El rechazo puede ocurrir cuando el cuerpo reconoce que el corazón «no es parte de mí; un invasor» y trata de deshacerse de él. El cuerpo «rechaza» el corazón. El rechazo puede producirse en cualquier momento después del trasplante, pero es más frecuente en las primeras semanas. El control del rechazo requiere un seguimiento de por vida. Pero mientras su hijo esté en la UCI, esto incluirá una exploración física y un electrocardiograma diarios, así como análisis de sangre y radiografías de tórax frecuentes, y al menos un ecocardiograma. Es posible que a su hijo se le practique también un cateterismo cardíaco con biopsia de miocardio para buscar un rechazo antes de que reciba el alta hospitalaria. Durante esta prueba, se introduce un catéter con un diminuto dispositivo en la punta a través de una vena de la ingle o del cuello y se extraen varios trozos pequeños de músculo cardíaco para observarlos con un microscopio. El rechazo se trata con dosis muy altas de medicación inmunosupresora durante un breve periodo de tiempo.
Rechazo agudo
El rechazo agudo es una reacción inflamatoria que afecta al músculo cardíaco. Los síntomas de un episodio de rechazo leve suelen ser vagos o estar ausentes. Pueden incluir letargo, retención de líquidos, aumento de peso y fiebre. Sin embargo, estos síntomas también están presentes durante las infecciones y como efectos secundarios de los medicamentos, lo que suele dificultar el diagnóstico. El rechazo agudo moderado o grave suele provocar más síntomas. Es frecuente que se produzcan latidos irregulares, cambios en la presión arterial, mareos y dificultad para respirar. Por favor, notifique a la Oficina de Trasplantes si su hijo experimenta alguno de estos síntomas para que se pueda hacer un diagnóstico adecuado y se inicie el tratamiento con prontitud.
Como los síntomas del rechazo agudo temprano suelen ser vagos y no siempre están presentes, se realizan exámenes de rutina. Los electrocardiogramas, las radiografías de tórax, los análisis de sangre y las biopsias cardíacas y/o los ecocardiogramas se realizan con frecuencia inmediatamente después del trasplante y su frecuencia disminuye con el tiempo. De estas pruebas, la biopsia cardíaca o el ecocardiograma es la única forma precisa de comprobar si hay rechazo (véase «Biopsia cardíaca»). En ocasiones, un electrocardiograma o una radiografía de tórax pueden sugerir la existencia de un rechazo, pero la biopsia cardíaca o el ecocardiograma es la única forma definitiva de comprobar el rechazo en este momento.
Aunque el rechazo agudo puede producirse en cualquier momento después del trasplante, lo más frecuente es que se produzca en los primeros tres a seis meses. Durante este tiempo, las dosis de medicamentos inmunosupresores son deliberadamente altas. A medida que el organismo se adapte al nuevo corazón, las dosis disminuirán. Un año después del trasplante, el paciente tomará dosis estables de estos medicamentos. El rechazo agudo después de este tiempo es infrecuente, pero puede ocurrir y ocurre en cualquier momento después del trasplante.
Para reducir el riesgo de rechazo agudo, todos los medicamentos deben tomarse según lo prescrito. Si no se toma la medicación después del trasplante, ya sea una semana o diez años después, el organismo rechazará el corazón.
Si se produce un rechazo agudo moderado o grave, su hijo será ingresado en el hospital. El tratamiento es con esteroides intravenosos (Prednisona). Se realizan biopsias/ecocardiogramas con frecuencia hasta que se resuelva el rechazo. Si los esteroides no tratan el rechazo eficazmente, se pueden administrar otros medicamentos más potentes. El rechazo es muy grave y DEBE tratarse lo antes posible.
Rechazo vascular crónico
El rechazo vascular crónico se diferencia de la forma aguda en que afecta a las arterias coronarias (vasos sanguíneos del corazón). Es posible que oiga referirse al rechazo crónico como «aterosclerosis acelerada del injerto». Una explicación sencilla es que las arterias coronarias se estrechan con una acumulación de colesterol, plaquetas y coágulos de sangre. El estrechamiento de las arterias permite que llegue menos oxígeno al corazón, lo que aumenta las posibilidades de sufrir un infarto. Los síntomas pueden incluir hinchazón y dificultad para respirar con la actividad, y puede notarse una disminución gradual de la tolerancia al ejercicio.
