Un metaanálisis de la decorticación toracoscópica asistida por vídeo frente a la decorticación por toracotomía abierta para pacientes con empiema

Introducción

El empiema pleural torácico es una acumulación de pus dentro de una cavidad torácica natural. Es una de las complicaciones comunes de la neumonía antes de que prevalezcan los antibióticos. Se produce principalmente tras la propagación de una infección pulmonar, un traumatismo torácico penetrante, un cuerpo extraño torácico y una infección pleural postoperatoria (1). Hay tres etapas en el proceso fisiopatológico: la etapa 1 (exudativa), cuando hay un aumento del derrame pleural; la etapa 2 (fibrinopurulenta), que es la localización del líquido pleural y la formación de septos fibrinosos; la etapa 3 (organizativa), que incluye la adhesión de la cicatriz, la constricción del espacio torácico y la incapacidad de expansión pulmonar (2). Los síntomas de los diferentes estadios son diversos. En la fase inicial, los pacientes suelen tener fiebre, dolor torácico y tos. Sin embargo, en la etapa final, la falta de aire será el síntoma dominante. Aunque recientemente se han producido menos casos de empiema debido a la utilidad de los antibióticos, sigue estando asociado a una gran morbilidad y mortalidad (3).

Los tratamientos quirúrgicos que incluyen el drenaje con tubo torácico, la toracocentesis y las decorticaciones son considerablemente importantes para los pacientes con empiema. Para el empiema en fase inicial (estadio 1), la toracocentesis y el drenaje con tubo torácico eran opciones adecuadas. Pero en el caso de los pacientes en estadio 2 o 3 que tienen problemas para respirar debido a la constricción de la expansión pulmonar, la decorticación es necesaria (4). En relación con las decorticaciones, Chambers y sus colegas publicaron una revisión sistemática en 2010 (5). Se seleccionaron 14 artículos para responder a la pregunta de si la decorticación toracoscópica asistida por vídeo (VATD) podría ser superior a la decorticación por toracotomía abierta (OTD) para el tratamiento del empiema primario. El artículo de Chambers era una revisión sistemática cualitativa. La conclusión es que la VATD tiene resultados superiores para el tratamiento de las colecciones pleurales persistentes. Aun así, todavía no hay consenso sobre si elegir la VATD o la OTD. Basándonos en la revisión anterior, realizamos una revisión sistemática cuantitativa para demostrar la conclusión.

Los resultados de estos abordajes quirúrgicos son diversos. La decorticación torácica abierta se ha considerado el enfoque más favorecido con una duración operatoria más corta, mejor visión y reexpansión pulmonar en las últimas décadas. Sin embargo, la decorticación toracoscópica asistida por vídeo, un enfoque mínimamente invasivo, es elogiada por su menor daño y su recuperación más rápida (6-8). Para abordar la dificultad de la selección de los enfoques quirúrgicos, el presente estudio analiza los resultados operativos y a largo plazo de la VATD y la OTD.

Métodos

Estrategia de búsqueda

La búsqueda electrónica se realizó utilizando PubMed, Medline, el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados, la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, ACP Journal Club y la Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectos desde las fechas de inicio hasta febrero de 2017. Para maximizar la sensibilidad, se combinaron las palabras «empyema» con «decortication» o «debridement» y «thoracoscop» o «VATS» y «open» o «thoracotomy» como términos Mesh o en todos los campos. Todos los artículos se filtraron sistemáticamente mediante criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión y exclusión

Los estudios elegibles para el metanálisis debían investigar pacientes con empiema o infección pleural y sometidos a VATD o OTD. También se incluyeron aquellos estudios que tenían drenaje con tubo torácico además de VATD y OTD, pero sólo se extrajeron los datos de VATD y OTD. Todas las publicaciones se limitaron a la especie humana y al idioma inglés. Se excluyeron los informes de casos, las opiniones de expertos, los resúmenes, las presentaciones en congresos, las directrices y las revisiones en caso de sesgo de publicación y duplicación de datos. También se excluyeron las publicaciones sin resultados primarios, sin decorticación y los estudios que incluían menos de 20 pacientes en ambos grupos de tratamiento. Cuando se encontraron datos duplicados, sólo se incluyeron los informes más novedosos y completos para la extracción y evaluación de los datos.

Extracción de datos

Todos los datos fueron extraídos de los artículos, tablas, figuras y suplemento de las publicaciones por dos inspectores respectivamente y de forma independiente. Las discrepancias entre dos revisores se resolvieron mediante discusión y consenso con el investigador principal. Los datos extraídos incluyeron las características de la publicación, el tamaño de la muestra, el sexo, el estadio del empiema, la duración de la operación, la estancia hospitalaria postoperatoria, la duración del tubo torácico, la fuga de aire prolongada, la morbilidad, la recaída y la mortalidad perioperatoria.

