Proteinuria (proteínas en la orina) en niños – Síntomas y tratamiento

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Definición de la proteinuria en niños

La proteinuria puede definirse como la excreción de proteínas en orina a niveles > 100 mg/m2/día o > 4 mg/m2/hora. Otras definiciones figuran en la tabla siguiente.

La proteinuria intensa se manifiesta cuando la excreción de proteínas es superior a 2-3 g/día con uncreatinina que oscila entre 200 y 300. Los niveles bajos de proteinuria se producen cuando los niveles de proteínas en la orina descienden a < 1 g/día o la relación proteína:creatinina es < 100.

La proteinuria ortostática es una condición benigna y no una enfermedad renal. Es una afección caracterizada por niveles de proteínas en orina > 1000 mg en una recogida de orina de 24 horas.

Epidemiología de la proteinuria en niños

Aunque el 10% de los niños puede presentar proteinuria en una muestra de orina de una sola micción, sólo el 0,1% de los niños tiene proteinuria persistente o patológica. La prevalencia de la proteinuria alcanza su punto máximo durante la adolescencia. Aproximadamente el 60% de los niños y el 3-5% de los adolescentes con proteinuria persistente tienen proteinuria ortostática.

Etiología de la proteinuria en niños

La proteinuria benigna puede clasificarse como sigue:

• Proteinuria transitoria, que se manifiesta durante la fiebre, el ejercicio, la deshidratación, el estrés, las convulsiones, la exposición a un terrón o la insuficiencia cardíaca
• Proteinuria ortostática (postural)

La proteinuria glomerular puede ocurrir en las siguientes condiciones:

• Síndrome nefrótico de cambios mínimos (idiopático)
• Glomeruloesclerosis segmentaria focal (GFS)
• Glomerulonefritis proliferativa mesangial
• Nefropatía membranosa
• Glomerulonefritis membranoproliferativa
• Nefropatía por IgA
• Glomerulonefritis aguda postinfecciosa
• Púrpura de Henoch-Schönlein (HSP)
• Síndrome hemolítico-urémico (SUH)
• Nefritis lúpica
• Nefropatía diabética
• Nefropatía de células falciformes
• Amiloidosis
• Síndrome de Alport
• Endocarditis bacteriana
• Nefroesclerosis hipertensiva

Proteinuria tubular

La necrosis tubular aguda (NTA) es la causa más común de proteinuria tubular y puede ocurrir debido a choques hipovolémicos. La NTA también puede ser causada por fármacos como los AINE, los aminoglucósidos, la anfotericina y el litio. La proteinuria tubular también se observa en las siguientes afecciones:

• Nefritis tubulointersticial
• Síndrome de Fanconi (cistinosis, galactosemia, enfermedad de Wilson, síndrome de Lowe)
• Nefrolitiasis recesiva ligada al cromosoma X (enfermedad de Dent)
• Displasia renal y poliquistosis renal
• Nefropatía por reflujo
• Pielonefritis
• Trastornos mitocondriales
• Envenenamiento por metales pesados
• .metales

La proteinuria por sobrecarga se observa en las siguientes condiciones:

• Mioglobinuria en la rabdomiólisis
• Inmunoglobulinas en el mieloma múltiple (común en adultos)

Fisiopatología de la proteinuria en niños

En niños, la excreción urinaria de proteínas de hasta 100 mg/m2/día o 150 mg/día se considera normal, mientras que en los neonatos la excreción de proteínas puede llegar a ser de hasta 300 mg/m2/día. Las proteínas urinarias normalmente excretadas incluyen la proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina, ~50%), la albúmina (~40%) y las proteínas de bajo peso molecular (LMW) (~10% ), incluyendo la β2-microglobulina y los aminoácidos.

Normalmente, las proteínas con peso molecular < 25.000 Da no pueden atravesar la membrana basal glomerular (GBM). Dado que la GBM está cargada negativamente debido a la presencia de proteoglicanos de heparán sulfato, repele las proteínas aniónicas como la albúmina. La mayoría de las proteínas de bajo peso molecular que pasan por la filtración glomerular son reabsorbidas por el túbulo proximal. La proteinuria se produce cuando se interrumpe cualquiera de estos mecanismos.

La proteinuria puede causar daños en el epitelio glomerular que conducen a la pérdida de podocitos y a la producción de quimiocinas y citoquinas que pueden provocar una respuesta inflamatoria. La albúmina se filtra en los túbulos proximales, que pueden procesar hasta 250 g de albúmina/día; por lo tanto, cualquier alteración en este proceso puede dar lugar al síndrome nefrótico.

