Qu’est-ce que l’ensemble de transactions EDI 835 ?
L’ensemble de transactions et le format de l’avis de paiement et de versement EDI 835 pour les soins de santé ont été spécifiés par les normes HIPAA 5010 pour l’échange électronique d’informations sur les paiements et les prestations de soins de santé. Les régimes d’assurance maladie utilisent l’EDI 835 pour effectuer des paiements aux prestataires de soins de santé et/ou fournir des explications de prestations (EOB).
Lorsqu’une demande de remboursement de soins de santé EDI 837 est soumise par un prestataire de services de soins de santé, le régime d’assurance maladie utilise le 835 pour détailler le paiement de cette demande. Quels frais ont été payés, refusés ou ajustés ; la présence d’une franchise, d’une coassurance, d’un co-paiement, etc. ; le regroupement ou le fractionnement des demandes ou des postes ; la façon dont le paiement a été effectué (par exemple, par une chambre de compensation). Les prestataires de soins de santé utilisent le 835 pour suivre les paiements reçus pour les services qu’ils ont fournis et facturés.
Note : Plusieurs transactions 835 peuvent être effectuées en réponse à un 837. Inversement, une réponse 835 peut être faite à plusieurs soumissions 837. Ainsi, il est préférable de ne pas s’attendre à ce qu’un seul 835 corresponde un à un avec un seul 837 comme une évidence.
L’ensemble de transactions EDI 835 W1 peut être utilisé pour effectuer un paiement, envoyer un avis de versement d’explication des prestations (EOB), ou effectuer un paiement et envoyer un avis de versement d’EOB. Ces transactions peuvent être effectuées par un assureur maladie à un prestataire de soins, soit directement, soit par l’intermédiaire d’un établissement financier. Les fichiers de remise sont utilisés par les cabinets, les établissements et les sociétés de facturation pour comptabiliser automatiquement les paiements des demandes de remboursement dans leurs systèmes.
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