La fascitis plantar es una patología bien conocida por la mayoría de los especialistas en pies y tobillos. Una revisión sistemática realizada por Landorf y Menz descubrió que el dolor de talón afecta al 7 por ciento de las personas mayores de 65 años, constituye una cuarta parte de todas las lesiones del pie en los corredores y representa 1 millón de visitas al médico al año.1
Una segunda queja principal prevalente en muchas consultas son los esguinces de tobillo y/o la inestabilidad del tobillo. Se calcula que en Estados Unidos se producen 23.000 esguinces de tobillo al día y 5.000 en el Reino Unido.2 Hasta el 55 por ciento de estos pacientes no reciben tratamiento por parte de los profesionales médicos.2 Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes tratados de forma conservadora pasan a sufrir problemas crónicos relacionados con la inestabilidad lateral del tobillo.3
La estabilidad estática de un tobillo es el resultado de las estructuras óseas y ligamentosas, pero la activación muscular controla el soporte dinámico. Los tendones peroneos, en concreto, desempeñan un papel importante en la prevención de la supinación excesiva del pie en terrenos irregulares y, por tanto, protegen contra las lesiones laterales del tobillo.
Un estudio publicado en el Journal of Athletic Training analizó la activación muscular en pacientes con o sin inestabilidad crónica del tobillo.4 Los investigadores utilizaron la electromiografía de superficie para estudiar cuántas neuronas se activan durante la contracción muscular y determinar la cantidad de fibras musculares que se contraían en pacientes con y sin inestabilidad crónica del tobillo. El estudio descubrió que el peroneo largo se disparaba antes en el ciclo de la marcha y un 13 por ciento más de tiempo que los que tenían tobillos sanos. Los autores creían que como el tendón se disparaba antes, había menos protección contra el movimiento patológico de inversión en el punto de golpeo del talón y el tendón se fatigaba más fácilmente.
Creemos que para compensar un tobillo inestable, el aumento de la activación de los tendones peroneos ejerce un efecto pronador sobre el pie, causando una mayor tensión en la fascia plantar y dando lugar a los síntomas de la fascitis plantar.
Guía para el diagnóstico y el tratamiento conservador
Cuando un paciente acude a nuestra institución con dolor plantar en el talón, realizamos una evaluación relativamente común que incluye la comprobación de la localización del dolor. Al igual que si el signo de Tinel es positivo para descartar el túnel del tarso o el dolor con compresión lateral del talón para descartar una fractura por estrés, también incluimos la prueba del cajón anterior para detectar una inversión excesiva del tobillo.
Si el tobillo es inestable, hacemos que el paciente se ponga de pie para evaluar la propiocepción y el equilibrio. A menudo encontramos que la inestabilidad del tobillo y la fascitis plantar coexisten con bastante frecuencia. Si el tobillo del paciente es inestable pero asintomático, el tratamiento suele requerir un cambio de calzado, plantillas de apoyo, estiramientos en casa, hielo, masaje y fisioterapia. La fisioterapia para este paciente no sólo se orientaría a tratar la musculatura posterior tensa y la fascia plantar engrosada, sino también la inestabilidad del tobillo.
En un paciente con dolor de la fascia plantar cuyo tobillo también es sintomático, muy inestable o fracasa el tratamiento de primera línea, entonces le proporcionaremos una tobillera. Nuestra teoría es que con el apoyo adicional del tobillo, los tendones peroneos no tienen que activarse antes y disparar durante más tiempo. Esto detendría el movimiento pronador adicional y disminuiría la tensión de la fascia plantar medial. Con el uso de la tobillera junto con las otras modalidades de tratamiento de la fascia plantar señaladas anteriormente, hemos observado una mejora de los síntomas de nuestros pacientes.
Perlas clave sobre el tratamiento quirúrgico eficaz
Para aquellos pacientes con inestabilidad de tobillo, espasmo peroneo y fascitis plantar crónica que fracasan en el tratamiento conservador, recomendamos no sólo abordar el dolor crónico de la fascia plantar sino también la inestabilidad del tobillo. En el preoperatorio, obtenga una resonancia magnética (RM) para evaluar el tejido de la fascia plantar, así como los ligamentos del tobillo, los tendones peroneos y la cúpula del astrágalo. La patología de los tendones y del tobillo suele darse en pacientes que presentan una inestabilidad crónica del tobillo junto con múltiples lesiones por inversión. Por lo tanto, es importante abordar esas patologías asociadas en el momento de la cirugía. En la cirugía, primero realizamos la estabilización lateral del tobillo seguida del tratamiento de la fascia plantar.
