Tratamiento del Carcinoma Folicular de Tiroides | Cirugía Española (Spanish Edition)

Introducción

El carcinoma diferenciado es el tumor de tiroides más frecuente, y en la mayoría de los casos se asocia a un pronóstico favorable.1 La denominación de carcinoma diferenciado engloba dos tipos tumorales con patogenia, biología y comportamiento clínico muy diferentes. La tendencia actual es considerarlos como entidades diferentes. Estos dos tumores son el carcinoma papilar (CP) y el carcinoma folicular (CF), que aunque son similares tienen un pronóstico diferente. Así, el CF está más vascularizado y suele presentar una mayor tasa de invasión vascular y agresividad clínica.1

La incidencia del CF está fuertemente relacionada con el déficit de yodo, y está disminuyendo debido a la suplementación con yodo.1,2 Aunque existen grandes variaciones entre poblaciones, se estima que su incidencia es de 1-2 casos por cada 100000 mujeres/año, y alrededor de 0,4-0,5 casos por cada 100000 hombres/año. Esta rareza ha hecho que se analice habitualmente junto con el CP, dificultando el conocimiento de la verdadera naturaleza del primero.1 Así, la mayoría de los estudios que analizan la utilidad de determinadas pruebas diagnósticas, la eficacia terapéutica de distintos tratamientos y qué factores pronósticos son los más significativos para el carcinoma diferenciado, al incluir las series más CP que CF, sus resultados son más predictivos y útiles para el CP que para el CF.3 Pocos estudios contienen un número suficiente de casos de CF que permita estudiarlo de forma independiente, y los resultados de estos estudios no son consistentes.3-5

El tratamiento del CF depende actualmente de la extensión del tumor. Así, los pacientes con mayor extensión o mayor riesgo de recidiva son tratados de forma más agresiva y vigilados más estrechamente. Sin embargo, en los tumores localizados de bajo riesgo un tratamiento más conservador es igualmente eficaz.1 Además, hay que tener en cuenta los diferentes subtipos de CF, ya que influyen directamente en el pronóstico de los pacientes (Tabla 1).

Muchas controversias rodean el diagnóstico, el tratamiento y la evolución de la CF. Esta revisión pretende analizar el estado actual de las diferentes opciones terapéuticas para la CF y determinar cuál es el mejor tratamiento médico y quirúrgico para este grupo de pacientes, basándose en la evidencia científica.

Para ello se realizaron dos búsquedas bibliográficas. Por un lado las publicaciones científicas indexadas en las diferentes bases de datos (Pubmed, Embase y Conchrane Library) y, por otro, las guías y documentos de consenso de diferentes sociedades científicas españolas, europeas y americanas sobre el tratamiento de la CF.

Controversias en el tratamiento quirúrgico del carcinoma folicularLa utilidad de los marcadores citológicos moleculares en el diagnóstico preoperatorio y la planificación quirúrgica

La aspiración con aguja fina (AAF) es actualmente el patrón de oro para el diagnóstico diferencial entre un nódulo benigno y un cáncer de tiroides, y su sensibilidad depende en gran medida de la experiencia del citólogo.1,6 Sin embargo, el principal problema de esta técnica es su falta de sensibilidad en la evaluación de la neoplasia folicular, ya que es incapaz de distinguir entre lesiones benignas (adenoma folicular) y entidades malignas (carcinoma folicular de tiroides y la variante folicular del carcinoma papilar),1,7 dado que ya no es posible diagnosticar la invasión vascular o capsular.1,8 Para mejorar la sensibilidad diagnóstica de la PAF en la neoplasia folicular, se están analizando técnicas de diagnóstico inmunohistoquímico y molecular. Así, se ha dicho que varias moléculas están implicadas en el proceso carcinogénico y se han propuesto como marcadores de malignidad tiroidea para aumentar la precisión diagnóstica de la PAF. Entre ellas se encuentran la telomerasa, la tiroperoxidasa, el queratán-sulfato, el grupo de proteínas de alta movilidad I (Y) (HMGI), el antígeno mesotelial de superficie celular HBME-1, los tiroperóxidos, la citoqueratina 19 y la galectina-3 (GAL3).9,10 También se están analizando las expresiones de varios genes, y se ha detectado la expresión de más de 100 genes.11 Cabe destacar que la fusión del oncogén PAX8/receptor de la proliferación gamma de la peroxidasa (PPARγ) se ha identificado en aproximadamente el 25%-50% de los FC, con una translocación entre las regiones 3p25 y 2q13.

