Un hombre de 35 años con debilidad en el hombro izquierdo

Issue: Febrero 2015

Un varón de 35 años, dominante en la mano derecha, acudió a nuestra clínica con una debilidad atraumática y repentina del hombro izquierdo sin dolor asociado. El paciente no tenía antecedentes de problemas previos en el hombro. Sí señaló una historia de toda la vida de levantamiento de pesas y atletismo por encima de la cabeza.

En el examen físico, el paciente tenía una gama completa de movimiento y ninguna atrofia visible. El paciente no tenía evidencia de discinesia escapular con rango de movimiento activo o una flexión de pared. Con la prueba de fuerza resistida, tenía fuerza completa en el supraespinoso, una prueba de presión abdominal normal y fuerza completa en las tres cabezas del deltoides. Sin embargo, tenía una debilidad de 2/5 con la rotación externa resistida en el lateral. También tenía un test de O’Brien negativo y un test de cizallamiento dinámico de Mayo negativo. El paciente no tenía aprehensión en posición de abducción y rotación externa. El test de Jerk fue negativo. Sin embargo, el paciente tenía dolor con la traslación posterior con el brazo en posición de aducción y rotación interna, pero sin chasquido ni subluxación. No presentaba sensibilidad a la palpación en el surco bicipital ni en la articulación acromioclavicular. El paciente tenía un examen neurovascular por lo demás totalmente intacto distalmente dentro de la extremidad superior izquierda.

Las radiografías anteroposteriores, de Grashey y en Y de la escápula del hombro izquierdo eran normales. La vista axilar demostró una subluxación posterior de la cabeza del húmero y cambios quísticos de la glenoide posterior. Dada la profunda debilidad del paciente, se obtuvo una resonancia magnética. Esta RMN demostró una subluxación posterior de la cabeza del húmero con irregularidad labral posterior y un quiste paralabral de 3,4x2x1,4 cm. El quiste estaba localizado en la escotadura espinoglenoidea, adyacente a la lesión del labrum posterior. Esta resonancia magnética no demostró ningún signo de desgarro del manguito de los rotadores, atrofia grasa, edema neurogénico o pérdida de volumen muscular dentro del manguito de los rotadores (figura 1).

Estas resonancias magnéticas axiales y coronales ponderadas en T2 del hombro izquierdo demuestran una subluxación posterior de la cabeza del húmero con irregularidad labral posterior (a) y un quiste paralabral pero sin ninguna evidencia de desgarro dentro del manguito rotador (b).

Imágenes: Romeo AR

¿Cuál es su diagnóstico?

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Quiste paralabral con compresión del nervio supraescapular en la escotadura espinoglenoidea que provoca una parálisis aislada del infraespinoso

El nervio supraescapular es una rama del tronco superior del plexo braquial con contribuciones de C4, C5 y C6. Este nervio tiene un recorrido tortuoso a través del hombro. El nervio pasa medial a la base de la coracoides, bajo el ligamento escapular transversal y a través de la escotadura supraescapular. A continuación, proporciona una rama motora al supraespinoso y fibras sensoriales a las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular antes de pasar por la escotadura espinoglenoidea. Finalmente, el nervio termina con la inervación motora del infraespinoso. La lesión del nervio en la escotadura supraescapular causa debilidad en los músculos supraespinoso e infraespinoso y un dolor vago y profundo en el hombro. En cambio, la lesión en la escotadura espinoglenoidea provoca una debilidad aislada del infraespinoso, a menudo sin dolor asociado, ya que no hay fibras sensoriales a este nivel. La lesión de este nervio es rara, pero se pasa por alto fácilmente. Un estudio longitudinal de una práctica académica de cirugía de hombro basada en la derivación encontró que el 4,5% de los nuevos pacientes presentaban neuropatía supraescapular, y dentro de una práctica ortopédica general estas lesiones serían aún menos comunes.