Análisis estadístico

El metaanálisis se realizó para comparar la VATD y la OTD combinando la duración de la operación, la estancia hospitalaria postoperatoria y la duración del tubo torácico notificadas en forma de «Media ± DE». En cuanto a la fuga de aire prolongada, la morbilidad, la recaída y la mortalidad perioperatoria, se utilizó el cociente de riesgos (RR) como estadística de resumen. Se realizaron pruebas de χ2 para evaluar la heterogeneidad entre los estudios, mientras que el I2 (índice de inconsistencia) se utilizó para estimar la variación entre los estudios (9,10). El I2 se calculó con la fórmula: en la que la Q representaba un estadístico de heterogeneidad y df se definía como el grado de libertad. La heterogeneidad se definió como baja (25-49%), moderada (50-74%), alta (>75%). Se utilizó un modelo de análisis de efectos aleatorios para calcular la diferencia media y el RR. Si la heterogeneidad era grave, se realizaba una prueba sensible o un análisis de subgrupos. Se realizó la prueba Z para calcular el valor p, que fue de dos caras y se definió como estadísticamente diferente cuando P<0,05. El análisis estadístico se realizó a través de Review Manager (RevMan) . Versión 5.2, 2014. El sesgo de publicación se analizó mediante Stata 12. Se consideraría como insignificante cuando la p>0,05 tanto en el test de egger como en el de begg (Tabla S1).

Tabla S1 Los resultados del test de Begg y del test de Egger
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Resultados

Se identificaron un total de 969 artículos en 6 bases de datos electrónicas y otras fuentes adicionales. Después de filtrar por los criterios de exclusión, se seleccionaron 27 artículos para una investigación adicional y una evaluación intensiva. Tras aplicar los criterios de inclusión, se seleccionaron 12 artículos candidatos para su discusión en grupo. Después de la discusión, se llegó a un consenso final en el que se eligieron 5 artículos para su extracción y evaluación (11-15). No hubo ninguna búsqueda manual de artículos relevantes adicionales (Figura 1). Todos los artículos relevantes eran estudios observacionales (Tabla 1). En consecuencia, se utilizó la escala de Newcastle-Ottawa (16) para evaluar la calidad de los estudios pertinentes, incluida su selección de casos, la comparabilidad de las poblaciones y la exposición. Se mostraron las características de los estudios (tablas 1,2) y también se presentó cada evaluación de la calidad de los estudios mediante la escala de Newcastle-Ottawa (tabla S2).

Figura 1 Procedimiento de búsqueda del metaanálisis sobre la decorticación toracoscópica asistida por vídeo frente a la decorticación por toracotomía abierta para pacientes con empiema.

Tabla 1 Las características de los artículos relevantes
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Tabla 2 Las características de los pacientes que habían sido diagnosticados de empiema y sometidos a VATD o OTD.
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Tabla S2 La evaluación de la calidad de los artículos pertinentes (NOS)
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Todos los datos continuos de las características clínicas se demostraron en «Media ± DE». Los datos brutos de un artículo (15) informados en «Media y rango intercuartil» se convirtieron en «Media ± DE» (17). Un artículo (12) sólo informó de la media y el valor p del resultado clínico. En consecuencia, la desviación estándar se calculó mediante el valor p. Algunos resultados clínicos se demostraron en proporción, que también se convirtieron en datos dicotómicos.

El análisis de los resultados operativos

En estos estudios, 918 pacientes a los que se les diagnosticó un empiema pleural mediante tomografía computarizada torácica o toracocentesis y se sometieron a cirugías de decorticación, incluidos 608 pacientes en los grupos VATD y 310 pacientes en los grupos OTD. Las características de los pacientes que se habían demostrado en la Tabla 2. En el artículo de Tong (12), no había información sobre el estadio. Por lo tanto, los pacientes podrían abarcar todos los estadios. La duración del seguimiento fue de al menos 3-4 semanas. La fuga de aire prolongada fue una de las complicaciones más comunes de la decorticación que existía más de 7 días después de las cirugías torácicas y se relacionaba significativamente con la duración del tubo torácico. La morbilidad se definió como las complicaciones en los 30 días posteriores a las cirugías. Se tuvieron en cuenta las morbilidades relacionadas con el empiema, la neumonía postoperatoria o la sepsis. La recaída se consideró cuando no se identificó ningún residuo de empiema tras los abordajes quirúrgicos y se redescubrió posteriormente. El estudio de Giuseppe no informó de la duración del tubo torácico. En consecuencia, sólo se analizaron cuatro estudios en cuanto al resultado de la duración del tubo torácico.