Aunque los avances se están produciendo muy rápidamente, los resultados sobre la utilidad de los diferentes marcadores de malignidad propuestos suelen ser discrepantes.12-15 Algunos estudios han demostrado que, en comparación con el uso de marcadores de forma aislada, una combinación secuencial de dos marcadores es más útil. Por lo tanto, la combinación de GAL3 y HBME-1, o de GAL3 y citoqueratina 19 en el caso de las lesiones oncocíticas mejora la sensibilidad diagnóstica de la FNA.12,14 Los marcadores citológicos no son actualmente de uso generalizado.

Por último, aunque el análisis de la mutación BRAF (V600E) ha demostrado ser de utilidad en la selección de nódulos con citología indeterminada (AUS/FLUS), es altamente específico para el CP y no para el CF, por lo que no es útil para el diagnóstico del CF.16-19 Sin embargo, la mutación del RAS puede ser importante en la identificación de la variante folicular del CP e incluso del CF, aunque se requieren más estudios para confirmar estos resultados preliminares.20,21

¿Cuál es la mejor cirugía inicial para el carcinoma folicular?

El principal problema que suele surgir a la hora de plantear la cirugía del CF es que la operación suele estar indicada por el diagnóstico de neoplasia folicular, pero sin saber que se trata de un carcinoma. Esto significa que el diagnóstico definitivo de la CF suele realizarse después de que el paciente haya sido operado. Debido a esto, tenemos un paciente diagnosticado de CF que normalmente ya ha sido sometido a una hemitiroidectomía. Actualmente hay consenso y se acepta que la hemitiroidectomía es la cirugía correcta sólo en 2 casos: (1) microcarcinoma (tumor

cm) unifocal sin invasión vascular ni exposición previa a la radiación, y (2) FC mínimamente invasivo menor de 3-4cm sin invasión vascular.2,22

En el resto de casos, la mayoría de los estudios indican que la lobectomía es un factor independiente que afecta a la recidiva tumoral, por lo que se recomienda completar la tiroidectomía si no fue completa en la primera operación.23 Sin embargo, dependiendo del tamaño del tiroides remanente, cuando el riesgo de persistencia de la enfermedad es bajo, una opción eficaz para completar la tiroidectomía es la ablación con radioyodo.24 En los casos en los que se ha dejado un lóbulo completo, no se recomienda el uso de 131I, debido a su baja eficacia en estos casos. Además, completar la tiroidectomía tiene bajas tasas de complicaciones cuando es realizada por cirujanos experimentados, lo que facilita la ablación postquirúrgica con 131I y permite un seguimiento más adecuado.25 Algunos autores aceptan la tiroidectomía casi total o la técnica de Dunhill, aunque esto plantea el problema de que el remanente tiroideo dificultará la evaluación de posibles recidivas a nivel cervical y la ablación con 131I.1,2

El tiempo que debe transcurrir entre la primera cirugía y la tiroidectomía completa es una cuestión controvertida. Aunque no hay consenso, Glockzin et al.,26 en una serie de 128 carcinomas de tiroides reoperados para completar la tiroidectomía, afirman que hay menos morbilidad cuando han transcurrido al menos 3 meses desde la primera cirugía.

La utilidad de la biopsia intraoperatoria

Dado que la mayoría de los pacientes con CF son operados con el diagnóstico de neoplasia folicular,2,27 la biopsia intraoperatoria (BIO) tiene la finalidad de decidir el procedimiento quirúrgico definitivo durante la primera intervención, evitando la necesidad de una segunda operación así como una cirugía innecesariamente agresiva.4 Sin embargo, aunque algunos autores han descrito su utilidad28 , la mayoría demuestra que no es una técnica rentable para el diagnóstico de la FQ.29,30 Así, Hamburger y Hamburger31 afirman que sólo 3 de 359 IOB (0,8%) contribuyeron a la decisión del tratamiento quirúrgico, mientras que Shaha et al.32 muestran limitaciones similares. También hay que decir que existen problemas de reproducibilidad de los resultados debido a las diferencias de interpretación entre observadores y el mismo observador en el diagnóstico histopatológico33. Aunque no es aceptada por la mayoría de los patólogos, también se ha dicho que la IOB tiene el inconveniente del deterioro de la pieza quirúrgica resecada por congelación, lo que puede afectar a su posterior estudio en parafina.