La proteinuria glomerular se produce debido al aumento de la permeabilidad de los glomérulos, mientras que la proteinuria tubular se produce debido a la disminución de la reabsorción de proteínas de bajo peso molecular por parte de los túbulos renales. La proteinuria glomerular se compone principalmente de albúmina y puede dar lugar a una proteinuria de alto grado, mientras que la proteinuria tubular se compone de proteínas de bajo peso molecular y suele dar lugar a una proteinuria de bajo grado (UPr/UCr < 1,0).

La proteinuria de sobreflujo se produce cuando las proteínas no pueden ser reabsorbidas eficazmente por el túbulo proximal debido a la sobreproducción de proteínas.

Los niños con proteinuria transitoria no tienen una enfermedad subyacente del parénquima renal. Una posible explicación de la proteinuria transitoria es el cambio hemodinámico en el flujo sanguíneo glomerular que provoca un aumento de la difusión de las proteínas en la orina.

Los posibles mecanismos que explican la proteinuria ortostática incluyen los cambios hemodinámicos renales asociados al cambio postural, la oclusión parcial de la vena renal, el aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular y el papel de los complejos inmunitarios circulantes. En las enfermedades renales con proteinuria persistente, la propia proteinuria puede ser responsable de la lesión de las células tubulares renales y provocar fibrosis y esclerosis, posiblemente a través de la generación de especies reactivas de oxígeno.

Síntomas de la proteinuria en los niños

La proteinuria es en su mayoría asintomática y puede detectarse durante un análisis de orina rutinario o una evaluación diagnóstica. La proteinuria transitoria se acompaña de fiebre y deshidratación,. Puede producirse después de un esfuerzo o una insuficiencia cardíaca, o tras el ejercicio, las convulsiones o la exposición al frío. La prueba de tira reactiva muestra una proteinuria 2+ o inferior, que se resuelve tras la resolución de la condición causante. A veces, la proteinuria inducida por el ejercicio puede durar hasta 48 horas después del mismo.

Imagen : «Going to the Hospital with Scott» por Marc van der Chijs. Licencia: CC BY-ND 2.0

En la proteinuria ortostática se observa un aumento de la excreción de proteínas (hasta 1000 mg/día) en posición vertical, mientras que la excreción de proteínas es normal en posición supina. El niño no presenta hipertensión, edema, hematuria, hipoalbuminemia ni disfunción renal. Esta afección se observa en adultos jóvenes altos y delgados de < 30 años de edad. Los niños con proteinuria aislada son, por lo demás, sanos y asintomáticos, con presión arterial y parámetros funcionales normales. La proteinuria suele ser de < 2 g/día.

Cuando la proteinuria se produce debido a una enfermedad específica, los síntomas de la enfermedad son los que se presentan en el niño. El síndrome nefrótico se caracteriza por proteinuria de rango nefrótico, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edema.

El niño puede presentar los siguientes síntomas:

• Edema superior o pedal
• Ascitis
• Anasarca o dolor abdominal
• Hematuria o hipertensión
• Orina espumosa

Los pacientes con enfermedades renales sistémicas suelen presentar hematuria o hipertensión además de proteinuria. Los pacientes con glomerulonefritis postinfecciosa suelen tener antecedentes de faringitis o impétigo entre 2 y 4 semanas antes de presentar un episodio agudo de síndrome nefrótico, hematuria, proteinuria, hipertensión o insuficiencia renal aguda.

La nefropatía por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein o HSP) se caracteriza por episodios de hematuria macroscópica, proteinuria, dolor abdominal o en el costado y fiebre en las 72 horas siguientes a una infección respiratoria. Además, se observan lesiones purpúricas, especialmente en las nalgas y las extremidades inferiores, y la afección se acompaña de dolor abdominal, edema y artralgia. Los niños con SHU pueden presentar diarrea con sangre, vómitos, dolor abdominal, anemia e insuficiencia renal.

Los niños con nefritis intersticial pueden tener antecedentes de exposición reciente a antibióticos u otros medicamentos y pueden presentar síntomas alérgicos como una erupción cutánea.

Diagnóstico de la proteinuria en niños

La recogida de orina de 24 horas es un estándar de oro para la cuantificación de las proteínas urinarias; sin embargo, dicha recogida es a menudo poco práctica o no posible en los niños. Un nivel de proteínas en orina de 24 horas > 100-150 mg/m2/día suele ser indicativo de proteinuria, aunque los niños prematuros y los neonatos pueden presentar normalmente niveles más altos de proteínas excretadas. Los niveles de proteínas urinarias > 1000-2000 mg/día suelen considerarse patológicos en los niños, excepto en aquellos con proteinuria ortostática.