Figura 2 El gráfico de bosque de la diferencia media de la estancia hospitalaria postoperatoria (A) y la duración del tubo torácico (B) en los pacientes con empiema que se habían sometido a una decorticación toracoscópica asistida por vídeo (VATD) o a una decorticación por toracotomía abierta (OTD). La media de la estancia hospitalaria postoperatoria (días) y la duración del tubo torácico (días) de cada estudio se muestran como el centro del cuadrado, el tamaño del cuadrado representa el peso, y las líneas horizontales muestran el intervalo de confianza (IC) del 95%. La diferencia media resumida se presenta como un diamante; el resultado de la prueba de heterogeneidad también se presenta a continuación.

Figura 3 El gráfico de bosque del cociente de riesgos (RR) de la fuga de aire prolongada (A), la recaída (B), la morbilidad (C) y la mortalidad (D) en los pacientes con empiema que habían sido sometidos a decorticación toracoscópica asistida por vídeo (VATD) o a decorticación por toracotomía abierta (OTD). Los RR de cada estudio se muestran como el centro del cuadrado, el tamaño del cuadrado representa el peso, y las líneas horizontales muestran el intervalo de confianza (IC) del 95%. La diferencia media resumida se presenta como un diamante; el resultado de la prueba de heterogeneidad también se presenta a continuación.

Discusión

Debido a la adhesión pleural visceral y parietal, la expansión del pulmón y el movimiento respiratorio disminuyeron significativamente. Los pacientes con empiema en la etapa 2 y 3 sufren principalmente de la falta de aire. Como resultado, la decorticación es un enfoque adecuado y eficaz para ellos, pero el daño es grave al mismo tiempo. Con el desarrollo de la cirugía torácica mínimamente invasiva, la VATD se ha introducido en el tratamiento quirúrgico del empiema. Sin embargo, la eficacia de la VATD aún no está clara (18,19). El presente metaanálisis pretende comparar la VATD y la OTD en cuanto a los diferentes resultados clínicos y proporciona pruebas para la selección del abordaje quirúrgico.

El metaanálisis demostró que la VATD tuvo un tiempo operatorio más corto que los pacientes de la OTD en dos subgrupos. Teóricamente, un tiempo operatorio más corto puede dar lugar a menos complicaciones operatorias y a una estancia hospitalaria más corta. Es coherente con los resultados que en los aspectos de la estancia hospitalaria postoperatoria y la morbilidad, la VATD obtuvo mejores resultados que la OTD. Sin embargo, en los subgrupos de datos de alta y baja calidad, las diferencias medias son de -56,93 y -9,63, respectivamente (13,15). La razón que explica esta gran diferencia es la falta de simetría en la recogida de datos. En el estudio de Giuseppe (13), los pacientes con OTD fueron tratados desde enero de 1996 hasta octubre de 2001; los pacientes con VATD fueron operados desde septiembre de 2000 hasta diciembre de 2006. Mientras que en el informe de Mackinlay (15), la OTD se realizó entre 1985 y 1991 y la VATD entre 1992 y 1994. En otros estudios, ambos enfoques quirúrgicos se realizaron de forma simétrica sin ningún intervalo de tiempo. Según los estudios candidatos, los datos de la OTD se registraron antes que los de la VATD. Esto significa que los cirujanos de estos dos institutos pueden no estar familiarizados con las técnicas de VATD. Es posible que dediquen más tiempo a realizar la VATD que sus homólogos. Además, la falta de simetría en la recopilación de datos puede provocar un gran sesgo en los resultados.

La fuga de aire prolongada, que se define como la fuga de aire que dura más de 7 días después de la cirugía, es la complicación más común de la decorticación. Debido a la infección crónica y a la pleuresía fibrinopurulenta, la adhesión de la pleura visceral y parietal es muy sólida. La prioridad de las decorticaciones es separar la adherencia y liberar el pulmón. Puede provocar inevitablemente daños en la pleura visceral. En ambos enfoques quirúrgicos, se insertan tubos torácicos después de las operaciones que se utilizan para el drenaje de aire y líquido residual (20,21). La mayor duración de los tubos torácicos puede atribuirse a la mayor fuga de aire. La duración de la fuga de aire prolongada y del tubo torácico en el grupo de VATD es mayor que en el grupo de OTD. Esto sugiere que la VATD puede tener menos daños que la OTD al separar la adhesión entre la pleura visceral y parietal.