Al no existir estudios prospectivos aleatorizados (el único que existe indica una baja utilidad29), la tendencia es dejar de utilizar la IOB de forma rutinaria para las neoplasias foliculares (Bethesda III y IV).34 Algunos autores afirman que la IOB debe reservarse para los casos en los que la exploración quirúrgica haga sospechar un carcinoma.29,30,34 Por último, cabe destacar que aunque algunos grupos no encontraron falsos positivos, sí detectaron un alto porcentaje de falsos negativos, por lo que siguen recomendando la IOB ya que evita una repetición de la operación en un grupo de pacientes.

La falta de sensibilidad de la IOB en las neoplasias foliculares de tiroides podría mejorarse teóricamente mediante el uso de técnicas moleculares (ver Introducción), aunque se necesitarían estudios para confirmarlo.

El tipo de disección ganglionar a utilizar

A diferencia del CP, el CF suele tener menos tendencia a extenderse al sistema linfático. Por ello, la extirpación de los ganglios antes o durante la operación está indicada si se sospecha una afectación linfática.35 Los beneficios de la disección central profiláctica son discutibles, ya que no hay pruebas de que mejore las tasas de recaída o de mortalidad, y aumenta la morbilidad postoperatoria.1,2 No obstante, permite una mayor precisión en la estadificación de la enfermedad.

La cirugía más adecuada para los carcinomas mínimamente invasivos

Aunque se recomienda la tiroidectomía total en el CF, el carcinoma mínimamente invasivo es el menos agresivo y puede tratarse mediante hemitiroidectomía.5,36 Aunque no hay consenso sobre el tamaño, en los casos en que alcanza un tamaño superior a 3-4 cm se aconseja completar la tiroidectomía en el lado contralateral (Tabla 2).

Las últimas clasificaciones tienen en cuenta no sólo si los CF son mínimamente o ampliamente invasivos, sino que también consideran la angioinvasión. Así, los CF mínimamente invasivos se clasifican en tipos con y sin angioinvasión (Tabla 1). Esto es importante porque los tipos angioinvasivos tienen peor pronóstico y requieren un tratamiento más agresivo.37

Variantes más agresivas del carcinoma folicular

El carcinoma de células de Hürthle u oncocítico tiene una mayor tasa de multicentricidad y diseminación metastásica, sobre todo en los ganglios linfáticos cervicales (25% de los casos), aunque también se extiende a otros órganos. Dada esta mayor presencia de afectación ganglionar y el hecho de que estos tumores captan poco yodo (por lo que la ablación con radioyodo es menos efectiva), la cirugía linfática es la recomendación clásica como se realiza en el CP, aconsejando la disección central ipsilateral.

Sin embargo, no hay consenso y, a pesar de la descripción de un mayor riesgo, algunas instituciones como el College of American Pathologists afirman que el comportamiento biológico del carcinoma de Hürthle depende más del tamaño y la extensión del tumor que de su histología. Por lo tanto, lo consideran una variante del FC con un pronóstico similar, y creen que debe tratarse de la misma manera que el estadio equivalente del FC de células de Hürthle.38,39

El tipo insular o poco diferenciado suele localizarse en el seno de un bocio multinodular. Se caracteriza por una morfología y un comportamiento intermedios entre los carcinomas diferenciados y el carcinoma anaplásico. El perfil clínico corresponde a mujeres mayores de 50 años que presentan un rápido crecimiento de una lesión tiroidea preexistente. Se caracteriza por un alto poder metastásico y una elevada tasa de recaídas, mientras que en el momento del diagnóstico suelen encontrarse metástasis a los ganglios linfáticos, los pulmones y los huesos. La mayoría de los pacientes mueren en los tres primeros años tras el diagnóstico. El pronóstico depende de la clasificación TNM inicial, de si la cirugía fue completa y de si respondió al tratamiento con yodo radiactivo.40

Por último, la variante de células claras es más agresiva, aunque también es rara. Se trata de un carcinoma folicular de células claras con cambios metaplásicos y una formación mitocondrial de vesículas intracitoplasmáticas, acumulación de glucógeno y grasa y depósitos de tiroglobulina. La mayoría de los tumores primitivos de células claras se presentan histológicamente como microfoliculares o trabeculares.

En todas estas variantes más agresivas el tratamiento quirúrgico debe ser también más agresivo.