La etiología de la lesión del nervio supraescapular sigue siendo incompleta, aunque se cree que se producen tanto lesiones por tracción como por compresión. Las variantes anatómicas en la muesca supraescapular, como el engrosamiento o la osificación del ligamento escapular transversal, pueden predisponer a los pacientes a las lesiones por compresión. La retracción de los desgarros masivos del manguito de los rotadores con el consiguiente desplazamiento muscular puede poner el nervio bajo tensión, lo que se cree que contribuye a la atrofia muscular en los desgarros masivos del manguito retraídos debido a la denervación. La compresión del nervio en la escotadura espinoglenoidea está relacionada con mayor frecuencia con los quistes paralabrales, que se forman debido al desarrollo de una válvula unidireccional dentro de un desgarro labral vecino. El quiste se convierte en una lesión que ocupa espacio. La contracción del infraespinoso comprime el quiste contra la pared posterior de la escápula y contra la base de la columna escapular. El nervio supraescapular queda así atrapado entre la base de la columna escapular y el quiste durante la activación del infraespinoso.

Estas imágenes artroscópicas del hombro izquierdo vistas desde el portal lateral muestran la muesca supraescapular antes (a) y después (b) de la resección del ligamento escapular transversal. La arteria y el nervio supraescapular están marcados con una flecha roja discontinua, el nervio supraescapular está marcado con una flecha amarilla sólida, y el ligamento escapular transversal está marcado con flechas negras sólidas. La arteria supraescapular se encuentra de forma fiable por encima del ligamento escapular transverso, mientras que el nervio se encuentra en profundidad (inferior) a este último.

Debido a su rareza y a la superposición de síntomas con otras afecciones del hombro, las lesiones del nervio supraescapular son difíciles de diagnosticar. Con frecuencia se diagnostican erróneamente como desgarros del manguito de los rotadores, pinzamiento subacromial, desgarros del labrum o radiculopatía cervical. En ocasiones, los pacientes con una historia clínica, una exploración y unos resultados de imagen clásicos pueden ser diagnosticados sin necesidad de realizar más pruebas. Lo más habitual es que los pacientes se sometan a estudios electromiográficos para confirmar o realizar el diagnóstico. Las lesiones en la escotadura espinoglenoidea pueden pasar desapercibidas con especial facilidad porque el deltoides posterior y el teres menor pueden compensar la pérdida de fuerza del infraespinoso. Por lo tanto, el verdadero alcance de la debilidad del paciente puede ser difícil de obtener en la exploración.

Opciones de tratamiento

El tratamiento de la neuropatía supraescapular sigue siendo un área de controversia, y la historia natural de este trastorno sigue siendo incompleta. Al igual que los trastornos por compresión de nervios periféricos en otras partes del cuerpo, la compresión continuada puede conducir a una desnervación irreversible, atrofia muscular e infiltración grasa. Por lo tanto, históricamente, estas lesiones se trataban con descompresión abierta. Estos enfoques abiertos implican la disrupción de los músculos del manguito rotador, que ya están debilitados por el nervio traumatizado. Recientemente, se han descrito enfoques artroscópicos para la descompresión en las muescas supraescapular y espinoglenoidea. Sin embargo, estos enfoques requieren un conocimiento detallado de la anatomía artroscópica en regiones que normalmente no se exponen durante la artroscopia del hombro.

Aunque actualmente el nivel más alto de evidencia clínica incluye sólo estudios de cohortes retrospectivos, los resultados de la descompresión artroscópica en estos estudios han sido excelentes. Casi todos los pacientes experimentan un alivio del dolor, y algunas series informan de este resultado en hasta el 100% de los pacientes. Del mismo modo, entre el 75% y el 80% de los pacientes demuestran una mejora del estado funcional según las puntuaciones de la ASES. Los estudios comparativos de la reparación del labrum sola y la reparación del labrum combinada con la descompresión del nervio supraescapular han demostrado mejores resultados con el procedimiento combinado.

