Abstract

Miespuolinen 74-vuotias potilas, joka sai antikoagulaatiohoitoa vaikean sepelvaltimotaudin vuoksi tehdyn aiemman angioplastisen stenttauksen jälkeen, otettiin klinikalle kahden päivän rektaalivuodon vuoksi. Kliininen tutkimus, jota seurasi kiireellinen paksusuolen tähystys muiden mahdollisten oireiden syiden poissulkemiseksi, vahvisti diagnoosin III asteen trombosoituneista peräpukamista. Koska tapaus oli akuutti ja potilas käytti jo lääkitystä, ongelma päätettiin hoitaa asiantuntijalaser-hemorrhoidolla, joka on diodilaserilla suoritettava minimaalisesti invasiivinen toimenpide ilman, että potilaan lääkitystä tarvitsee lopettaa.

TOIMENPITEET

Läntisen maailman tyypillisin proktologinen sairaus on peräpukamatauti (hemorrhoidal disease, HD), ja on tavallista, että sen oireet voivat olla päällekkäisiä muiden anorektaalisten sairauksien, kuten paiseiden, fissuurien, polyyppien, kasvainten ja tulehduksellisten suolistosairauksien kanssa . Vallitseviin oireisiin kuuluvat peräaukon kipu, ärsytys ja/tai likaantuminen, prolapsoivan vaurion tunne ja useimmiten peräsuolen verenvuoto, joka voi johtua kovasta ulosteesta ulostamisen aikana . Verenvuodon riski on huomattavasti suurempi, jos potilas käyttää säännöllisesti verenohennuslääkkeitä, kuten meidän tapauksessamme tapahtui. Tukena on monia menetelmiä, invasiivisia ja vähemmän invasiivisia, ja kaikilla niillä on etunsa ja haittansa. Uusimman 1470 nm:n diodilaserin ja siihen tarkoitetun peräpukamalaserin käyttö tarjoaa kuitenkin potilaalle enemmän etuja, sillä kipu on vähäistä, paranemisprosessi on nopea ja uusiutumisprosentti alhainen. Suurimmassa osassa tapauksia HD-luokkien II/III hoito tapahtuu avohoidossa, elleivät muut kliiniset löydökset tai riskitekijät sanele toisin.

TAPAUSKERTOMUS

74-vuotias, tupakoitsija, miespuolinen potilas tuli kiireellisesti 30.12.2018 klinikkamme tapaturma- ja päivystyspoliklinikalle ilmoittaen voimakkaasta peräsuoleen kohdistuvasta verenvuodosta ja voimakkaasta kiputilasta ulostamisen aikana kahden päivän ajan; kliinisiä merkkejä anemiasta ei kuitenkaan ollut. Aiempaan sairaushistoriaan kuului sepelvaltimotauti (CAD) ja pallolaajennus, jossa asetettiin kolme stenttiä 6 vuotta sitten. Tämän seurauksena hän oli antikoagulaatioprotokollassa, jossa oli 75 mg klopidogreelia ja 75 mg aspiriinia. Muita lääkkeitä ei ollut eikä tunnettuja lääkeallergioita. Lisäksi potilaalla ei ole koskaan ollut vastaavia oireita eikä hän ole aiemmin kärsinyt peräpukamista. Alkuvaiheen fyysinen tutkimus osoitti HD-luokan III, jossa kolme kyhmyä työntyi peräaukkokanavan ulkopuolelle ja vaati manuaalista pienentämistä; kaksi kyhmyä kello 3:n ja 7:n kohdalla olivat trombosoituneet ja vuotivat verta, kun taas kello 11:n kohdalla oli myös pienempi kyhmy. Kun preoperatiivinen testausprotokolla oli valmis, suoritettiin kolonoskopia muiden anorektaalisten lisäsairauksien tai verenvuodon mahdollisten erotusdiagnoosien poissulkemiseksi, ja löydökset olivat normaalit. Tapauksen kiireellisen luonteen vuoksi ja ottaen huomioon verenohennuslääkkeet, joita potilas käytti, kirurgi päätti potilaan tietoon perustuvan suostumuksen saatuaan jatkaa asiantuntijalaser-hemorrhoidihoitoa (ELITE) minimaalisesti invasiivisella tekniikalla 1470 nm:n diodilaserilla peräpukamien hoitoon mahdollisten komplikaatioiden rajoittamiseksi, mukaan lukien postoperatiivinen (leikkauksen jälkeinen) verenvuoto.

