Trombocitopenia inducida por heparina (HIT) – Un enfoque de laboratorio sensato (con suerte)

David L. McGlasson, MS MLS(ASCP)

Colocado: 28 de enero de 2020

Trombocitopenia inducida por heparina (HIT) – Un enfoque de laboratorio sensato (con suerte)

Allá por 1980, me vi expuesto a mi primera solicitud de un trabajo sobre un trastorno que nunca había experimentado. Un hematólogo de nuestra institución vino con una solicitud para ver si un paciente de nuestra institución podría tener un caso de trombocitopenia inducida por heparina (HIT). Yo nunca había oído hablar de este trastorno en ese momento, así que tuve que recurrir a la antigua forma de buscarlo en el Index Medicus (libros reales) para obtener una referencia. No pude encontrar ningún procedimiento de laboratorio en ese momento en nuestra área, así que me embarqué en una misión para conseguir un método validado para poder ayudar a este médico en el tratamiento de este tema. Más tarde encontré un método que utilizaba la agregometría de transmisión de luz (LTA). Este procedimiento utilizaba el plasma rico en plaquetas (PRP) de un donante normal y el suero del donante del paciente con múltiples concentraciones de HNF para comprobar si había una reacción de agregación. Esto se realizó en un agregómetro LTA Chronolog de doble canal. No puedo dar la referencia porque Pubmed sólo se remonta a 1983 sobre el tema.

Entonces tuve que aprender de qué se trataba la HIT. La TIH es la secuela de una respuesta inmunitaria que es un contrasentido o una «paradoja» de reacciones. La trombocitopenia inmunitaria inducida por fármacos puede ser causada por medicamentos como la quinina y la vancomicina, que provocan una trombocitopenia inmediata y drástica (<20 x 109/L), que causa hemorragias graves. Una persona con una verdadera reacción HIT puede perder el 50% de sus plaquetas a partir del inicio de la heparina tras un periodo de 5 días o más, pero en lugar de problemas hemorrágicos, desarrolla problemas trombóticos.

La HIT es un problema de respuesta inmunitaria causado por anticuerpos IgG. Los anticuerpos evolucionan en respuesta a la heparina no fraccionada (HNF) y a la heparina de bajo peso molecular (HBPM). La incidencia en respuesta a la terapia con HNF es del 0,5-5%. En la terapia con HBPM la incidencia de TIH es una décima parte de la que se observa con HNF.

La TIH es un trastorno que requiere que el médico tome decisiones rápidas para evitar consecuencias catastróficas para el paciente. Pueden utilizar la puntuación de las 4Ts junto con los recuentos de plaquetas para orientarles sobre la conveniencia de solicitar protocolos de pruebas de laboratorio: El 4Ts es un sistema de puntuación previa a la prueba para la HIT que se utiliza ampliamente en la práctica clínica. Véase la tabla siguiente. El título hace referencia a cuatro características de la TIH:

• Trombocitopenia
• Tiempo de la trombocitopenia en relación con la exposición a la heparina
• Trombosis u otras secuelas de la TIH
• Probabilidad de otras causas de trombocitopenia

Tabla. Puntuación 4Ts

Característica	Puntuación
	2 puntos	1 punto	0 puntos
Trombocitopenia	>50% de caída y nadir de plaquetas 20-100 × 109/L	30%-50% de caída o nadir de plaquetas 10-19× 109/L	<Caída del 30% o nadir de plaquetas < 10×109/L
Momento de la caída del recuento de plaquetas	Inicio claro el día 5-10, o ≤1 día si la exposición a la heparina se produjo en los últimos 30 días	Consistente con la caída del día 5-10, pero no clara (por ejemplo, falta el recuento de plaquetas); inicio después del día 10; o caída ≤1 día si exposición a heparina hace 30-100 días	Caída del recuento de plaquetas ≤4 d sin exposición reciente a heparina
Trombosis u otras secuelas	Nueva trombosis (confirmada); necrosis cutánea en los lugares de inyección de heparina; reacción anafilactoide tras bolo de heparina IV; hemorragia suprarrenal	Trombosis progresiva o recurrente; lesiones cutáneas eritematosas; trombosis sospechada pero no probada	Ninguna
Otras causas de trombocitopenia	Ninguna aparente	Posible	Definitiva

La puntuación máxima es 8. Una puntuación de 6-8 es indicativa de una alta probabilidad de HIT. Una puntuación de 4-5 es indicativa de una presencia intermedia de HIT y una puntuación de 0-3 es una baja posibilidad de presencia de HIT.3,4

Si se sospecha de HIT por una puntuación elevada de 4Ts, el laboratorio ayudará al médico a realizar un diagnóstico preciso. Esto puede llevarse a cabo mediante una serie de pruebas. Normalmente se dividen en dos clases: inmunológicas y funcionales. La siguiente información tratará sobre las pruebas que se utilizan con más frecuencia en las pruebas de laboratorio para el trastorno.