En cuanto a la morbilidad y la mortalidad, según el presente estudio, el grupo VATD aparentemente superó al grupo OTD con menos morbilidad o mortalidad. Posiblemente se beneficia del enfoque mínimamente invasivo. Además, la sepsis es la principal causa de mortalidad postoperatoria. Estos resultados son coherentes con otros estudios que no se han incluido (22,23). Lamentablemente, los artículos candidatos no proporcionaron detalles sobre otras complicaciones y causas de muerte.

Según la tasa de recidiva, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Algunas personas afirmaron que la VATD podría no ser tan buena como la OTD en términos de efecto. Sus razones eran que la visión de la VATD era estrecha, por lo que podría haber residuos que se hubieran pasado por alto. Basándonos en el resultado, no encontramos ninguna diferencia. Sin embargo, hubo 53 casos de VATD convertidos a OTD intraoperatoriamente (Tabla 3). La tasa de conversión media en el presente estudio fue del 8,7% y osciló entre el 0% y el 11,3%. Aunque la tasa de conversión fue relativamente baja, demostró que la OTD tenía ventajas de las que carecía la VATD (24). Si los espacios intercostales suelen ser demasiado estrechos, la ecografía demuestra un pulmón encajado o el pulmón no se expande durante la VATD, el paciente debe someterse a una decorticación por toracotomía completa. Gracias al aprendizaje de los cirujanos en cada caso y a la experiencia técnica adquirida, la tasa de conversión disminuyó significativamente, especialmente en los casos del estadio 3. El presente estudio demuestra una menor tasa de conversión a toracotomía abierta en comparación con estudios anteriores, que oscilaban entre el 28% y el 59% (15,25-29). Algunos estudios afirman que el retraso en la derivación y las bacterias gramnegativas aumentan la tasa de conversión a toracotomía (22,23). En los estadios más avanzados de la enfermedad se intentaría tratar mediante cirugía abierta. Aunque en algunos casos se decidió optar por la VATD, es posible que, tras la inspección de la cavidad torácica, se conviertan en cirugía abierta. Por lo tanto, algunas conversiones no eran inevitables. Sin embargo, no se proporcionaron datos específicos de las razones de conversión en los estudios.

Tabla 3 Las conversiones de VATD a OTD de pacientes con empiema
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Además, hay que admitir varias limitaciones en el estudio actual. En primer lugar, algunos resultados fueron reportados en diversas formas en los artículos candidatos. Para poder evaluar, las formas tienen que ser unificadas. Por ejemplo, Tong et.al informaron del tiempo operatorio en «rango medio e intercuartil», lo que podría generar imprecisiones tras la conversión. En segundo lugar, aunque se ha realizado el análisis de subgrupos, la heterogeneidad global y de diferencias de subgrupos del resultado del tiempo operatorio es grave. En tercer lugar, todos los candidatos son estudios observacionales retrospectivos. Tras aplicar la escala de Newcastle-Ottawa, dos de ellos tenían menos de 5 estrellas, lo que se definió como estudios de baja calidad. La fiabilidad del meta-análisis podría verse afectada por el sesgo de los casos debido a la recogida asimétrica de datos. El resultado sería más fiable si se incluyeran estudios de alta calidad o ensayos aleatorios multicéntricos. En cuarto lugar, el desequilibrio en las características de los pacientes entre los brazos no puede ajustarse debido a la falta de datos de los pacientes individuales. La conclusión del análisis, por tanto, adolece de un desequilibrio entre los brazos de comparación que puede no haberse observado. Por último, ninguno de esos casos de conversión había sido descrito o demostrado en detalle en los estudios pertinentes. De lo contrario, se podría haber realizado un análisis más específico.

En conclusión, del presente metaanálisis se desprende que la VATD es superior a la OTD en los aspectos de tiempo operatorio, estancia hospitalaria, fuga de aire prolongada, duración del tubo torácico, morbilidad y mortalidad. Mientras tanto, no existe ninguna ventaja en la tasa de recidiva. En algunas circunstancias particulares, la VATD puede tener que convertirse en OTD. Según nuestra opinión, experiencia y aprendizaje, la conversión a un procedimiento de cirugía abierta no debe considerarse un fracaso de la toracoscopia, sino más bien un ejercicio de juicio quirúrgico maduro. Además, hay que admitir las limitaciones de este estudio. Se realizará un nuevo metaanálisis, si hay más estudios bien diseñados y convincentes.

Agradecimientos

Ninguno.

Nota al pie

Conflictos de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

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