos y pegamos una frase genérica como ésta: «El paciente sigue requiriendo indicaciones verbales y se beneficiará de la terapia continuada».

Aparte de la falta de brillo, eso no es suficiente para representar toda esa educación que tienes, ni todo ese pensamiento de alto nivel que haces durante tus tratamientos.

Considera algo como:

«Las mejoras reportadas por el paciente en la tolerancia a las actividades de aseo demuestran la efectividad de las técnicas de conservación de energía que ha aprendido durante las sesiones de terapia ocupacional. La mejora de la amplitud de movimiento y la estabilidad de su brazo derecho confirma que el uso de su plan de ejercicios para el hombro en casa está mejorando su capacidad de utilizar su extremidad superior derecha para ganar independencia con el autocuidado.»

Plan (P)

NO te pongas perezoso

Una vez fui a un curso CEU sobre la escritura de notas, y el curso estaba dirigido a los PTs.

Me pareció que la mayor parte de la hora se dedicó a hablar de lo importante que es hacer que los objetivos sean funcionales. Pero los OTs ya sabemos esto; la función es nuestro pan de cada día.

Entonces, ¿por qué muchos OTs insisten en escribir cosas como: «

No sólo los revisores de utilización odian ese tipo de lenguaje genérico, sino que nos roba la capacidad de demostrar nuestro razonamiento clínico y la justificación del tratamiento.

Demuestre una planificación estratégica adecuada del cuidado de los pacientes

Esta sección no es ciencia espacial. No tienes que escribir una novela. Pero sí tiene que demostrar que está pensando en el futuro y considerando cómo cambiarán los planes de cuidado de sus pacientes a medida que progresen en el tratamiento.

Considere algo como esto:

«Continúe trabajando con el paciente en el aseo, mientras disminuye gradualmente las indicaciones verbales y táctiles, lo que permitirá al paciente tener más confianza e independencia. Añadir ejercicios de estabilidad al programa de ejercicios en casa para estabilizar la extremidad superior derecha del paciente en el nuevo rango. Disminuir la frecuencia de la terapia ocupacional de 3 veces a la semana a 2 veces a la semana, según se tolere.»

Corto, dulce y significativo.

Lo que hay que hacer y lo que no hay que hacer en general para la documentación

Su paciente es el héroe y usted es el guía. En toda buena historia, hay un héroe y un guía. El paciente es Luke Skywalker y tú eres Yoda.

Creo que como terapeutas, tendemos a documentar sólo una parte de la historia.

Por ejemplo, nos centramos en el papel del héroe: «El paciente hizo tal y tal cosa»: «El terapeuta bajó el nivel, corrigió, proporcionó señales verbales».

Pero, una nota realmente buena -me atrevería a decir, una nota perfecta- muestra cómo interactúan los dos.

Si su paciente le dice en la sección subjetiva que no está progresando tan rápido como le gustaría, ¿qué hizo usted, como terapeuta, para mejorar su intervención? Sus notas deben hacer evidente que están trabajando juntos como un equipo.

Veamos algunos ejemplos:

• «El paciente informó de una enfermedad durante el fin de semana; por lo tanto, las actividades y los ejercicios se redujeron hoy. Planea aumentar la intensidad cuando el paciente se sienta completamente recuperado».

• «El paciente ha estado haciendo buenos progresos hacia los objetivos, y está ansioso por hacer más ejercicios en casa. Planea añadir trabajo de estabilidad adicional en la próxima visita.»

Tenga mucho cuidado con las abreviaturas

Mientras creaba esta entrada del blog, leí todos los consejos que pude encontrar sobre la documentación-y tuve que reírme porque simplemente no había consenso sobre las abreviaturas.

Las abreviaturas son obviamente geniales porque ahorran tiempo, pero pueden hacer que nuestras notas sean crípticas (inútiles) para los demás.

En el mundo ideal, escribimos la abreviatura y nuestro ordenador inteligente rellena la palabra o frase completa por nosotros. Y, para los que usamos un EMR en Google Chrome, esto es exactamente lo que puede ocurrir. También sé que WebPT permite esta integración.

Si aún no utiliza atajos de teclado, póngase en contacto con su departamento de TI y ver si hay alguna opción dentro de su EMR. Si no hay formas de implementar estos atajos, te recomiendo que los solicites.

Tengo un artículo sobre hacks de documentación de OT que profundiza en los temas de expansores de texto y abreviaturas.

Después de todo esto, apuesto a que estás listo para ver una evaluación de OT en acción. Estás de suerte porque tengo un ejemplo para ti a continuación!

Ejemplo de Evaluación de Terapia Ocupacional Ambulatoria

Nombre: Phillip Peppercorn

MRN: 555556

DOB: 05/07/1976

Fecha de evaluación: 12/10/18

Diagnósticos: G56.01, M19.041

Diagnósticos de tratamiento: M62.81, R27, M79.641

Médico de referencia: Dr. Balsamic

Pagador: Anthem

Visitas utilizadas este año: 0

Frecuencia: 1 vez/semana

Subjetivo

El paciente es un hombre diestro, ingeniero de software, que afirma haber tenido un aumento severo del dolor y el hormigueo en la mano derecha, lo que llevó a la cirugía de liberación del túnel carpiano derecho el 30/11/18. Se presenta a OT con quejas de dolor y rigidez residual al realizar movimientos de mecanografía, afirmando que «se supone que vuelvo a trabajar en tres semanas, y no sé cómo podré funcionar con este dolor».

