DISCUSIÓN
Este estudio retrospectivo mostró patrones de solicitud y rendimiento variables para los tres tipos de pruebas de Legionella durante el período de estudio de 46 meses. La prueba UAG, solicitada con el doble de frecuencia que la PCR y el cultivo, tuvo la mayor tasa de positividad (2,7%) y el menor coste para diagnosticar un caso (reembolso de Medicare de 16,32 dólares × 14.539 pruebas/336 positivos únicos = 706,18 dólares). Se trata de una tasa de positividad de la GAU mucho mayor que la notificada en un estudio canadiense de 1998 a 2000, del 0,6%, en el que el coste (basado únicamente en el material y los suministros) del diagnóstico de un caso mediante GAU fue de aproximadamente 5.770 dólares (30 dólares × 1.154 pruebas/6 positivos únicos) (13).
La sensibilidad notificada de la prueba GAU para la legionelosis causada por Lp1 es del 70% al 90% (8, 14). La sensibilidad de la UAG en el presente estudio fue mayor (96%), pero el rendimiento clínico real depende del contexto de la prueba. Se ha informado de una sensibilidad variable de la prueba UAG para las infecciones asociadas a viajes, adquiridas en la comunidad y nosocomiales (93,7%, 86,5% y 44,2%, respectivamente) (15). En nuestra cohorte de neumonías adquiridas en la comunidad, la prueba UAG fue positiva en todas las infecciones por Legionella probadas, probables y posibles, excepto en un caso. La L. pneumophila en este caso puede haber sido de un serogrupo distinto del 1, ya que el cultivo y la PCR fueron positivos, y la sensibilidad notificada de la prueba UAG para las infecciones que no son Lp1 es baja (menos del 50%) (1, 15).
Aunque la prueba UAG es conveniente y específica, se recomienda el cultivo para garantizar la detección de serogrupos distintos de Lp1 y de especies distintas de L. pneumophila (2), así como de infecciones dobles por Legionella (16). En el presente estudio, no se confirmó la utilidad de ese enfoque, ya que no se aislaron especies distintas de L. pneumophila en los 7.243 cultivos realizados. Es difícil determinar si hubo aislamientos de Legionella que se perdieron en el cultivo debido a problemas técnicos o si simplemente hubo una ausencia de especies no pneumophila causantes de la enfermedad entre esta cohorte de pacientes. La Legionella feeleii se recuperó del lavado broncoalveolar de un paciente de trasplante de médula ósea con infiltrados pulmonares 1 año después de este periodo de estudio, pero el médico de enfermedades infecciosas que atendía al paciente concluyó que el aislado no era clínicamente significativo. Ha habido 14 informes de L. feeleii como agente etiológico de la neumonía desde 1984 (17).
El cultivo demostró la menor sensibilidad de los tres métodos comparados en nuestro estudio y no aportó ningún resultado único que no fuera ya proporcionado por las pruebas de GAU o PCR (es decir, 14 de los 15 resultados positivos del cultivo tenían una orden de PCR y/o GAU que también era positiva). Basándose en el reembolso de Medicare de 9,02 dólares, el coste de recuperar cada cultivo positivo fue de 4.355 dólares. La sensibilidad del cultivo en el presente estudio (50% a 61%) se sitúa cerca de la mitad del rango del 20% al 80% comunicado por otros (18).
Las desventajas del cultivo incluyen la dificultad técnica con el requerimiento de agares selectivos y el pretratamiento (calor o ácido) y la lentitud del tiempo de respuesta. Se requiere un examen cuidadoso de las placas con un microscopio de disección. Los BCYE selectivos pueden inhibir la recuperación de Legionella micdadei u otras especies debido a los agentes antimicrobianos presentes en el medio, mientras que los BCYE no selectivos pueden estar sobrecargados de bacterias que pueden ocultar a Legionella (1). La inoculación de las muestras respiratorias en el BCYE no selectivo sólo después de un tratamiento ácido de 5 minutos puede haber reducido la recuperación de Legionella en el presente estudio. Los enfoques alternativos al cultivo incluyen la inoculación de medios BCYE selectivos y no selectivos, la colocación de muestras en placas antes y después del tratamiento con ácido, la realización del tratamiento con ácido sólo si las placas BCYE selectivas y no selectivas presentan un crecimiento excesivo de bacterias distintas de la Legionella después de la incubación nocturna, y la digestión con ácido durante un período de tiempo más corto (por ejemplo, 4 minutos) (1).