Pruebas de diagnóstico de laboratorio para la HIT

Inmunoanálisis de la HIT: Pruebas para detectar anticuerpos anti-PF4/heparina

Inmunoensayos enzimáticos (EIA) (detectan IgG)

EIA (detectan anticuerpos poliespecíficos)

Estos métodos suelen ser dependientes de PF4 con alta sensibilidad. Los sujetos con HIT darán un 97% de resultados positivos con los kits de fase sólida. Estos están ampliamente disponibles en el mercado. Los métodos suelen ser probados por lotes debido a la duración de este método. Sin embargo, los resultados débilmente positivos pueden tener una baja especificidad. Deben establecerse directrices para la positividad en cada laboratorio.

– Ensayo quimioluminiscente específico para IgG (CLIA)

Un inmunoensayo quimioluminiscente (CLIA) es un procedimiento rápido y automatizado que detecta anticuerpos anti-PF4/heparina utilizando partículas magnéticas recubiertas con PF4/polivinilsulfonato (PVS). Tras la incubación, la separación magnética y un paso de lavado, se añade un trazador consistente en un anticuerpo IgG antihumano marcado con isoluminol, que se une a los anticuerpos anti-PF4/heparina de las partículas. Una segunda incubación, separación magnética y lavado completan la reacción. Se obtiene una lectura de DO proporcional a la concentración de los anticuerpos anti-PF4/heparina medidos. La prueba se realiza normalmente a petición del cliente con un tiempo de respuesta de aproximadamente 30 minutos. En un estudio en el que se comparó este método con el ensayo de liberación de serotonina (SRA) de referencia, las correlaciones de las pruebas fueron extraordinarias en cuanto a especificidad y sensibilidad (98,8/97,0% respectivamente).6

– Ensayo inmunoturbidométrico de látex (LIA) para (HIT).

El LIA se clasifica como un inmunoensayo. Se diferencia de la mayoría de los demás inmunoensayos, como los EIA, en que la presencia de anticuerpos reactivos a la PF4/heparina en el plasma del paciente da lugar a la inhibición de la aglutinación de las partículas mediante la competencia con un anticuerpo monoclonal que imita la HIT. En consecuencia, el LIA se ha denominado «inmunoensayo funcionalizado», lo que en teoría sugiere que podría proporcionar una especificidad diagnóstica intermedia entre el ensayo funcional altamente específico, SRA, y los métodos EIA menos específicos dependientes de PF4. Se trata de un procedimiento fácilmente automatizado con un tiempo de respuesta de aproximadamente 20 minutos. Los estudios han demostrado una sensibilidad del 97,4% y una especificidad del 91,2%.7

Ansayo de flujo lateral (STiC):

Los inmunoensayos de flujo lateral detectan los anticuerpos IgG contra los complejos PF4/polianión contenidos en una tarjeta de evaluación en la que se leen los resultados visualmente. Con un tiempo de incubación de 10 minutos, se trata de un método rápido para determinar la presencia de un HIT.

Ensayos HIT funcionales: Ensayos que detectan anticuerpos capaces de unirse y activar las plaquetas

Asayo de liberación de serotonina (SRA) – Prueba de activación plaquetaria inducida por heparina (HIPA) – Prueba de agregación plaquetaria (PAT) – Ensayos basados en citometría de flujo.

Asayo de liberación de serotonina (SRA): ensayo confirmatorio de HIT

Este método detecta anticuerpos activadores de plaquetas. El SRA mide la serotonina radiomarcada liberada por las plaquetas.9,10 Un resultado positivo requiere > 20% de liberación de serotonina con dosis bajas de HNF y < 20% de liberación en presencia de niveles altos de HNF. Este método ha sido reconocido en el pasado como el estándar de oro para las pruebas de confirmación. Tiene una tasa de sensibilidad y especificidad del 95%. El SRA recoge la detección de anticuerpos activadores de las plaquetas. Tiene la mayor sensibilidad/especificidad para la HIT clínica. El SRA también tiene una especificidad diagnóstica mucho mayor que el EIA. El SRA no debe realizarse sin un resultado positivo previo del EIA como prueba de cribado. Esto ayudará a descartar el problema de un ARS falso positivo. Si se encuentra un EIA negativo en una muestra de sujeto con un SRA positivo, esto debería ser una «advertencia de bandera roja» de que el método SRA necesita ser evaluado.