En ausencia de patología tendinosa, realizamos una incisión ligeramente curvada alrededor de la cara anterior del peroné. La disección protege el nervio sural inferiormente. Una vez que el retináculo es visible, se secciona a lo largo del peroné anterior. Esto permite la visualización de los ligamentos talofibular y calcaneofibular anteriores, y la protección de los tendones peroneos inferiores. A continuación, incida los ligamentos en la unión del peroné y restrinja el tejido ligamentoso excesivo y enfermo. Perforamos dos anclajes de 2,4 mm en el peroné en la inserción de los ligamentos talofibular anterior y calcaneofibular. A continuación, realizamos una técnica de sutura de pantalón sobre chaleco utilizando el FiberWire 2-0 (Arthrex) adjunto para reaproximar el ligamento al peroné, todo ello manteniendo el pie en posición de dorsiflexión. A continuación, repare el retináculo utilizando otro FiberWire 2-0 en una técnica de pantalones sobre chaleco. Aproximar la piel y dirigir la atención a la fascia plantar.
En un paciente que tiene una cicatrización leve de la fascia y síntomas a corto plazo, realizaríamos una fasciotomía microplantar Topaz (Smith and Nephew) junto con la estabilización del tobillo. A continuación, tras una preparación estéril, dibujamos una cuadrícula de 20 a 24 orificios sobre la zona de máximo dolor en el origen medial de la fascia plantar. Los agujeros están separados aproximadamente 5 mm. A continuación, perforamos la piel con una aguja Kirschner de 0,062 pulgadas para que la varilla Topaz pueda acceder a la fascia. A continuación, introducimos la varita hasta el nivel de la fascia y activamos la varita, extendiéndola a través de la fascia. Haga esto en cada uno de los orificios de la rejilla.
Para los pacientes que han experimentado síntomas a largo plazo y un engrosamiento grave de la fascia visible en la resonancia magnética, recomendamos una liberación de la banda medial. Nuestro método preferido es realizar una fasciotomía plantar endoscópica. Hacemos una pequeña incisión de 1 cm en la cara medial del talón, en la inserción de la fascia plantar, y luego disecamos de forma roma hasta la propia fascia. A continuación, insertamos el artroscopio Centerline (Arthrex) y la cuchilla para permitir la visualización directa, y posteriormente transectamos la mitad medial de la fascia plantar.
Qué implica un protocolo postoperatorio adecuado
En el postoperatorio, coloque al paciente en una escayola y haga hincapié en no soportar peso para proteger la reparación del tobillo durante tres semanas. Gradualmente, el paciente debe pasar a llevar un yeso o una bota para completar un período de curación total de cinco a seis semanas. La fisioterapia suele comenzar en las semanas tres a cinco. Después de seis a ocho semanas, el paciente continuará con la fisioterapia y hará la transición a un zapato de apoyo con el uso a tiempo completo de una tobillera. A las 10 o 12 semanas, los pacientes volverán gradualmente a las actividades normales y continuarán utilizando la tobillera durante el ejercicio o el aumento de la actividad durante seis meses o un año.
En conclusión
Creemos que la fascitis plantar puede ser causada o agravada por las fuerzas pronatorias del tendón peroneo que intentan estabilizar un tobillo inestable. Evaluar a un paciente con fascitis plantar para detectar la inestabilidad del tobillo lleva muy poco tiempo y puede responder a muchas preguntas sobre la causa del dolor y la falta de mejora con los cuidados conservadores iniciales. Además, la mejora del dolor mientras se utiliza una ortesis de tobillo es un buen indicio de que el paciente evolucionará bien con la estabilización lateral del tobillo.
Además de abordar la causa de la patología (inestabilidad lateral del tobillo) para evitar la recidiva, también hay que tratar el engrosamiento crónico y la cicatrización de la fascia plantar estimulando la cicatrización con una microfasciotomía o la liberación completa de la banda medial de la fascia.
El Dr. Bohman es miembro del University Foot and Ankle Institute de Los Ángeles.
El Dr. Baravarian es profesor clínico adjunto en la Facultad de Medicina de la UCLA. Es el Jefe de Cirugía Podológica de Pie y Tobillo en el Centro Médico y Hospital Ortopédico de la UCLA de Santa Mónica, y es el Director del Instituto Universitario de Pie y Tobillo de Los Ángeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).
- Landorf KB, Menz HB. Dolor de talón plantar y fascitis. Clin Evid. 2008; 2(1):1-16.
- Hertel J. Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability. J Athl Train. 2002; 37(4):364.
- Miller A, Raikin SM. Inestabilidad lateral del tobillo. Oper Tech Sports Med. 2014; 22(4):282-289.
- Feger MA, Donovan L, Hart JL, Hertel J. Activación muscular de las extremidades inferiores en pacientes con o sin inestabilidad crónica del tobillo durante la marcha. J Athl Train. 2015; 50(4):350-357.
Para más información, véase «Emerging Insights On Surgical Options For Chronic Ankle Instability» en el número de marzo de 2015 de Podiatry Today.