La cirugía más adecuada para el carcinoma localmente avanzado

La invasión de la estructura cervical es poco frecuente pero aumenta la posibilidad de complicaciones que comprometen la vida del paciente y limitan la utilidad de las terapias no quirúrgicas. Por ello, en ausencia de enfermedad diseminada no controlada, hay que valorar la posibilidad de resección quirúrgica.41 La indicación de la cirugía depende no sólo de la resecabilidad local sino también del estado individual de la paciente. Dependiendo de la extensión de la invasión, la técnica utilizada puede variar desde una simple resección traqueal hasta una compleja resección laringotraqueal o esofágica.4

Aunque no hay consenso sobre la cirugía óptima para el carcinoma con invasión laringotraqueal, generalmente se recomienda una resección agresiva para reducir la morbilidad y mantener la integridad de la vía aérea.41 La enfermedad residual macroscópica afecta desfavorablemente a la evolución, sobre todo en pacientes jóvenes.

Qué opción quirúrgica es la mejor para las metástasis a distancia

La mejor opción terapéutica para las metástasis a distancia del CF es la resección, siempre que sea accesible.42,43 Este tratamiento debe completarse, o a veces tratarse sólo con 131I, siempre que sean yodados. En los demás casos y en los refractarios al tratamiento con 131I, la mejor opción terapéutica es la radioterapia local.42,43 Como norma general estos pacientes necesitan un abordaje terapéutico multidisciplinar, ya que suelen requerir resección quirúrgica, ablación con 131I, radioterapia y a veces quimioterapia para controlar o aliviar los síntomas.42,44

Controversias en la ablación del tejido tiroideo residual postquirúrgico con yodo radiactivo¿Cuándo debe indicarse la ablación con yodo radiactivo?

La ablación con 131I permite destruir los remanentes tiroideos que puedan quedar en el lecho tiroideo, reduciendo las recaídas y facilitando el seguimiento de la tiroglobulina.24,45,46

El uso sistemático de 131I está aceptado en aquellos casos de FC con enfermedad persistente, invasión vascular y factores de mal pronóstico, ya que reduce la tasa de recaídas. Sin embargo, en los microcarcinomas unifocales y en los carcinomas no angioinvasivos mínimamente invasivos no se ha demostrado que tenga ningún beneficio, por lo que la ablación no se recomienda en estos casos. En otros casos que no tienen mal pronóstico pero que no son microcarcinomas unifocales ni mínimamente invasivos, no hay consenso sobre su utilidad, ya que sus beneficios son controvertidos.

¿Cuál es la dosis más efectiva de 131I?

La dosis de 131I a utilizar puede variar dependiendo de varios factores. Para utilizar dosis bajas de 131I, de 30 a 50mCi, es fundamental que cualquier remanente sea pequeño o inexistente, evaluado mediante gammagrafía corporal total y utilizando 2-3mCi de 131I.47 La dosis de 30mCi se hizo bastante popular por ser una forma de evitar la hospitalización. Aunque no es así en todos los países, en la actualidad es posible realizar la ablación con 131I de forma ambulatoria, con una dosis de hasta 60mCi, dado que las personas que están cerca del paciente se exponen a una cantidad mínima de radiación.

Es importante seleccionar la dosis correcta, ya que varios autores afirman que las tasas de éxito de la ablación aumentan con la dosis de 131I, aunque algunos de ellos encuentran que las diferencias entre las dosis son mínimas.24,47 Así, en un estudio aleatorio Johansen K et al.48 muestran que el índice de ablación con 30mCi se sitúa en el 81%, frente al 84% con 100mCi. Sin embargo, otro estudio aleatorio49 muestra que con 30mCi el índice de ablación completa es del 63%, con 50mCi es del 78%, con 90mCi es del 74% y con 155mCi es del 77%. Recientemente, Schlumberger et al.50 en un estudio aleatorio de fase 3, demostraron que en pacientes de bajo riesgo el tratamiento con dosis bajas de 131I (30mCi) es eficaz. Asimismo, el ensayo clínico de Mallick et al.51 muestra que la dosis de 30mCi puede ser tan eficaz como una dosis de 100mCi (85% frente al 88,9% de ablación completa, respectivamente).

¿Cuál es el impacto terapéutico de la ablación con 131I?