El SRA también puede proporcionar información sobre si una muestra de suero HIT puede producir una fuerte respuesta plaquetaria en ausencia de heparina. La activación plaquetaria independiente de la heparina es una advertencia de una presencia extremadamente grave de HIT. Este hallazgo podría indicar una TIH de inicio tardío y una TIH positiva fuerte con la presencia de una coagulopatía consuntiva con riesgo de trombosis microvascular.

La prueba es compleja, cara y requiere mucho tiempo. Se requieren plaquetas normales del donante (difíciles de estandarizar debido a las reacciones individuales del donante normal). Por lo tanto, es una prueba relativamente no estandarizada que no se utiliza de forma generalizada.9,10

Asayo de activación plaquetaria inducido por laparina (HIPA):

Este método es un ensayo de activación plaquetaria por lavado que normalmente sólo se realiza en Europa. Este ensayo se realiza por agregación plaquetaria y se determina visualmente mediante un punto final de activación plaquetaria.10 En comparación, el SRA se realiza probando las plaquetas en un agitador y reaccionando durante 60 minutos. La HIPA difiere en que utiliza plaquetas agitadas y se lee por medios visuales en intervalos de 5 minutos durante 45 minutos.

Algunos investigadores han observado que el método HIPA es más sensible para detectar anticuerpos activadores de plaquetas que el procedimiento SRA. Sin embargo, este hallazgo puede detectar anticuerpos no patógenos, lo que reduce la especificidad del diagnóstico.6

Ensayos de agregación plaquetaria

(LTA: agregometría por transmisión de luz)/WB: agregometría de sangre total):

La agregometría por transmisión de luz (LTA) fue el primer ensayo utilizado para determinar una respuesta plaquetaria cualitativa a los anticuerpos de la HIT. Se realiza colocando PRP normal del donante y PRP del paciente en una cubeta que se agita. Se añade heparina a la mezcla a diferentes concentraciones y se monitoriza la agregación durante 15 minutos. Si una muestra muestra agregación, se añade una mayor concentración de heparina para determinar el punto en el que se inhibe la agregación. Esto se traduce en la determinación de un resultado cualitativo positivo o negativo: negativo, positivo débil o positivo fuerte (0, 2, 3). Este ensayo ya no se utiliza debido a la intensidad de la mano de obra implicada y a su sensibilidad relativamente baja.11

– La agregometría plaquetaria con sangre total (WB) utiliza una mezcla de plaquetas normales del donante y sangre total o suero del paciente, dependiendo del agregómetro que se utilice. Si no se conoce esta información, el donante debe ser del tipo sanguíneo O. El donante o donantes de sangre total deben ser precalificados (utilizando una muestra positiva a la HIT) para asegurar que la muestra reacciona al anticuerpo. Dependiendo del método de WB, la muestra puede extraerse en un tubo normal de citrato de sodio al 3,2% o en un tubo especial de recogida de hirudina. Ambos métodos utilizan una forma de agregometría de impedancia. Para cada método, la heparina y las muestras de sangre se incuban y la agregación se observa por impedanciometría. Las muestras que muestran una respuesta de agregación se desafían con una mayor concentración de heparina hasta que no se determina la agregación. La agregometría plaquetaria de WB se considera un ensayo cuantitativo y se informa en valores de 0 a 3, dependiendo de la concentración de heparina necesaria para reducir la agregación observada.11

Citometría de flujo para la presencia de HIT

El ensayo de expresión de P-selectina plaquetaria (PEA) se utiliza para la evaluación de la HIT mediante citometría de flujo. Como hemos comentado anteriormente, el método de la PEA es el «estándar de oro» para las pruebas de confirmación para reconocer los anticuerpos que pueden reconocer la PF4 en un compex con la presencia de heparina. Algunos pacientes tratados con heparina sin la presencia de HIT pueden ser positivos a los anticuerpos. El SRA suele estar disponible sólo en laboratorios de referencia especiales. El método requiere mucho tiempo, es técnicamente exigente y es muy extenso. No es posible un tiempo de respuesta rápido, lo que retrasará aún más el diagnóstico de la presencia de una TIH que requiere un tratamiento inmediato para evitar posibles problemas que pongan en peligro la vida. Un estudio reciente evaluó el método SRA en comparación con la técnica PEA, que utiliza un sistema de citometría de flujo. El ensayo utiliza el ensayo de expresión de P-selectina dependiente de PF4 el PEA. Se realizó un estudio retrospectivo con muestras de suero almacenadas de 91 sujetos. Todos los pacientes analizados contaban con información previa de HIT 4Ts que incluía lo siguiente: trombocitopenia, el momento de la pérdida de la cantidad de plaquetas, un diagnóstico de trombosis y cualquier otra causa de trombocitopenia. Todos los sujetos con una puntuación de 4Ts intermedia y una prueba EIA de PF4 elevada con un DO ≥2,0 o una puntuación de 4Ts elevada y una prueba EIA de PF4 inferior con un DO de ≥1,0 se clasificaron como HIT positivos; las demás muestras se clasificaron como HIT negativas.