Estas imágenes artroscópicas del hombro izquierdo vistas desde el portal lateral demuestran la descompresión del nervio supraescapular en la escotadura espinoglenoidea desde un enfoque subacromial. La espina escapular (flecha negra) puede verse entre el supraespinoso (flecha roja sólida) y el infraespinoso (flecha roja discontinua) con el nervio supraescapular (flecha amarilla) atravesando la base de la espina escapular comprimido por el quiste de la escotadura espinoglenoidea (flecha verde) (a). El contenido seroso y gelatinoso del quiste (flecha verde) puede verse descomprimido desde el quiste (b).

Dada la joven edad del paciente y su profunda debilidad, tras una larga discusión sobre los riesgos y beneficios, decidió someterse a una descompresión artroscópica del nervio supraescapular. Tras la administración de un bloqueo interescalar y anestesia general endotraqueal, se le colocó en una posición de silla de playa modificada. Se establecieron portales posteriores y anteriores estándar y se realizó una artroscopia diagnóstica. La artroscopia diagnóstica demostró un deshilachado del labrum posterior con una condonación de grado 4 asociada a la glenoidea posterior central. El labrum se desbrida con una afeitadora hasta una base estable con una fijación firme a la glenoides.

Se entró entonces en el espacio subacromial y se estableció un portal lateral estándar. La disección se llevó a cabo medialmente entre el ligamento coracoacromial y el músculo supraespinoso hasta la base de la coracoides y el lugar de inserción de los ligamentos coracoclaviculares. La base del ligamento conoide marca la inserción lateral del ligamento escapular transversal, que discurre aproximadamente perpendicular a los ligamentos coracoclaviculares. Se identificaron la escotadura escapular transversal, el ligamento escapular transversal, la arteria supraescapular y el nervio supraescapular y se diseccionaron de forma roma con una varilla de Wissinger y una maquinilla de afeitar sin succión para evitar una lesión involuntaria del nervio (figura 2a). A continuación se liberó el ligamento escapular transversal con una cesta artroscópica, descomprimiendo el nervio supraescapular (Figura 2b).

El artroscopio se dirigió de nuevo al espacio subacromial y el rafe entre el supraespinoso y el infraespinoso se disecó medialmente hasta la base de la espina de la escápula, donde se identificó el nervio supraescapular y se liberó de constricciones (figura 3a). A este nivel, el nervio supraescapular está fuertemente adherido a la base ósea de la espina de la escápula y discurre oblicuamente de anterosuperior a posteroinferior. A continuación, se utilizó una varilla de Wissinger para realizar una disección roma en el intervalo entre el infraespinoso y la escápula, donde se visualizó una zona de plenitud correspondiente al quiste. El contenido gelatinoso del quiste fue entonces exprimido y el quiste descomprimido (Figura 3b). A continuación se ensanchó la boca del quiste y se desbridó para evitar su reaparición. Preferimos visualizar directamente el quiste y el nervio supraescapular a través del espacio subacromial para asegurar el alivio completo de toda la compresión sobre el nervio.

Seguimiento

En el postoperatorio, el paciente evolucionó bien. Comenzó los ejercicios de rango de movimiento en el primer día postoperatorio sin restricciones. Comenzó la fisioterapia formal a los 7 o 10 días. Progresó a través de la amplitud de movimiento pasiva, activa-asistida y activa antes de comenzar el fortalecimiento con ejercicios isométricos de cadena cerrada antes de progresar a los ejercicios de TheraBand (The Hygenic Corp.; Akron, Ohio) y a las pesas.

Recuperó progresivamente la fuerza dentro del infraespinoso después de la operación. En el seguimiento final, no tenía limitaciones ni quejas y había vuelto a realizar todas sus actividades laborales y deportivas.

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Para más información:

Peter N. Chalmers, MD; Jonathan C. Riboh; y Anthony A. Romeo, MD, pueden ser contactados en 1611 W. Harrison St., Suite 300, Chicago, IL 60612; correo electrónico de Chalmers: [email protected]; correo electrónico de Riboh: [email protected]; correo electrónico de Romeo: [email protected].
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