Existen muchas discrepancias sobre los resultados de la ablación con 131I, aunque la mayoría de los autores mencionan menores tasas de recaída y mortalidad posterior. Otro factor que puede justificar estas diferencias es la extensión de la tiroidectomía realizada, ya que no es homogénea en todos los casos.1,2

Existen suficientes evidencias científicas que indican que en los tumores de alto riesgo la recidiva del carcinoma, la recidiva a distancia y las muertes por cáncer son significativamente menores tras la ablación con radioyodo 131I que en el caso de la L-T4 o del tratamiento médico únicamente.1,2

La utilidad de otros tratamientos¿Es útil el tratamiento con hormona tiroidea para obtener la supresión de la TSH?

El objetivo teórico de la terapia supresora de la TSH con l-T4 es inhibir el crecimiento, que requiere TSH, del tejido tiroideo que pueda quedar tras el tratamiento inicial. Algunos autores afirman que las tasas de recidiva disminuyen con el tratamiento con l-tiroxina,52 aunque todavía se desconoce el nivel óptimo de TSH necesario. Inicialmente la dosis de l-T4 debe ser suficiente para reducir los niveles de TSH a ≤0,1mU/l, ya que no hay pruebas de que la supresión de la TSH por debajo de este nivel mejore los resultados.

El estudio retrospectivo de Pujol et al.53 muestra que la supervivencia libre de enfermedad aumenta cuando la TSH está constantemente suprimida (TSH

U/ml), mientras que el grado de supresión de la TSH es un predictor independiente de la recurrencia. Sin embargo, un estudio prospectivo con 617 pacientes en el estudio cooperativo nacional de tratamiento del cáncer de tiroides descubrió que el estadio de la enfermedad, la edad del paciente y el tratamiento con 131I eran factores predictivos independientes de la progresión de la enfermedad, mientras que esto no era así para el grado de supresión de la TSH.54

Todo esto es importante, ya que la supresión de TSH hasta niveles indetectables (tirotoxicosis subclínica) no es inocua, y a largo plazo puede tener efectos secundarios a nivel cardíaco y óseo.55 Así, las bajas concentraciones de TSH en suero en individuos de 60 años o más se asocian con un aumento de la mortalidad por todas las causas, y en particular por enfermedades circulatorias y cardiovasculares. Por ello, en estos pacientes debe evitarse la supresión de la TSH. Durante la tirotoxicosis subclínica, un aspecto que debe tenerse en cuenta es que la mayoría de los pacientes tienen un perfil protrombótico. Por lo tanto, la supresión de la TSH es innecesaria en los pacientes que se consideran en remisión completa después de un período de seguimiento adecuado, de modo que se pueda cambiar el tratamiento de supresión a sustitución. La terapia de supresión de la TSH debe indicarse en pacientes con evidencia de enfermedad persistente. Además, en los pacientes de alto riesgo que han sufrido una remisión, se aconseja la terapia supresiva durante 3-5 años.56

Radioterapia en el carcinoma folicular?

La radioterapia externa del cuello se utiliza raramente, y suele estar indicada para tumores o recidivas que no pueden ser resecados, sobre todo si no absorben 131I. La radioterapia externa también está indicada para las metástasis óseas y cerebrales.57 En los casos de CF microscópico invasivo se ha descrito una mayor tasa libre de enfermedad cuando se utiliza la radioterapia en comparación con cuando no se utiliza (53% frente a 38%).58

Hay que tener en cuenta que la radioterapia requiere una planificación cuidadosa, con precauciones para evitar la mielopatía post-radiación.4 Para la enfermedad microscópica residual se debe administrar una dosis total de 50-60Gy para el cuello y el mediastino superior, en 25-30 sesiones con 5 sesiones por semana. Se puede dar un aumento de 5-10Gy si hay un gran centro neoplásico residual.

¿Es la quimioterapia de alguna utilidad ahora? Quimioterapia citotóxica clásica

La quimioterapia citotóxica no tiene ninguna utilidad en el tratamiento del FC. Su uso está restringido a pacientes con enfermedad que progresa a pesar de la cirugía, el 131I u otras formas de tratamiento.4,59 La respuesta es pobre, hasta el punto de que la mejor respuesta es sólo del 10%-20% con el uso de doxorrubicina o una combinación de doxorrubicina-cisplatino. Sin embargo, recientemente la vinblastina con o sin adriamicina parece mejorar los resultados.59 En cualquier caso, las respuestas son parciales y transitorias, sin que se produzca un claro alargamiento de la supervivencia.