Desgraciadamente, el paciente trasplantado no experimentará el síntoma más común del ataque al corazón: angina o dolor. La ausencia de dolor hace necesario comprobar de forma rutinaria la presencia de un rechazo vascular crónico.
El rechazo vascular crónico puede detectarse mediante el uso de un angiograma. El rechazo vascular crónico no suele aparecer antes de los seis meses posteriores al trasplante y es más frecuente después de dos o tres años.
Para reducir el riesgo de rechazo vascular crónico, es importante seguir una dieta baja en grasas y colesterol. Seguir esta dieta puede disminuir el nivel de colesterol y triglicéridos en el torrente sanguíneo, reduciendo la cantidad disponible para ser depositada en las arterias coronarias. También se prescriben persantina o aspirina, ambos anticoagulantes suaves, para permitir que la sangre fluya sin problemas por las arterias coronarias.
Biopsia del corazón
Inicialmente se realizará una biopsia del corazón cada dos semanas durante las primeras doce semanas, y mensualmente durante los tres meses siguientes, a los nueve meses y al año del trasplante, para comprobar si hay rechazo. El procedimiento se realiza de forma ambulatoria y dura aproximadamente una hora.
Su hijo será llevado al laboratorio de cateterismo cardíaco y se le administrará anestesia general. Se introduce un catéter, o tubo, a través de una vena grande en el cuello o la ingle hasta la cámara ventricular derecha del corazón. A través de este tubo, se introduce en el corazón un alambre con una pinza en el extremo, que extrae de seis a ocho trozos de músculo cardíaco, cada uno de ellos del tamaño de la punta de un alfiler. La extracción de estos trozos no daña el corazón. Ocasionalmente, el corazón mostrará algunos latidos irregulares durante este procedimiento, pero esto suele desaparecer cuando el músculo cardíaco deja de estar irritado por la pinza. Una vez obtenidas las muestras, se retira el catéter, se mantiene la presión sobre el lugar durante 20 minutos para controlar cualquier posible hemorragia y se coloca una tirita en el lugar de inserción. Las muestras de la biopsia se envían a un patólogo que las examina al microscopio y determina si el corazón trasplantado presenta rechazo.
La biopsia cardíaca o endomiocárdica (BEM) está reconocida como la medida más eficaz para diagnosticar el rechazo en el paciente de trasplante cardíaco, así como para la gestión del rechazo después del tratamiento.
El desarrollo de la técnica de la BEM para controlar el rechazo contribuyó al éxito actual del trasplante cardíaco. La evaluación del rechazo mediante BEM es esencial para el manejo clínico. Las BEM se realizan de forma rutinaria a intervalos frecuentes durante el período postoperatorio temprano, cuando el rechazo agudo se observa con mayor frecuencia, y después a intervalos menos frecuentes pero regulares.
Escala de clasificación de la biopsia cardíaca
El grado O (sin rechazo agudo)
El grado 0 se utiliza cuando no hay evidencia de rechazo agudo o daño celular en las muestras de la biopsia. No es necesario cambiar la medicación.
El grado 1R (rechazo agudo leve y focal)
El grado 1R representa una mayor respuesta del sistema inmunitario sin daño celular. Pueden estar afectados uno o más trozos de tejido de la biopsia. No es necesario cambiar la medicación.
Grado 2R (rechazo agudo moderado)
El grado 2 representa una respuesta del sistema inmunitario aún mayor con posible daño celular. Pueden verse afectados uno o más trozos de tejido de la biopsia. Se utilizará al menos una hospitalización de tres días y esteroides intravenosos para tratar este rechazo.
Grado 3R (Rechazo agudo difuso, limítrofe)
El grado 3R representa una mayor respuesta del sistema inmunitario y un proceso inflamatorio dentro de varias piezas de tejido de la biopsia. El daño celular está presente. También puede haber hinchazón, hemorragia y vasculitis. De nuevo, se utilizará la hospitalización con la administración de esteroides por vía intravenosa. Se utilizan otros agentes antirrechazo si el rechazo es resistente a los esteroides.
Si se diagnostica un rechazo moderado o severo, se trata con terapia de esteroides intravenosos, utilizando Solumedrol, y luego utilizando esteroides orales para reducir eficazmente la dosis.
Una vez que se descubre un rechazo de grado 2 o 3, su hijo deberá someterse a otra biopsia en 2 semanas para que podamos determinar que el rechazo ha desaparecido. La mayoría de los niños se someten a una reducción de la dosis de prednisona por vía oral que finalizará poco antes de la siguiente biopsia.