La excreción de proteínas urinarias ≤ 4 mg/m2/h se considera normal, 4-40 mg/m2/h se considera proteinuria, y > 40 mg/m2/h se considera proteinuria de rango nefrótico.

El cociente proteína:creatinina en orina (UPr/UCr) se utiliza ampliamente para diagnosticar la proteinuria. UPr/UCr > 0,5 (en niños de < 2 años) o UPr/UCr > 0,2 (en niños de > 2 años) es sugestivo de proteinuria. Sin embargo, en niños de < 6 meses de edad, una relación de hasta 0,8 suele considerarse normal, mientras que una relación de > 2,0 sugiere proteinuria de rango nefrótico (alto rendimiento).

Para la determinación de la UPr/UCr, se suele preferir una muestra de UF recién vaciada, aunque también se acepta una muestra aleatoria. Dado que el cociente depende de los niveles de creatinina en la orina, el cociente UPr/UCr puede ser elevado en condiciones de baja excreción de creatinina, como la desnutrición grave o en niños con baja masa muscular. En condiciones caracterizadas por tasas de filtración glomerular (TFG) bajas, la interpretación de este cociente es difícil.

La prueba de tira reactiva urinaria es la más utilizada para la detección preliminar de proteínas urinarias. Se procesa una tira reactiva en 60 segundos de inmersión en orina recién vaciada. El tetrabromóforo, un cromatóforo impregnado en la tira, cambia de color en función de la concentración de proteínas en la orina. El método de la tira reactiva es más sensible a la albúmina y menos sensible a otras proteínas.

La prueba de la varilla de medición es un método semicuantitativo y puede interpretarse como sigue:

Falso-positivos pueden encontrarse debido a una orina alcalina (pH > 7.0), orina muy concentrada, inmersión prolongada de la varilla en la muestra de orina, piuria, hematuria macroscópica, presencia de agentes antisépticos (peróxido de hidrógeno, clorhexidina, cloruro de benzalconio) en la muestra vaciada y tratamiento con fenazopiridina. Las causas de resultados falsos negativos son la orina muy diluida (gravedad específica < 1,005) o cuando la proteína predominante en la orina no es la albúmina.

Si la gravedad específica de la muestra de orina es < 1,010, los valores ≥ trazas de proteinuria en la varilla deben considerarse clínicamente significativos, mientras que si la gravedad específica es > 1.015, los resultados de la varilla de medición correspondientes a una proteinuria ≥ 1+ deben considerarse clínicamente significativos.

La prueba turbidométrica con ácido sulfosalicílico (SSA) no suele utilizarse en la determinación cualitativa de la proteinuria; sin embargo, esta técnica puede detectar albúmina, inmunoglobulinas y proteínas de Bence-Jones en la orina. Como la acidificación de la orina provoca la precipitación de las proteínas urinarias, se produce turbidez cuando se añade el reactivo SSA (tres partes) a una muestra de orina recién vaciada (una parte). El grado de turbidez se correlaciona con los niveles de proteínas en la orina, que pueden compararse con una escala de referencia para determinar la concentración de proteínas de la muestra.

La electroforesis de proteínas urinarias es útil para identificar proteínas distintas de la albúmina, como la β2-microglobulina, la proteína de unión al retinol, las α-globulinas y las proteínas monoclonales. La electroforesis de inmunofijación en orina es útil cuando hay una sobreproducción de inmunoglobulinas, como en el caso de ciertas enfermedades malignas.

La detección de microalbuminuria en niños con diabetes mellitus es importante, ya que es un factor predictivo de nefropatía diabética y de morbilidad cardiovascular. La relación microalbúmina:creatinina (MA:Cr) en orina < 20-30 mg/g se considera normal. La excreción de albúmina en orina de 20-200 μg/min/1,73 m2 o MA:Cr 30-300 mg/g sugiere microalbuminuria, mientras que MA:Cr > 200 μg/min/1,73 m2 es sugestivo de proteinuria franca.

El examen microscópico de la orina es útil para diagnosticar la condición médica subyacente. La presencia de glóbulos rojos (RBC) dismórficos sugiere enfermedad glomerular y la presencia de cilindros de RBC sugiere glomerulonefritis o vasculitis.

La presencia de glóbulos blancos (WBC) y cilindros de WBC en la orina sugiere etiología infecciosa, glomerulonefritis exudativa o nefritis intersticial. Los cilindros grasos o los cuerpos grasos ovalados pueden presentarse en el síndrome nefrótico o la nefritis lúpica, mientras que los cilindros granulares se observan en la enfermedad renal crónica. La presencia de eosinófilos en la orina es altamente sugestiva de nefritis intersticial.