La respuesta a la quimioterapia parece ser mejor en los carcinomas poco diferenciados, aunque esto requiere ser confirmado por más estudios.60 En los casos avanzados, la quimioterapia antes de la cirugía puede ser a veces eficaz para reducir el tamaño del tumor y ayudar a la cirugía.59

Agentes Rediferenciadores

Estos agentes tienen la finalidad de rediferenciar los casos que se han desdiferenciado para que absorban el 131I, de manera que éste pueda ser utilizado de nuevo como terapia. Se han utilizado varias sustancias para ello, con resultados diversos. Los retinoides son el grupo que más se ha estudiado, y los estudios clínicos existentes indican que el tratamiento con ellos se tolera bien, y que la absorción del 131I aumenta entre un 20% y un 50%.61,62 En estos casos la tiroglobulina suele aumentar como signo de rediferenciación tumoral. Está previsto realizar varios estudios para evaluar qué subgrupos de pacientes con cáncer de tiroides avanzado podrían beneficiarse de su uso. Otro grupo de sustancias son los agonistas PPARγ, aunque pocos estudios demuestran que aumentan ligeramente la absorción de radioyodo y que son bien tolerados. Los inhibidores de la histona desacetilasa inhiben la proliferación celular y permiten la desdiferenciación, aunque faltan estudios clínicos que confirmen su utilidad. Por último, recientemente se ha descrito el uso de inhibidores de la transcriptasa inversa (nevirapina y efavirenz) en el cáncer, aunque estos tratamientos se utilizan habitualmente para el VIH. No obstante, dada su toxicidad no se recomienda su uso hasta que se haya demostrado su eficacia.

Fármacos que inhiben la cascada de proliferación intracelular

Otras terapias moleculares y agentes antiangiogénicos se están analizando y pueden representar una ayuda para algunos pacientes,63 aunque estos estudios son sólo preliminares. Por ello, varios ensayos clínicos están evaluando los inhibidores de la tirosina-cinasa y de la angiogénesis en el tratamiento de pacientes con enfermedad metastásica o carcinomas diferenciados refractarios a otros tratamientos. Aunque los resultados son esperanzadores, están pendientes de confirmación en grandes series de pacientes63. Su principal problema es su alto porcentaje de efectos secundarios, que aunque no son graves son muy desagradables (síntomas gastrointestinales, etc.).

Consideraciones finales

• Los marcadores citológicos moleculares aún no son útiles para su aplicación clínica en el diagnóstico preoperatorio del CF.

• La mejor técnica quirúrgica para el CF es la tiroidectomía total, excepto en casos muy cuidadosamente seleccionados en los que la hemitiroidectomía puede ser suficiente.

• La IOB tiene una utilidad limitada para descartar el CF, por lo que no se recomienda su uso.

• La extirpación ganglionar en el CF sólo se recomienda cuando se sospecha una afectación linfática. No debe realizarse como profilaxis.

• En el FC mínimamente invasivo es importante diferenciar entre las formas angioinvasivas y no angioinvasivas, ya que esto tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas.

• Las variantes no clásicas del FC (Hürthle, insular y células claras) tienen un peor pronóstico y requieren un tratamiento inicial más agresivo.

• En los FC localmente avanzados, se suele recomendar una resección más agresiva para reducir la morbilidad y mantener la integridad de la vía aérea.

• La ablación del tejido tiroideo en los FC reduce las recaídas y facilita el control de la tiroglobulina, aunque algunos grupos de FC no requieren ablación para lograr un buen pronóstico.

• Los últimos ensayos clínicos demuestran la utilidad del radioyodo a dosis bajas, facilitando el tratamiento de estos pacientes de forma ambulatoria. Debido a ello, algunos grupos europeos, sobre todo italianos, están comenzando a utilizarlo de esta forma.

• La terapia de supresión de HTS mejora la supervivencia libre de enfermedad, aunque en pacientes de edad avanzada y con alto riesgo cardiovascular aumenta la mortalidad por causas cardiovasculares.

• La radioterapia externa está indicada en recidivas no resecables que no absorben 131I y en lesiones metastásicas cerebrales y óseas.

• Se están ensayando muchos agentes terapéuticos para el cáncer de tiroides avanzado, y la terapia génica farmacológica, principalmente los agentes que bloquean la ruta de señalización y los agentes de rediferenciación, están ahora en el horizonte como alternativa terapéutica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.