En este estudio la PEA tuvo un resultado diagnóstico más alto (área bajo la curva de 0,92 frente a 0,82;P-0,02) que la SRA. Once de las 16 muestras de suero que fueron positivas a la PEA y negativas a la SRA fueron positivas a la HIT. Los autores afirmaron que otros estudios en los que se utilizaron muestras con marcadores plaquetarios similares y muestras diluidas en serie de sujetos con diagnósticos confirmados de HIT demostraron que la PEA es más sensible que la SRA para los anticuerpos activadores de las plaquetas.

Por lo tanto, concluyeron que la PEA es más sencilla de realizar y los resultados mostraron un resultado más preciso a la hora de diagnosticar la existencia de una HIT.13

Otro ensayo basado en citometría de flujo es el HITAlert de IQ Products. En un estudio de 2013 se desarrolló un protocolo utilizando el método de citometría de flujo HITAlert para detectar HITs en un entorno de laboratorio de un hospital de atención terciaria. Compararon la puntuación 4Ts para detectar la posible presencia de una HIT en 37 sujetos. Se analizó el suero para detectar la presencia de anticuerpos HIT mediante el método de citometría de flujo HITAlert y luego se comparó con un ensayo antigénico. Los métodos comparativos fueron el ensayo de inmunoensayo de gel de partículas (PaGIA) ID PF4/Hep Ab y dos pruebas funcionales. Utilizaron el WBA Multiplate (no disponible en EE.UU. y Canadá) y los métodos SRA. Sus resultados fueron los siguientes: La citometría de flujo mostró HIT positivos en 14 de los 37 pacientes. En los 4Ts la puntuación fue baja (0 de 8) intermedia (5 de 19) y alta (9 de 10). En comparación con el SRA, el método de flujo tuvo una especificidad del 100% y una sensibilidad del 81% para identificar la presencia de un HIT. La prueba funcional WBIA también tuvo una sensibilidad del 81% y una especificidad del 90% en comparación con el análisis de citometría de flujo. Sin embargo, el procedimiento PaGIA sólo tenía una especificidad del 20% pero una sensibilidad del 20%. La citometría de flujo tuvo una especificidad mejorada respecto al procedimiento antigénico. Esto fue más prominente en el grupo de riesgo intermedio de 4T. Esto fue evidente en los 3 métodos funcionales utilizados en el protocolo. Los investigadores concluyeron que el método de citometría de flujo HITAlert podría mejorar la especificidad de la identificación de una TIH sin perder ninguna sensibilidad.12 Este ensayo es para uso de investigación sólo en los EE.UU. y Canadá y no está disponible para procedimientos de diagnóstico.

Resumen para la detección de la TIH

Me gustaría concluir con un algoritmo que está en la referencia #14 de Cuker et al, que se recomienda para el diagnóstico de la TIH. Es un algoritmo de diagnóstico de puntuación intermedia/alta de 4Ts, seguido de inmunoensayo, seguido de pruebas funcionales que da como resultado: – Pocos falsos negativos (diagnósticos de HIT no realizados), y – Pocos o ningún falso positivo (diagnósticos incorrectos de HIT).

Nota: Un ensayo funcional puede no ser necesario para los pacientes en el grupo de alta probabilidad basado en su puntuación 4Ts y un inmunoensayo muy fuertemente positivo (valor ELISA de > 2.0 unidades OD).

La incidencia de la presencia de HIT es una interacción farmacológica adversa moderada por los anticuerpos activadores de plaquetas que se dirigen a los complejos de PF4/heparina. Es responsabilidad del laboratorio determinar los ensayos de laboratorio adecuados para identificar la presencia o y la capacidad funcional de los anticuerpos inducidos por la heparina para activar las plaquetas. Estos ensayos deben realizarse de manera oportuna para ayudar a los médicos a prevenir situaciones trombóticas catastróficas.

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