Después de la cirugía, el paciente se queja de un dolor de 2/10 en reposo y un dolor punzante de 7/10 en la región palmar que se extiende a los segundos y terceros dígitos de la mano derecha cuando trabaja en su ordenador durante períodos prolongados, así como al realizar tareas domésticas básicas que implican llevar objetos pesados, como la ropa y las compras. El entumecimiento y el hormigueo que sentía antes de la intervención quirúrgica se han resuelto drásticamente.

Antecedentes médicos/quirúrgicos: anemia, diabetes, cirugía de liberación del túnel carpiano abierto derecho el 30/11/18

Dominancia de la mano: dominante derecha

Ayudas a la vida diaria (AVD): independiente, informa de dificultad para escribir en el teléfono y el ordenador portátil, y con la apertura y el cierre de su ordenador portátil desde la cirugía

Ayudas a la vida diaria (AVD): apertura de cajones en el trabajo, apertura de picaportes en el edificio de oficinas

Entorno de vida: vive solo en un apartamento de un solo nivel

Nivel de funcionamiento anterior: independiente en las tareas laborales, actividades de la vida diaria y actividades instrumentales de la vida diaria.

Función ocupacional: trabaja en un empleo como ingeniero de software; comienza a realizar trabajos ligeros sin teclear el 20/12, MD autorizado para 4 semanas iniciales

Objetivo

Rango de movimiento y fuerza:

Extremidad superior izquierda: Amplitud de movimiento dentro de los límites funcionales en todas las articulaciones y en todos los planos.

Extremidad superior derecha: Hombro derecho, codo, antebrazo, amplitud de movimiento de los dedos dentro de los límites normales en todos los planos.

Muñeca derecha:

Flexión/extensión-Fuerza: 4/5, AROM: 50/50, PROM: 60/60

Desviación radial/cubital-Fuerza: 4/5, AROM: WNL, PROM: NT

Evaluaciones estandarizadas:

Dinamómetro

Mano izquierda: 65/60/70

Mano derecha: 45/40/40

Cuestionario de resultados del túnel carpiano de Boston (BCTOQ)

Puntuación de los síntomas = 2.7

Puntuación funcional = 2,4

Se retiraron las suturas y la herida está cicatrizando bien con algo de edema, pegamento quirúrgico y costras restantes.

Se proporcionó al paciente educación sobre la configuración ergonómica en el trabajo y en casa, junto con un programa de ejercicios en casa, que incluía deslizamiento activo del tendón flexor digital, rango de movimiento activo de flexión y extensión de la muñeca, oposición activa del pulgar, deslizamiento activo aislado del flexor pollicis longus, y extensión pasiva de la muñeca para completar 4-6x/día cada día a 5-10 repeticiones.

Fue capaz de repetir verbalmente el programa de ejercicios en casa y hacer una demostración para el terapeuta, y se le entregó un folleto.

El paciente recibió instrucciones verbales y escritas sobre las técnicas de gestión de cicatrices y el masaje de movilización de cicatrices (3x/día durante 3-5 minutos). También se le entregó una almohadilla para la cicatriz que debía llevar durante la noche, junto con una manga de compresión tubular.

Evaluación

El Sr. Peppercorn es un varón de 46 años, que presenta una disminución de la fuerza de agarre y de la amplitud de movimiento en el lado derecho, así como un dolor persistente, tras una cirugía de liberación del túnel carpiano. Estos déficits repercuten negativamente en su capacidad para escribir, teclear y abrir su ordenador portátil y las manillas de las puertas. Anticipa que el paciente puede progresar más lentamente debido a la diabetes en las semanas iniciales, pero el BCTOQ refleja que el paciente no está progresando tan rápidamente como es normal, y está en riesgo de caer en el 10-30% proyectado de pacientes que no tienen resultados positivos después de la liberación del túnel carpiano. El paciente se beneficiará de una terapia ocupacional especializada para abordar estos déficits, cumplir el protocolo de tratamiento postoperatorio y volver a trabajar con tareas ligeras durante las cuatro semanas iniciales.

Plan de cuidados

Recomendar servicios de terapia ocupacional especializada 1 vez a la semana que consistan en ejercicios terapéuticos, actividades terapéuticas, ultrasonidos, fonoforesis, e-stim, terapia de frío/calor y técnicas manuales. Los servicios abordarán los déficits en las áreas de fuerza de agarre y rango de movimiento, así como el dolor de la mano derecha. El plan de cuidados abordará la dificultad del paciente para escribir, teclear y abrir y cerrar su ordenador portátil y las manillas de las puertas.

Objetivos a corto plazo (2 semanas)

• El paciente aumentará la puntuación del dinamómetro en las manos bilaterales a 75 libras para poder lavar la ropa.

