Punción lumbar: Cómo evitar el temido dolor de cabeza

30 de enero de 2015

Los marcadores bioquímicos del líquido cefalorraquídeo (LCR) resultan cada vez más útiles en el diagnóstico clínico y la investigación, pero conseguir que la gente acepte una punción lumbar puede ser un reto, sobre todo en Estados Unidos. A algunas personas les da escalofríos el solo hecho de pensar en la aguja, y otras temen el dolor de cabeza que a veces se produce. ¿Hay alguna forma de minimizar ese efecto secundario? En la edición del 26 de enero de JAMA Neurology, unos científicos dirigidos por Randall Bateman, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, en San Luis, informan sobre los métodos de recogida de LCR que pueden provocar dolores de cabeza, ya sea justo después del procedimiento o durante la semana siguiente. Mientras que el volumen de LCR recogido resultó ser el factor más importante, el tamaño de la aguja y la postura durante el procedimiento también pueden contribuir.

«Esto proporciona una buena evidencia de que puede haber diferentes factores que conducen a los dolores de cabeza inmediatos frente a los más graves, a largo plazo», dijo Krista Moulder de WashU.

Los dolores de cabeza que surgen poco después de la punción pueden ser el resultado de una caída en la presión del LCR debido al volumen extraído del sistema. Esto hace que los vasos sanguíneos del sistema nervioso central se dilaten temporalmente, ejerciendo presión sobre los tejidos sensibles que rodean el cerebro, y tal vez causando fricción en los nervios craneales. Acostarse suele aliviar el problema. Como el cerebro produce unos 20 ml de LCR por hora, repone rápidamente el líquido perdido y estos dolores desaparecen rápidamente. Por el contrario, se cree que un dolor de cabeza que se desarrolla durante los días siguientes proviene de una fuga continua de LCR a través de un desgarro en la duramadre -la membrana que rodea la médula espinal-, aunque no está claro cómo esto provoca el dolor de cabeza (véase Sakurai et al., 2013). Si las molestias persisten, la persona puede ser tratada con un parche de sangre, en el que el médico inyecta un bolo de sangre del paciente justo por encima del pinchazo para coagular y taponar la fuga.

Para examinar los factores que conducen a los diferentes tipos de dolor de cabeza, el primer autor Andrés Monserrate, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Puerto Rico, en San Juan, examinó los registros de 338 punciones lumbares realizadas en el estudio observacional de la Red de Alzheimer de Herencia Dominante (DIAN), un ensayo de investigación multicéntrico de personas con riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer de herencia autosómica. El ensayo especifica un protocolo para la recogida de LCR, pero permite cierta flexibilidad. Por ejemplo, los pacientes pueden dar el LCR tumbados o sentados, los investigadores pueden extraer el LCR con una aguja de calibre 22 o 24, y pueden introducirlo en uno de varios puntos. Se supone que deben recoger un mínimo de 17 ml, aunque los volúmenes en este estudio variaron de 3 a 33 ml. Los científicos hicieron un seguimiento telefónico de cada paciente en los días posteriores al procedimiento.

Las 338 personas que recibieron punciones lumbares tenían una media de edad de 40 años, que oscilaba entre los 20 y los 70 años. Alrededor del 22 por ciento tuvo dolor de cabeza justo después del procedimiento, el 17,5 por ciento desarrolló uno después de 24 horas y el 4,4 por ciento recibió un parche de sangre. La cantidad de LCR que se extrajo pareció ser el factor más importante a la hora de que se produjera un dolor de cabeza. Los dolores de cabeza inmediatos se produjeron con mayor frecuencia en las personas que administraron más de 30 ml, posiblemente debido a la rápida caída de la presión del LCR. La mayoría de los que dieron menos de 17 ml estaban bien justo después de la punción, pero era más probable que tuvieran dolor de cabeza al día siguiente. En esos casos, es posible que el LCR siga filtrándose a través de la punción después de retirar la aguja porque la presión del líquido sigue siendo relativamente alta, sugieren los autores. Esto puede impedir la curación del desgarro dural. Tomar entre 17 y 30 ml puede ser lo más seguro, propusieron.

Sin duda, el tamaño de la aguja también puede influir. En comparación con la aguja de calibre 22, la más pequeña de calibre 24 se asoció con menos dolores de cabeza en general y no requirió tratamientos con parches de sangre. El orificio más pequeño que deja la aguja más pequeña puede cicatrizar más fácilmente. La administración de LCR en posición sentada también tendió hacia tasas más altas de dolor de cabeza inmediato, posiblemente porque la caída de la presión del LCR es más pronunciada en la posición vertical.

Varios estudios han colocado la incidencia de dolor de cabeza después de la punción lumbar entre el 0,1 y el 36 por ciento (ver Jabbari et al., 2013), y las cifras reportadas aquí están dentro de ese rango. Un reciente estudio prospectivo realizó un seguimiento de las complicaciones tras la punción lumbar en 689 pacientes de unidades de memoria en España, encontrando una incidencia de cefalea del 24,8 por ciento (véase Alcolea et al., 2014). Encontraron que la edad más joven y el uso de agujas cortantes -que atraviesan el tejido, en lugar de abrirlo- se asociaron con un mayor riesgo.

