Discusión
La rotura diafragmática puede ser el resultado de una lesión traumática generalmente por un traumatismo toracoabdominal, con una incidencia del 0,8-5%.1 Se estima que hasta el 30% de las roturas diafragmáticas contundentes pueden aparecer como presentaciones tardías, y < el 2,7% se detectan durante los primeros 4 meses tras la lesión.2,3 La rotura diafragmática es más frecuente en el lado izquierdo porque el hígado protege el hemidiafragma derecho. Sólo el 13% de las hernias diafragmáticas traumáticas son del lado derecho.4 Las lesiones bilaterales no son habituales (2-6% del total de casos). Las roturas suelen localizarse en la cara posterolateral del hemidiafragma porque esta zona es embriológicamente más débil.5
Los aumentos bruscos de la presión intratorácica e intraabdominal contra el diafragma (normalmente como consecuencia de un traumatismo de alta velocidad en el abdomen y el tórax) y la penetración del diafragma por fragmentos de fracturas costales son los mecanismos de lesión diafragmática. El traumatismo abdominal contundente aumenta el gradiente de presión transdiafragmática entre el compartimento abdominal y el tórax.6 La hernia diafragmática traumática es un diagnóstico que con frecuencia se pasa por alto. A menudo hay un intervalo entre el traumatismo y el diagnóstico.7 Se ha informado de que este retraso es de > 10 años después del evento traumático.8 Esto puede explicarse por varias hipótesis. La explicación más probable es que el defecto diafragmático que se produce con la lesión se manifiesta sólo cuando se produce la herniación.9 El retraso en la rotura puede producirse varios días después de la lesión inicial como proceso de inflamación y necrosis de un músculo diafragmático desvitalizado.10,11 Los pequeños desgarros diafragmáticos pueden agrandarse con el tiempo, permitiendo la herniación de los órganos abdominales en la cavidad torácica, lo que puede ser otra explicación del diagnóstico tardío. Por último, en los pacientes que reciben ventilación mecánica con PEEP, la presión intratorácica positiva contrarresta la presión intraabdominal, y sólo la extubación precipita el fenómeno de una hernia diafragmática.9
Grimes12 describió las 3 fases de la rotura diafragmática. La fase aguda comienza con el traumatismo original y termina con la recuperación de otras lesiones. Durante esta fase, la lesión diafragmática puede estar enmascarada. El 60% de los pacientes presentan dolor inespecífico en el pecho y en el cuadrante superior izquierdo. Otros pueden desarrollar síntomas agudos de disnea, hipotensión y cianosis. La fase retardada (latente) se asocia a una herniación transitoria de las vísceras y a síntomas de EPOC. Los pacientes suelen presentar síntomas inespecíficos y pueden quejarse de dolor torácico y abdominal, disnea, taquipnea, tos y vómitos. Por último, la fase obstructiva puede ocurrir en cualquier momento cuando se produce la obstrucción intestinal. Las manifestaciones predominantes son la obstrucción y la estrangulación, que pueden conducir a la necrosis y a la ruptura si el diagnóstico y el tratamiento se retrasan más.12
La imagen juega un papel crucial en el diagnóstico. La radiografía de tórax puede demostrar un hemidiafragma elevado, distorsión del margen diafragmático, contenido visceral en el tórax, neumotórax izquierdo loculado, desplazamiento del mediastino y fractura de las costillas inferiores izquierdas, y cuando hay una sonda nasogástrica colocada, ésta puede verse en el tórax. La sensibilidad de las radiografías de tórax es del 46% para las roturas del lado izquierdo y del 17% para las roturas del lado derecho.13
Una TC de tórax tiene una sensibilidad del 61-71% y una especificidad del 87-100% para las roturas diafragmáticas traumáticas agudas.14 Una TC espiral con el uso de múltiples detectores (4 y 16 detectores) ha demostrado ser superior en comparación con las TC convencionales. Se recomiendan las imágenes coronales y sagitales reformateadas, especialmente para el reconocimiento de la rotura diafragmática.15 La rotura diafragmática puede diagnosticarse con TC por la presencia de: visualización directa de la lesión, no visualización segmentaria del diafragma, herniación intratorácica de vísceras, extravasación de contraste activa peridiafragmática, el signo del collarín (una constricción diafragmática en forma de cintura de los órganos herniados) y el signo positivo de las vísceras dependientes (las vísceras herniadas ya no son sostenidas posteriormente por el diafragma lesionado y caen a una posición dependiente contra las costillas posteriores al examen con TC).14,16 El signo del collarín de la TC tiene una sensibilidad baja (67% para las roturas del lado izquierdo y 50% para las lesiones del lado derecho) pero una especificidad del 100%.
El abordaje quirúrgico para reparar una lesión o rotura diafragmática aguda depende del mecanismo de la lesión y del momento de presentación. El abordaje transabdominal está indicado en contextos agudos en los que se conocen o son posibles las lesiones abdominales concomitantes. Sin embargo, cuando los pacientes con rotura diafragmática se presentan de forma tardía, la toracotomía posterolateral es el enfoque preferible. Esto proporciona una excelente exposición y la ventaja de facilitar la liberación quirúrgica de la adhesión entre el órgano herniado y el parénquima pulmonar. Se prefiere una toracotomía para todos los defectos diafragmáticos del lado derecho, independientemente del momento de la lesión inicial.17,18