Suoleen tehtiin kiireellinen suolen valmistelu puhdistavalla peräruiskeella, ja leikkaus tehtiin paikallispuudutuksessa perianaalialueella yhdessä sedaation kanssa. Infektion ehkäisemiseksi potilaalle annettiin infuusioantibioottiannos (metronidatsoli 500 mg) toimenpiteen aikana, ja se toistettiin 8 tunnin välein potilaan kotiutumiseen saakka. ELITE aloitettiin käyttämällä 1470 nm:n laseryksikköä. Nimetyn optisen kuidun, jossa oli erityinen kartiomainen lasikärki (peräpukamaluotain), avulla hoidettiin jokainen peräpukamakyhmy. Laseryksikkö asetettiin 7,0 W/3 s:n ja yksittäispulssin teholle, ja kukin kyhmy sai siihen tarkoitetun energian homogeenisesti pulsseina, jotta sitä voitiin hallita paremmin peräpukamakyhmyjen lämpötiivistyksen aikana. Kokonaisleikkausaika oli 31 minuuttia, ja alueelle annettu energia oli 1270 J, eikä ompeleita tarvittu.

Heti toimenpiteen päätyttyä potilas otettiin varovasti yöksi hoitoon mahdollisen, vaikkakin vähäisen, verenvuotoriskin vuoksi, joka johtui hänen aivoverenkiertohäiriöstään ja lääkityksestään.

Kahdeksantoista tuntia leikkauksen jälkeen potilaan kokema kipu oli Visuaalisella analogisella kipuasteikolla (VAPS) tasoa 4, kun se oli ennen leikkausta tasolla 10/10. Kliininen postoperatiivinen tutkimus osoitti normaaleja löydöksiä, joissa oli laaja kudosekymoosi, joka johtui annetusta suuresta energiamäärästä. Potilas kotiutettiin leikkausta seuraavana päivänä, ja hän palasi päivittäiseen toimintaan viiden päivän kuluttua; hänelle määrättiin vain 500 mg parasetamolia tarpeen mukaan kipulääkkeeksi, jos kipua esiintyisi seuraavan 48 tunnin aikana. Ensimmäinen suolen tyhjennys tapahtui 30 tuntia leikkauksen jälkeen ilman verenvuotoa, lievän epämiellyttävän olon vallitessa, mutta vaikeuksitta. Viikkoa myöhemmin tapahtuneen seurantakäynnin aikana raportoitu kipu laski 2/10:een (VAPS) ilman minkäänlaista epämukavuutta. Toisessa seurantakäynnissä, 15 päivää leikkauksen jälkeen, fyysinen tutkimus vahvisti, että peräpukamat olivat kutistuneet huomattavasti ja paranemisprosessi oli normaali. Seuraavat seurantakäynnit tapahtuivat 6., 12. ja 18. kuukauden kuluttua leikkauksesta, jälkimmäinen kesäkuussa 2020; mitään komplikaatioita, verenvuotoa optisen kuidun sisääntulokohdista ei ole koskaan ilmennyt, eikä tietenkään merkkejä hemorrhoidaalisten kyhmyjen uusiutumisesta.

KESKUSTELU

Diodilaserin käyttöä HD:n hoidossa on käytetty laajasti viime vuosien aikana. De Nardi ym. väittivät tutkimuksessaan, että keskimääräiset verenvuoto- ja kipupisteet ovat vähentyneet merkittävästi 3, 12 ja 24 kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeen potilailla, joilla oli HD-asteet II ja III. Tromboituneiden ulkoisten peräpukamien hoito riippuu siitä, milloin potilas hakee apua . Naderanin ym. mukaan 980 nm:n diodilaseria verrattaessa klassiseen Milligan-Morgan-hemorrhoidektomiaan leikkauksen jälkeinen kipu sekä leikkaussisäinen verenvuoto vähenevät, ja kipulääkkeiden antaminen riittää leikkauksen jälkeiseen kipuun. Meidän tapauksessamme 1470 nm:n käytöllä saadaan aikaan hyvin paikallinen lämmöntuotanto, joka tarjoaa turvallisemman ja tarkemman sovelluksen, koska tämä aallonpituus absorboituu voimakkaasti veteen verrattuna aiempiin aallonpituuksiin, kuten 980 nm:n aallonpituuteen, joka absorboitui yhtä paljon hemoglobiiniin ja veteen. Brusciano et al. korostavat tätä tosiasiaa ja korostavat, että 1470 nm:n diodilaser aiheuttaa vähäistä leikkauksen jälkeistä epämukavuutta, ja sen käyttöä voitaisiin pitää kivuttomana, vähän invasiivisena tekniikkana HD:ssa. HD:n hoidossa diodilaserilla on monia etuja muihin invasiivisempiin hoitoihin verrattuna, kun sen suorittaa ammattitaitoinen kirurgi: leikkausaika lyhenee, leikkauksen jälkeinen kipu ja epämukavuus ovat vähäisiä, ompeleita ei tarvita, paranemisajat ovat nopeita, uusiutumisprosentti on alhainen ja potilaat hyväksyvät sen hyvin. Samankaltaisessa skenaariossa, jos potilas saapuisi paikalle trombosoituneena ja vuotavana HD Grade IV -luokan potilaana sekä peräsuolen prolapssin kanssa, ”ceteris paribus”, minimaalinen invasiivinen tekniikka ja 1470 nm:n diodilaserin käyttö eivät sinänsä riittäisi; siinä tapauksessa kirurgisten toimenpiteiden yhdistelmällä, kuten Milligan-Morgan-menetelmällä yhdessä ELITE-hoidon kanssa, voi olla erittäin lupaavia tuloksia, kuten päivittäinen käytäntöni on osoittanut viimeisen kymmenvuotiskautemme aikana hankalien ja/tai vaikeiden ja/tai vakavasti laiminlyötyjen tapausten hoidossa. Näin ollen kokenut yleiskirurgi voi arvioida jokaisen tapauksen ja tehdä potilaan kanssa yhteisen päätöksen, jossa otetaan huomioon potilaan kliininen kuva ja 1470 nm:n diodilaserilla saavutetut edistysaskeleet HD:n hoidossa.