Los informes de baja incidencia probablemente incluyen a participantes de mayor edad, cuyo riesgo de cefalea por punción lumbar es generalmente menor, coincidieron los investigadores (véase van Oosterhout et al., 2013). Por ejemplo, un estudio realizado en Suecia informó de que solo el 2,6 por ciento de 1.089 personas de 70 años de edad de media sufrieron dolores de cabeza tras una punción lumbar (véase Zetterberg et al., 2010). Henrik Zetterberg, de la Universidad de Gotemburgo, coautor del estudio, añadió que los investigadores pidieron a los pacientes que llamaran para informar de cualquier síntoma, en lugar de hacer un seguimiento individual de cada uno. Aunque esto podría haber subestimado la verdadera incidencia, el seguimiento utilizado en el presente trabajo podría dar lugar a falsos positivos, escribió a Alzforum. Señaló que el estudio corrobora la seguridad de las punciones lumbares y que parece razonable tomar hasta 30 ml. Esa cantidad permitirá realizar más investigaciones sin aumentar el coste, señaló.

Cynthia Carlsson, de la Universidad de Wisconsin, en Madison, pensó que la frecuencia de los dolores de cabeza después de 24 horas parecía alta en comparación con la tasa del 2 por ciento que ve en su institución, donde los participantes tienen una media de edad de unos 52 años. Sugirió que una aguja aún más pequeña, de calibre 25, y el uso de una aspiración suave en lugar de confiar en la gravedad, reduce el tiempo en que la aguja penetra en el espacio subaracnoideo y, por tanto, disminuye la posibilidad de un desgarro dural. Dijo que la mayoría de los participantes en su estudio no tienen la enfermedad de Alzheimer, y que tal vez algo de la patología de la EA puede aumentar el riesgo de dolor de cabeza. «Evaluar estos procedimientos en varias poblaciones nos ayudará a llegar a enfoques de recogida estandarizados, que pueden diferir según la edad o la presencia de la enfermedad», dijo a Alzforum.

«Cada estudio que demuestre la tolerabilidad y seguridad de la punción lumbar es un gran beneficio para el campo», dijo Moulder. Aunque los académicos la consideran segura, muchos pacientes e incluso médicos dudan en utilizarla. Este trabajo demuestra que la gran mayoría de los pacientes no experimentan efectos secundarios, señaló Moulder. Dirigido por John Morris, también de la WashU, y Walter Kukull, de la Universidad de Washington (Seattle), Moulder está realizando un estudio prospectivo para examinar la incidencia de las complicaciones tras la punción lumbar en múltiples centros de Estados Unidos (véase el seminario web de agosto de 2010). Tendrán en cuenta el estado cognitivo del paciente, la actitud del paciente y del médico, el tipo de aguja utilizada, la recogida de LCR por aspiración o por gravedad y la experiencia del médico. Tienen previsto presentar sus resultados preliminares en la próxima Conferencia Internacional de la Asociación de Alzheimer.-Gwyneth Dickey Zakaib

Citaciones del seminario web

1. ¿Recurso sin explotar? Nuevo estudio para impulsar la aceptación del análisis del LCR 20 Sep 2010

Citaciones de conferencias

1. Conferencia Internacional de la Asociación de Alzheimer 2015 8 Sep 2014

Citaciones de ponencias

1. Sakurai K, Matsukawa N, Okita K, Nishio M, Shimohira M, Ozawa Y, Kobayashi S, Yamawaki T, Shibamoto Y.Fuga de líquido cefalorraquídeo relacionada con la punción lumbar en la mielografía por resonancia magnética: ¿es un hallazgo clínicamente significativo? BMC Anesthesiol. 2013 Oct 27;13(1):35. PubMed.
2. Jabbari A, Alijanpour E, Mir M, Bani Hashem N, Rabiea SM, Rupani MA.Cefalea post-puntura espinal, un viejo problema y nuevos conceptos: revisión de artículos sobre factores predisponentes. Caspian J Intern Med. 2013;4(1):595-602. PubMed.
3. Alcolea D, Martínez-Lage P, Izagirre A, Clerigué M, Carmona-Iragui M, Álvarez RM, Fortea J, Balasa M, Morenas-Rodríguez E, Lladó A, Grau O, Blennow K, Lleó A, Molinuevo JL.Viabilidad de la punción lumbar en el estudio de biomarcadores del líquido cefalorraquídeo para la enfermedad de Alzheimer: un estudio multicéntrico en España. J Alzheimers Dis. 2014;39(4):719-26. PubMed.
4. van Oosterhout WP, van der Plas AA, van Zwet EW, Zielman R, Ferrari MD, Terwindt GM.Postdural puncture headache in migraineurs and nonheadache subjects: a prospective study. Neurology. 2013 Mar 5;80(10):941-8. Epub 2013 Feb 6 PubMed.
5. Zetterberg H, Tullhög K, Hansson O, Minthon L, Londos E, Blennow K.Low incidence of post-lumbar puncture headache in 1,089 consecutive memory clinic patients. Eur Neurol. 2010;63(6):326-30. PubMed.

Lectura adicional