Caso
Una mujer de 70 años con hipertensión, diabetes, ictus no isquémico, insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina 45 mL/min), insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular (FA) no valvular en tratamiento con warfarina ingresa por un INR muy supraterapéutico. Presenta valores de INR lábiles a pesar de seguir estrictamente su régimen de medicación. Las pruebas de detección de cáncer que se le han realizado hasta ahora no han sido significativas. Pregunta sobre los riesgos y beneficios de cambiar a un nuevo anticoagulante oral (NOAC) como se anuncia en la televisión. ¿Debería considerarlo mientras ella está todavía en el hospital?
Breve resumen del tema
El tratamiento anticoagulante de por vida es común entre los pacientes con FA o tromboembolismo venoso (TEV) recurrente. Hasta la llegada de los NOAC, a la gran mayoría de los pacientes se les prescribía warfarina, el antagonista oral de la vitamina K que requiere análisis de sangre regulares para controlar el INR. A diferencia de la warfarina, los NOAC son agentes de acción directa (por lo que también se conocen como «anticoagulantes orales directos» o DOAC) que son selectivos para un factor de coagulación específico, ya sea la trombina (por ejemplo, dabigatrán) o el factor Xa (por ejemplo, rivaroxabán, apixabán y edoxabán, todos ellos con una «X» en sus nombres).
Dr. Farrin A. Manian
Los DOAC han sido estudiados y aprobados por la Food and Drug Administration para la FA no valvular, es decir pacientes sin estenosis mitral reumática, válvula cardíaca mecánica o bioprotésica, o reparación previa de la válvula mitral. En comparación con la warfarina, los NOAC tienen menos interacciones farmacológicas o alimentarias, presentan una farmacocinética más predecible y pueden asociarse a un menor riesgo de hemorragia mayor, dependiendo del agente. Esto último es una característica especialmente atractiva del tratamiento con NOAC, sobre todo cuando se considera su uso entre pacientes de edad avanzada con riesgo de hemorragia intracraneal (HIC), como los que tienen accidentes cerebrovasculares previos, HIC o función renal reducida. Desgraciadamente, los datos sobre la eficacia y la seguridad del uso de los NOAC en determinadas poblaciones de pacientes (por ejemplo, aquellos con insuficiencia renal grave, neoplasias activas, ancianos, pacientes con una adherencia a la medicación subóptima) son generalmente escasos.
Resumen de los datos
No existen ensayos controlados aleatorios (ECA) que aborden los beneficios clínicos del cambio del tratamiento con warfarina al tratamiento con NOAC. Sin embargo, basándose en una serie de ECA que comparan la warfarina con los NOAC individuales y sus metanálisis relacionados, se pueden sacar las siguientes conclusiones sobre sus atributos:
1. No inferioridad a la warfarina en la reducción del riesgo de ictus isquémico en la FA.
2. Asociación con una menor tasa de hemorragias mayores (estadísticamente significativa o tendencia) y una menor tasa de HIC y de ictus hemorrágicos en comparación con la warfarina.
3. Asociación con una mayor tasa de hemorragias gastrointestinales en comparación con warfarina (excepto para apixabán, dabigatrán a dosis bajas y edoxabán1).
4. Asociación con una menor tasa de todos los eventos de ictus y tromboembolismo en comparación con warfarina.
5. Asociación con una ligera disminución de la mortalidad por todas las causas en la FA en comparación con la warfarina en muchos estudios,2-8 pero no en todos.1,9
6. No inferioridad con respecto a la warfarina en la mortalidad por todas las causas en pacientes con TEV y para su prevención secundaria.1,4
Los NOACS deben utilizarse con precaución o evitarse por completo en pacientes con enfermedad hepática grave o insuficiencia renal (ver Tabla 1).
Las ventajas y desventajas potenciales de la terapia con NOAC se enumeran en la Tabla 2.
Debe destacarse que en pacientes con cáncer o estado hipercoagulable, no se dispone actualmente de datos claros de eficacia o seguridad para el uso de NOAC.
El Dr. Jeff E. Liao
La guía del CHEST de 2016 sobre el tratamiento antitrombótico para la ETV recomienda los NOAC en lugar de la warfarina.10 Las directrices sobre FA de la Sociedad Europea de Cardiología de 2012 también recomiendan los NOAC frente a la warfarina11. Sin embargo, las directrices sobre FA del American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society de 2014 afirman que no es necesario cambiar a un NOAC cuando los pacientes están «estables, fácilmente controlados y satisfechos con el tratamiento con warfarina».12
Los datos de un estudio relativamente pequeño y a corto plazo en el que se examinó la seguridad de cambiar a los pacientes de warfarina a un NOAC sugieren que, aunque los eventos hemorrágicos son relativamente comunes (12%) tras dicho cambio, las hemorragias mayores y los eventos cardíacos o cerebrovasculares son raros.10
