ADMINISTRATION DE THIAMINE CHEZ LES PATIENTS DÉPENDANTS DE L’ALCOOL

(Reçu le 28 août 2004 ; première révision notifiée le 12 septembre 2004 ; sous forme révisée le 28 septembre 2004 ; accepté le 7 octobre 2004)

La thiamine (vitamine B1) est une vitamine hydrosoluble qui intervient dans le métabolisme du glucose et des lipides ainsi que dans la production de neurotransmetteurs dérivés du glucose (voir Cook et al., 1998). Sa carence entraîne une variété de symptômes et de signes neurologiques et cardiovasculaires. Les premiers symptômes peuvent inclure la fatigue, la faiblesse et des troubles émotionnels, tandis qu’une carence progressive prolongée peut entraîner une forme de polynévrite (appelée béribéri sec), une insuffisance cardiaque ou un œdème périphérique (béribéri humide) (Thomson, 2000).

Une carence sévère en thiamine (DT) peut entraîner le développement d’une encéphalopathie de Wernicke (WE). Les signes classiques de l’EW sont des troubles de la motilité oculaire (nystagmus, ophtalmoplégie), une ataxie et des modifications mentales (confusion, somnolence, obturation, trouble de la conscience, pré-coma et coma), bien que des épisodes mineurs d’encéphalopathies  » subcliniques  » soient fréquents (Reuler et al., 1985). Un traitement approprié peut corriger la plupart de ces anomalies ; en revanche, l’absence de diagnostic de l’EM peut avoir des conséquences graves (Reuler et al., 1985). Lorsque des patients atteints de WE ont été traités de manière inappropriée avec de faibles doses de thiamine, les taux de mortalité ont atteint en moyenne ∼20% et la psychose de Korsakoff (KP) s’est développée chez ∼85% des survivants (Thomson et al, 2002).

La KP se caractérise par une amnésie antérograde et rétrograde, une désorientation, un mauvais rappel et une altération de la mémoire récente couplée à des confabulations : environ 25 % des patients qui en sont atteints nécessitent une institutionnalisation à long terme (Reuler et al., 1985). En raison de la relation étroite entre le WE et le KP, ces deux troubles sont généralement appelés syndrome de Wernicke-Korsakoff (WKS) et considérés comme une seule et même maladie (Thomson, 2000).

L’alcoolisme est la cause la plus fréquente de DT dans les pays occidentaux et la prévalence du WKS est 8 à 10 fois plus élevée chez les alcooliques que dans la population générale (12,5 et 0,8%, respectivement) (Reuler et al., 1985). Le syndrome de stress post-traumatique est une urgence clinique qui nécessite l’administration rapide de fortes doses de thiamine ; cependant, aucune directive claire n’a été fournie en ce qui concerne la dose requise et la durée du traitement chez les patients alcooliques (Day et al., 2004). La présente lettre a pour but de fournir quelques éléments de discussion sur le dosage de la thiamine, la voie d’administration et la durée du traitement chez les alcooliques.

Les besoins quotidiens en thiamine sont de ∼1,5 mg ; en cas de privation, la DT survient en 2 à 3 semaines (Thomson, 2000). Chez les sujets normaux, l’absorption de la thiamine ne dépasse pas 4,5 mg, même lorsque de fortes doses de thiamine sont administrées par voie orale (Thomson, 2000). Chez les alcooliques, l’absorption orale de la thiamine est extrêmement variable, certains patients présentant une absorption faible, voire nulle (Thomson, 2000). Environ 80 % des alcooliques développent une DT, conséquence probable d’un apport nutritionnel inadéquat, d’une absorption réduite et d’une utilisation altérée de la thiamine (Singleton et Martin, 2001). Chez les alcooliques souffrant de malnutrition, l’absorption maximale de thiamine après une dose orale unique n’est que de 0,8 mg ou moins lorsque de l’alcool a été consommé peu avant (Cook et al., 1998).

L’administration parentérale de thiamine est unanimement considérée comme la voie de choix pour reconstituer les réserves de thiamine le plus rapidement possible (Reuler et al., 1985). Cependant, les médecins prescrivent apparemment rarement l’administration parentérale de thiamine. À titre d’exemple, une étude rétrospective récente a révélé que seul un cinquième des patients, hospitalisés pour un traumatisme crânien et présentant un risque de DT, ont reçu de la thiamine (Ferguson et al., 2000). Parmi ces derniers, 75 % ont reçu de la thiamine par voie orale pendant une courte période et à faible dose. Les médecins ont tendance à s’inquiéter des effets indésirables possibles tels que l’anaphylaxie, la dyspnée/bronchospasme et l’éruption cutanée/le rougissement (Cook et al., 1998) après une administration parentérale. Néanmoins, il faut noter que ces réactions se sont avérées 10 à 100 fois moins fréquentes que celles secondaires à l’administration de pénicilline (Cook et al., 1998). De plus, une perfusion lente de thiamine (c’est-à-dire sur une période de 30 minutes) semble réduire l’apparition possible de réactions indésirables (Thomson et al., 2002).

Certains articles récents de Cook, Thomson et leurs collègues (Cook et Thomson, 1997, Thomson et Cook, 1997, Cook et al, 1998, Hope et al., 1999, Cook, 2000, Thomson, 2000, Thomson et al., 2002) décrivent en détail à la fois la prophylaxie et le régime de traitement du WKS en termes de dosage de la thiamine et de durée du traitement. Plus précisément, le traitement prophylactique pour les patients à risque consiste en une administration intramusculaire de 250 mg de thiamine (plus d’autres vitamines B et de l’acide ascorbique), une fois par jour pendant 3 à 5 jours consécutifs. Les cas de WE établis doivent être traités empiriquement avec un minimum de 500 mg de thiamine (plus d’autres vitamines B et de l’acide ascorbique), par voie i.v. ou i.m., trois fois par jour, pendant au moins 2 jours. Chez les patients présentant une ataxie, une polynévrite, une confusion ou des troubles de la mémoire, le traitement doit être poursuivi jusqu’à ce qu’une amélioration clinique soit enregistrée.

L’adhésion aux suggestions ci-dessus nécessite des préparations pharmaceutiques appropriées. En Italie, la teneur en thiamine des préparations parentérales actuellement disponibles varie de 2 à 100 mg par ampoule. Selon les indications susmentionnées pour le traitement du WKS, un patient italien devrait recevoir, au minimum, le nombre improbable de 15 ampoules par jour.

Il est hautement prévisible que l’absence d’une préparation adéquate, ainsi que l’absence de directives claires sur le dosage et la durée du traitement, continueront à entraîner la prescription d’une quantité de thiamine qui ne concorde pas avec celles jugées efficaces.