La detección de Legionella mediante PCR proporciona un tiempo de respuesta más rápido y una mayor sensibilidad que el cultivo, pero con el coste más elevado. Con un reembolso de Medicare de 47,76 dólares, el coste de un caso positivo fue de 12.540 dólares (338.571/27 dólares). En la actualidad, no existen ensayos de PCR para Legionella aprobados por la FDA en los Estados Unidos. El ensayo de PCR mip utilizado en el presente estudio fue 100% sensible y 100% específico para L. pneumophila, incluidos los aislados no pertenecientes al grupo 1, en una evaluación publicada previamente en nuestra institución (12). Dos estudios (19, 20) informaron de la misma sensibilidad del 100%, con especificidades del 93% y el 100% para una PCR de Legionella spp. realizada en muestras de lavado broncoalveolar. Sin embargo, se observó que el cultivo funcionaba mejor que la PCR en los tejidos (20). Un estudio retrospectivo realizado en los Países Bajos informó de una sensibilidad del 92% y una especificidad del 98% para una PCR dirigida al gen mip (21).
En el presente estudio, hubo una buena correlación entre la prueba UAG y la PCR. Hubo siete casos de probable o posible infección por Legionella en los que la prueba UAG fue positiva mientras que el cultivo y/o la PCR fueron negativos. Esta discrepancia entre los resultados puede atribuirse a la diferencia en los tipos de muestras, ya que una muestra respiratoria inadecuada conduciría a resultados negativos en el cultivo y la PCR. Lamentablemente, no se disponía de las historias clínicas de los dos casos con resultados positivos de PCR y negativos de cultivo (no se realizó el antígeno).
Cuando se consideraron los 32 casos en los que se disponía de datos clínicos, las pruebas de diagnóstico de Legionella dieron lugar a un cambio de antibióticos de amplio espectro multiagente a una terapia de agente único en el 72% de los casos, lo que redujo los posibles efectos adversos, disminuyó el coste y minimizó la selección de organismos resistentes a los antibióticos. Aunque el ensayo UAG puede seguir siendo positivo hasta un año después del tratamiento, hay informes de que la PCR se vuelve negativa poco después del inicio de la terapia (22, 23), lo que hace que esta última sea útil si no está claro el significado de un resultado positivo del antígeno (véase el segundo paciente en la Tabla S1 del material suplementario).
Aunque se pidió un gran número de pruebas durante el período de estudio de 46 meses, sólo en una pequeña fracción de pacientes se realizaron dos o más métodos de prueba en los que al menos uno de los resultados fue positivo. Hubo 304 resultados positivos de la prueba UAG en los que no se realizó el cultivo ni la PCR y, en consecuencia, no se pudieron hacer comparaciones entre las pruebas. El predominio de las pruebas UAG refleja las directrices actuales de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) para la neumonía adquirida en la comunidad, que recomiendan las pruebas de antígenos como prueba diagnóstica principal para los pacientes con factores de riesgo de Legionella (8). Sin embargo, el cumplimiento de las directrices de la IDSA para el seguimiento del cultivo a las pruebas de GAA positivas fue escaso en el presente estudio.
Otra limitación del presente estudio fue que la mayoría de las muestras procedían de pacientes de Ohio, y todas las muestras eran de Estados Unidos. En teoría, el cultivo podría mostrar una mayor utilidad en otras regiones geográficas donde la prevalencia de Lp1 es menor. Sin embargo, en Nueva Zelanda, donde L. longbeachae representa el 85% de las Legionella spp. causantes de neumonía, sólo el 46% de las muestras positivas por un ensayo NAAT/probe optimizado para L. longbeachae dieron lugar a aislamientos por cultivo (24).
En conclusión, nuestros resultados ilustran la dificultad de evaluar la utilidad de las pruebas de diagnóstico para una enfermedad de baja prevalencia. La prueba UAG fue la más utilizada, con la mayor sensibilidad y el menor coste, pero su rendimiento puede mejorar aún más si se cubren más serogrupos y especies de Legionella (25). Aunque se recomienda el cultivo para detectar cepas que no se detectarían con un antígeno específico de Lp1 y una PCR de L. pneumophila, es técnicamente exigente y tiene una baja sensibilidad. La PCR es más sensible que el cultivo, pero su coste es cinco veces mayor. Se necesitan pruebas NAAT autorizadas por la FDA que se dirijan a todas las especies de Legionella (solas o como parte de ensayos multiplex para otros patógenos respiratorios) para sustituir al cultivo. La tendencia actual de aumento de la consolidación de los laboratorios con retrasos en el procesamiento de las muestras puede dificultar aún más la recuperación de Legionella mediante cultivo. Aunque las investigaciones epidemiológicas se ven reforzadas con la recuperación de aislados clínicos y ambientales para la tipificación de cepas, la secuenciación del genoma completo puede suplantar a las técnicas basadas en el cultivo en un futuro próximo.