RAHOITUS

Haluamme korostaa, että tähän tapauskertomukseen ei ole hyväksytty minkäänlaista rahoitusta, ja sen ainoana tarkoituksena on lisätä tietämystä diodilaserin sovelluksista jokapäiväisessä proktologiassa.

HARRASITUSTAPAUKSIA KOSKEVA ILMOITUS

Ei ole ilmoitettu.

LÄHTEET

Tässä yhteydessä haluamme kiittää Thessalonikin Euromedica-yleisklinikan hoitohenkilökuntaa jatkuvasta tuesta uusien teknologioiden ja sovellusten käytössä erilaisissa hätätapauksissa.

Gallo
G

,

Martellucci
J

,

Sturiale
A

,

Clerico
G

,

Milito
G

,

Marino
F

jne.

Italialaisen kolorektaalikirurgian seuran (SICCR) konsensuslausunto: peräpukamatulehduksen hoito ja hoito

.

Tech Coloproctol
2020

;

24

:

145

64

.

Ng
KS

,

Holzgang
M

,

Young
C

.

Se on edelleen tapaus ”no pain, no gain”? Päivitetty ja kriittinen katsaus peräpukamien patogeneesiin, diagnoosiin ja hoitovaihtoehtoihin vuonna 2020

.

Ann Coloproctol
2020

;

36

:

133

47

.

Jahanshahi
A

,

Mashhadizadeh
E

,

Sarmast
MH

.

Diodilaser oireisen peräpukaman hoidossa: mini-invasiivisen hoidon lyhyen aikavälin kliininen tulos ja yhden vuoden seuranta

.

Pol Przegl Chir
2012

;

84

:

329

32

.

Bachtsetzis
G

,

Bachtsetzis
C

,

El Dakroury
N

,

Athanasiou
G

.

ELITE: diodilaser minimaalisesti invasiivinen tekniikka peräpukamien hoitoon peräaukon halkeaman kirurgisen hoidon aikana

.

J Surg Case Rep
2019

;

2019

:

rjy363

.

De Nardi
P

,

Tamburini
AM

,

Gazzetta
PG

,

Lemma
M

,

Pascariello
A

,

Asteria
CR

.

Hemorrhoid laserkeino toisen ja kolmannen asteen peräpukamien hoitoon: tuloksia monikeskuksisesta prospektiivisesta tutkimuksesta

.

Tech Coloproctol
2016

;

20

:

455

9

.

Brusciano
L

,

Gambardella
C

,

Terracciano
G

,

Terracciano
G

,

Gualtieri
G

,

Schiano di Visconte
M

, ym.

Postoperatiivinen epämukavuus ja kipu peräpukamien hoidossa: laserhemorrhoidoplastia, oireisten peräpukamien minimi-invasiivinen hoito

.

Updat Surg
2020

;

72

:

851

7

.

Naderan
M

,

Shoar
S

,

Nazari
M

,

Elsayed
A

,

Mahmoodzadeh
H

,

Khorgami
Z

.

Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa verrataan laser-hemorrhoidaalikoagulaatiota ja Milligan-Morganin hemorrhoidektomiaa

.

J Investig Surg
2017

;

30

:

325

31

.

Weyand
G

,

Theis
CS

,

Fofana
AN

,

Rüdiger
F

,

Gehrke
T

.

Laserhämorrhoidoplastie mit dem 1470-nm-Diodenlaser in der Behandlung des zweit- bis viertgradigen Hämorrhoidalleidens-eine Kohortenstudie mit 497 Fällen

.

Zentralbl Chir
2019

;

144

:

355

63

.

Kustantaneet Oxford University Press ja JSCR Publishing Ltd. Kaikki oikeudet pidätetään. © The Author(s) 2020.
Tämä on Open Access -artikkeli, jota jaetaan Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) -lisenssin ehdoilla, joka sallii ei-kaupallisen uudelleenkäytön, jakelun ja jäljentämisen missä tahansa välineessä edellyttäen, että alkuperäinen teos mainitaan asianmukaisesti. Kaupallista uudelleenkäyttöä varten ota yhteyttä [email protected]

.

admin

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.

lg