La ecografía renal está indicada en caso de enfermedad glomerular para revisar el tamaño y la ecogenicidad de los riñones.

La radiografía de tórax puede estar indicada si se sospecha de afecciones cardíacas y torácicas; se sugiere una tomografía computarizada (TC) si es necesaria.

Los síntomas del síndrome de Fanconi son los siguientes:

• Presencia de glucosuria
• Fosfaturia
• Aminoaciduria
• Pérdida de bicarbonato

La evaluación inicial de un niño asintomático con proteinuria persistente debe incluir una muestra de FMU para análisis de orina y la determinación de UPr/UCr. Una proteinuria negativa o con trazas, y una UPr/UCr < 0,2 en la muestra de FMU durante tres días consecutivos confirma el diagnóstico de proteinuria ortostática. Para la recogida de FMU, debe asegurarse el vaciado de la vejiga antes de acostarse; la orina debe recogerse inmediatamente después de despertarse a la mañana siguiente.

Los niños con proteinuria ortostática transitoria o confirmada no requieren una evaluación diagnóstica adicional.

En el caso de los niños con proteinuria persistente, se requiere una evaluación de laboratorio adicional para diagnosticar la enfermedad subyacente. Estas incluyen un recuento sanguíneo completo (CBC) y una prueba de la función renal, así como la determinación de los electrolitos séricos, la albúmina sérica y los niveles de complemento sérico (C3, C4). Otras pruebas adicionales incluyen la determinación de marcadores estreptocócicos (títulos de antiestreptolisina O y antiADNasa B), niveles de anticuerpos antinucleares (ANA) en suero y niveles de colesterol en suero, así como una radiografía de tórax (para determinar los signos de sobrecarga de volumen) y una ecografía renal (para diagnosticar anomalías estructurales renales).

Las indicaciones para la derivación a un nefrólogo pediátrico incluyen las siguientes:

• Proteinuria persistente noproteinuria ortostática
• Hallazgos de orina anormales
• Hipertensión o edema
• Manifestaciones sistémicas
• Función renal o niveles séricos de electrolitos anormales
• Estudios de imagen anormales
• Antecedentes familiares de enfermedad renal

Las posibles indicaciones para la biopsia renal percutánea incluyen hematuria microscópica o macroscópica persistente, hipertensión, aumento de la creatinina sérica, hipocomplementemia o antecedentes familiares de enfermedad renal crónica o terminal. La biopsia renal también se considera si se sospecha una vasculitis ANCA (anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos).

Diagnóstico diferencial de la proteinuria en niños

Terapia de la proteinuria en niños

La proteinuria transitoria y ortostática no requiere ningún tratamiento específico. Para los niños con proteinuria ortostática, se recomienda la monitorización periódica a largo plazo (cada 6-12 meses) de la UFM y la presión arterial.

Para los niños con proteinuria aislada, se recomienda una evaluación diagnóstica inicial y exhaustiva, la monitorización periódica de la UFM y la presión arterial, y la derivación a un nefrólogo pediátrico. Deben considerarse estrategias de reducción de la proteinuria.

El tratamiento de la proteinuria persistente se centra en el manejo de la enfermedad subyacente y el tratamiento farmacológico para reducir la proteinuria.

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA) pueden reducir la proteinuria. Los inhibidores de la ECA son útiles como tratamiento primario o complementario en pacientes con proteinuria de alto grado o de rango nefrótico. Estos fármacos suelen iniciarse en niños con diabetes mellitus cuando aparece la microalbuminuria. Tienen la ventaja adicional de reducir la presión arterial en los pacientes hipertensos debido a la vasodilatación.

Los ARA tienen efectos similares pero se utilizan más comúnmente en adolescentes debido a la falta de evidencia suficiente en la población pediátrica. La combinación de inhibidores de la ECA y ARA puede tener ventajas adicionales.
Los pacientes con una sobrecarga de líquidos pueden ser tratados con diuréticos. Los antagonistas de los canales de calcio ayudan a reducir la proteinuria.

Progresión y pronóstico de la proteinuria en niños

La proteinuria transitoria es una condición benigna que se resuelve cuando se tratan los factores o condiciones asociadas. La proteinuria ortostática también es una afección benigna sin efectos a largo plazo; sin embargo, en casos raros puede producirse una progresión hacia la glomeruloesclerosis.

El pronóstico a largo plazo en los niños con proteinuria aislada es bueno; sin embargo, el ~20% puede correr el riesgo de sufrir una enfermedad renal progresiva en los próximos 10 años.

Se aconseja la restricción de sodio y proteínas en pacientes con síndrome nefrótico y proteinuria.