• El paciente aumentará la fuerza de los dedos de la mano derecha a 3+/5 para poder abrir los pomos de las puertas sin usar la mano izquierda como apoyo.

Metas a largo plazo (6 semanas)

• El paciente aumentará la fuerza de la muñeca derecha a 5/5 para llevar la compra a su apartamento.

• El paciente aumentará la amplitud de movimiento activo en la muñeca hasta estar dentro de los límites normales para poder abrir y cerrar su ordenador portátil y utilizar los tiradores de las puertas sin aumentar el dolor.

• El paciente aumentará la puntuación del dinamómetro en las manos bilaterales hasta 90 lb para poder volver a las actividades recreativas.

• La puntuación del Cuestionario de Resultados del Túnel Carpiano de Boston del paciente disminuirá a menos de 1,7 en los síntomas y la función para volver a las actividades laborales y sociales sin restricciones.

Firmado,

O. Terapeuta, OTR/L

97165 – evaluación de terapia ocupacional – 1 unidad

97530 – actividades terapéuticas – 1 unidad (15 min)

97110 – ejercicios terapéuticos – 2 unidad (30 min)

¡Bien! Esto fue ciertamente involucrado, pero los expertos me dicen que la evaluación anterior representa lo que necesita ser documentado para satisfacer las compañías de seguros. He explicado muchas áreas en las que normalmente se utilizan abreviaturas, pero quería que otros profesionales médicos y pacientes tuvieran una comprensión clara de cuáles son nuestros tratamientos y por qué los utilizamos.

Tenga en cuenta que realmente no existe una nota de OT «perfecta», a pesar de lo que estoy diciendo en este artículo. Cada presentación del paciente justificará su propio enfoque de tratamiento, y lo mejor que podemos hacer es documentar nuestro razonamiento clínico para apoyar nuestras intervenciones.

Más recursos para mejorar su documentación

Reconozco que la documentación defendible es un arte y una ciencia en constante evolución, y he encontrado muchos recursos útiles que le ayudarán a mantener sus notas completas, pero concisas. Recomiendo encarecidamente lo siguiente:

• The Seniors Flourish Podcast: Simplifique su documentación (serie de cinco partes)

• WebPT: Defensible Documentation Toolkit (descarga obligatoria)

• The Note Ninjas: Ver su página web

• A Witty PT: Medical Necessity in Rehab

En el OT Potential Club, que es nuestro club de práctica basada en la evidencia de OT, también puedes acceder a nuestra biblioteca de ejemplos de documentación (añadimos uno cada mes). Están pensados para iniciar un debate que nos ayude a mejorar nuestras habilidades de documentación.

Estos son los ejemplos que tenemos hasta ahora:

• Nota de Tx de OT (diagnóstico: post-stroke, autode autogestión)

• OT Eval. de psiquiatría para pacientes internos (adolescente con ideación suicida)

• Nota de tratamiento en silla de ruedas

• OT Notas de tratamiento de psiquiatría para pacientes internos (adolescente con ideación suicida)

• Nota de tratamiento de psiquiatría para pacientes internos.

• Evaluación de telesalud pediátrica-pago privado

• Evaluación de desarrollo de IE en telesalud

• Evaluación de silla de ruedas eléctrica

• Nota de tratamiento de telesalud pediátrica-pago privado

• Informe de evaluación deInforme de evaluación de OT basado en la escuela: (diagnóstico: autismo)

• Evaluación de OT en la escuela (diagnóstico: síndrome de Down)

• Nota de Tx pediátrico agudo (diagnóstico: leucemia mieloide aguda)

• Evaluación de OT en la escuela de Telesalud Ejemplo (diagnóstico: trisomía 21)

• Telehealth School OT Tx Note (diagnosis: trisomía 21)

• Acuta OT Eval (diagnosis: leucemia mieloide aguda)

• Evaluación de OT pediátrica (diagnóstico: autismo)

• Evaluación de OT de salud en el hogar (s/p fx de fémur)

• Evaluación de rehabilitación en el hospital (diagnóstico: ictus isquémico)

• Nota de Tx de EI (diagnóstico: Síndrome de Down)

• Evaluación de OT en el hospital (diagnóstico: liberación del túnel carpiano)

• SNF OT Eval (s/p THA)

• SNF OT Tx Note (s/p THA)

• Nota de Tx de OT de cuidados intensivos (s/p THA)

• Evaluación de OT de cuidados intensivos (s/p THA)

• Evaluación de OT escolar (diagnóstico: Síndrome de Down)

• Nota de tratamiento de la FAL (s/p caída)

• Evaluación OT de la FAL (s/p conmoción cerebral)

• Evaluación OT de la FAL (s/p caída)

Conclusión

La documentación puede tener mala fama, pero creo que los profesionales de la terapia ocupacional están en una posición única para escribir notas que sean significativas tanto para otros profesionales de la salud como para los pacientes.

Parece inevitable que nuestros pacientes tengan un acceso más fácil a sus notas durante la próxima década, y cuando lo hagan, quiero que nuestra documentación destaque por ser relevante y útil.