Les thérapeutes se sont habitués à utiliser le modificateur KX pour la thérapie ambulatoire afin de dépasser les plafonds de thérapie. Pour 2014, les plafonds thérapeutiques sont de 1 920 $ pour les PT et SLP combinés et de 1 920 $ pour l’OT. Lorsqu’un patient dépasse l’un des plafonds thérapeutiques, et que la thérapie est toujours médicalement nécessaire, les limitations financières du bénéficiaire (plafonds thérapeutiques) peuvent être dépassées grâce à l’utilisation du modificateur KX sur chaque ligne de demande de remboursement pour une thérapie égale ou supérieure à la limite de $1920. Plusieurs prestataires CMS Medicare signalent que les taux d’erreur du Comprehensive Error Rate Testing Program (CERT) contiennent des erreurs inutiles liées à l’utilisation inappropriée par les thérapeutes du modificateur KX pour outrepasser ou contourner les plafonds thérapeutiques. En fait, certains MACs trouvent ce processus si répandu qu’ils fournissent régulièrement des mises à jour par e-mail pour encourager les prestataires à utiliser correctement les plafonds thérapeutiques. (Heads up aux prestataires de Floride).
3 conseils sur l’utilisation du modificateur KX pour la thérapie ambulatoire
Même si l’utilisation du modificateur KX pour un processus d' »exceptions automatiques » existe depuis 2006, les thérapeutes sont souvent peu clairs sur son utilisation, et en fait peuvent ne pas être conscients de son utilisation sur des patients spécifiques si leur logiciel de facturation ajoute automatiquement le modificateur KX. Ces 3 conseils sur l’utilisation du modificateur KX pour la thérapie ambulatoire aideront les thérapeutes et les groupes de fournisseurs à rester à l’écart des vérifications des réclamations et des audits des dossiers par les contractants de la CMS
- Le modificateur KX ne doit être utilisé que lorsque le thérapeute (et non le facturier ou la société de facturation) a déterminé qu’une thérapie qualifiée est médicalement nécessaire au-delà des plafonds de thérapie de 1920 $. Le jugement clinique du thérapeute à ce sujet est le facteur prépondérant.
- Un thérapeute doit fournir une documentation spécifique dans le dossier médical abordant le fait que la thérapie au-delà du plafond thérapeutique de $1920 est médicalement nécessaire et fournir des spécificités pour répondre aux exigences de documentation de la nécessité médicale des soins qualifiés.
- Le modificateur KX est apposé sur les réclamations à ou très près du plafond de $1920, et ne devrait pas être appliqué dès la première visite, même si le thérapeute sait que le plafond sera probablement dépassé. Au moins un MAC a informé les thérapeutes qu’un modèle d’application précoce du modificateur KX peut être considéré comme une pratique abusive.
Comment documenter l’utilisation du modificateur KX pour la thérapie ambulatoire
Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles un patient peut dépasser le plafond thérapeutique, et la meilleure pratique consiste à documenter la raison dès que possible soit dans le plan de soins thérapeutiques, soit dans le rapport d’évolution. Les scénarios suivants suggèrent qu’un patient peut dépasser le plafond thérapeutique et devraient être documentés dès le plan de soins initial :
- Un épisode unique de soins complexes nécessitant une thérapie dépassant le plafond – par exemple une rééducation complexe de l’épaule selon le protocole
- Un épisode unique de soins impliquant à la fois des services de physiothérapie et d’orthophonie – par exemple un programme de réadaptation après un accident vasculaire cérébral dans lequel le PT et l’orthophonie utilisent le plafond combiné PT/orthophonie.
- Un plan de soins ultérieur (dans une année civile) pour un problème nonproblème non lié – par exemple un programme de réadaptation pour le remplacement total du genou en janvier suivi d’un épisode non lié pour le syndrome du canal carpien
- Des épisodes de soins multiples pour le même diagnostic de réadaptation présentant nécessitant une thérapie supplémentaire – par exemple un programme de réadaptation pour le remplacement du genou suivi d’un programme de réadaptation du genou ultérieur rendu nécessaire par une révision
Tout ce qui précède indique comment le plan de soins peut être configuré pour identifier immédiatement la probabilité que la thérapie dépasse le plafond, il est encore nécessaire pour le thérapeute de tisser l’ensemble de l’histoire et d’aborder la nécessité médicale liée aux résultats fonctionnels.
C’est une question de fonction ! Mais l’histoire doit aborder les détails afin de soutenir la thérapie nécessaire pour atteindre la fonction.
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