Analyse d’urine et micro

Tableau 2.

Type de moulage	Etat associé
Globuline rouge	Glomérulonéphrite
Globuline blanche	Pyélonéphrite ; également néphrite interstitielle
cellule épithéliale tubulaire rénale	ATN
granulaire	représente des éléments cellulaires dégradés ; non spécifique
hyaline	peut être normal ; non spécifique

Éosinophiles urinaires

On pense généralement que les éosinophiles urinaires sont associés à la néphrite interstitielle aiguë (NIA), qui est une lésion rénale caractérisée par un infiltrat inflammatoire souvent dû à des médicaments ou à une maladie auto-immune. Bien que des données anciennes aient étayé cette croyance, des études plus récentes ont montré que les éosinophiles urinaires ne sont pas fiables pour diagnostiquer la NIA, car ils manquent de sensibilité et de spécificité. La biopsie rénale reste l’étalon-or du diagnostic de la NIA.

Protéinurie

La mesure des protéines dans l’urine est utile pour diagnostiquer une maladie glomérulaire. La bandelette urinaire, bien que souvent désignée comme mesurant la protéinurie, mesure en fait principalement l’albuminurie. Il s’agit d’une distinction importante car dans certaines maladies rénales, comme le myélome du rein, la principale protéine déversée dans l’urine n’est pas l’albumine et la bandelette urinaire peut donc passer à côté de ce diagnostic. La principale protéine déversée dans l’urine dans le cas du rein myélomateux est une chaîne légère monoclonale (protéine de Bence-Jones). Celle-ci peut être mesurée soit par un rapport ponctuel protéine/créatinine, soit par un recueil d’urine de 24 heures pour la protéine.

La plupart des bandelettes urinaires se révèlent positives pour la protéine à un taux d’albumine d’environ 20-30 mg/dL. Les bandelettes urinaires ne sont que semi-quantitatives, car le degré de protéinurie qu’elles enregistrent sera affecté par la concentration de l’échantillon d’urine testé.

Un rapport protéines/créatinine urinaire aléatoire (« spot ») est une méthode utile pour quantifier la quantité de protéinurie. Le rapport entre les protéines (en mg/dL) et la créatinine (en mg/dL) dans un échantillon d’urine aléatoire donne une bonne estimation (r=0,97) de la quantité de protéines excrétées dans l’urine en grammes/1,73M2 de surface corporelle par 24 heures. Une urine aléatoire peut être utilisée pour obtenir soit le rapport protéines-créatinine, soit le rapport albumine-créatinine, selon le besoin clinique.

L’avantage d’utiliser une urine aléatoire pour mesurer le rapport protéines-créatinine est que cette mesure permet de détecter les protéines non albuminiques dans l’urine, qui ne sont généralement pas détectées par la mesure par bandelette. Cependant, dans certains cas, la mesure du rapport albumine-créatinine est plus appropriée, notamment lorsqu’il s’agit de suivre l’évolution d’une néphropathie diabétique.

La troisième façon de mesurer la protéinurie (en plus de la mesure par bandelette et du rapport protéine-créatinine) est le recueil des urines sur 24 heures. Cette méthode présente un certain nombre d’inconvénients, notamment sa lourdeur et la possibilité d’une collecte d’urine incomplète (entraînant une sous-estimation de la protéinurie). Cette méthode peut avoir un rôle limité pour fournir des estimations sérielles de la protéinurie en ambulatoire afin d’évaluer la réponse au traitement (par exemple chez un patient atteint de glomérulonéphrite sous immunosuppression). La ligne directrice de la National Kidney Foundation recommande le rapport albumine/créatinine urinaire comme méthode privilégiée pour mesurer l’albuminurie.

Cliniquement, la protéinurie est surtout importante comme signe de maladie glomérulaire (lorsque la protéinurie est de type albuminurique) ou de rein myélomateux (lorsque la protéinurie est de type chaînes légères). La présence d’une protéinurie d’au moins 3,5 grammes/24 heures constitue une protéinurie de type néphrotique. Lorsque la protéinurie de type néphrotique s’accompagne d’un œdème périphérique, d’une hyperlipidémie et d’une hypoalbuminémie (<2,5-3 g/dL), on est en présence d’un véritable syndrome néphrotique. La protéinurie a des manifestations extra-rénales, notamment un risque accru de thromboembolie veineuse.

Hématurie

Les « globules rouges » (GR) rendent la partie hémique de la bandelette urinaire positive à un seuil de 1 à 5 GR par champ de haute puissance. En plus des GR dans l’urine, la myoglobine (comme dans le cas de la rhabdomyolyse) ou l’hémoglobine (comme dans le cas de l’hémolyse) peuvent conduire à une bandelette urinaire positive à l’hème. Une bandelette urinaire positive à l’hème combinée à un examen microscopique des urines dépourvu d’érythrocytes soulève la possibilité d’une rhabdomyolyse ou d’une hémolyse. La centrifugation de l’urine peut être utile dans ce cas car le sédiment sera normal et le surnageant aura une teinte rougeâtre (due à la présence de la myoglobine ou de l’hémoglobine dans le surnageant) en cas de myoglobinurie ou d’hémoglobinurie, alors que la centrifugation donnera un sédiment rouge (à cause du culot de GR) et un surnageant jaune clair en cas d’hématurie.

Si une véritable hématurie est confirmée par la microscopie urinaire, il est utile de se demander si elle est d’origine glomérulaire ou provient d’un autre endroit des voies urinaires. La présence de cylindres rouges ou de cylindres rouges dysmorphiques, qui suggère une origine glomérulaire, doit inciter à rechercher une glomérulonéphrite ou une vascularite affectant le rein. Lorsque l’hématurie semble être d’origine non glomérulaire, les éléments du bilan peuvent inclure une imagerie des voies supérieures (comme l’urographie CT), une cytologie urinaire et une cystoscopie.

Le bilan exact dépend des facteurs de risque du patient et du contexte clinique. Chez les adultes, les causes les plus fréquentes d’hématurie sont les infections urinaires, le cancer des cellules transitionnelles, le cancer du rein, l’hypertrophie bénigne de la prostate et la néphrolithiase. Chez une proportion importante de patients présentant une hématurie (jusqu’à 40 % dans certaines études), aucune source d’hématurie n’est identifiée.

C. Critères de diagnostic de chaque diagnostic de la méthode ci-dessus.

Sans objet.

D. Tests diagnostiques surutilisés ou « gaspillés » associés à l’évaluation de ce problème.

Osmolalité urinaire

Le test urinaire le plus surutilisé est peut-être l’osmolalité urinaire. De nombreux cliniciens l’utilisent dans leur évaluation de l’hyponatrémie car elle figure dans de nombreux algorithmes diagnostiques standard. Cependant, la principale question à laquelle répond l’osmolalité urinaire est de savoir si l’hyponatrémie est due à une polydispsies primaire, à la « potomanie de la bière » ou à l’osmostat de réinitialisation, qui sont rarement rencontrés par les hospitaliers comme causes d’hyponatrémie.

Le défi diagnostique plus typique consiste à distinguer l’hyponatrémie hypovolémique de l’hyponatrémie euvolémique (SIADH). L’hyponatrémie hypovolémique et le SIADH ont tous deux des taux élevés d’ADH, ils auront donc une osmolalité urinaire élevée. Par conséquent, la FENa est le test le plus utile pour aider à distinguer l’hyponatrémie hypovolémique du SIADH, car elle fournit des informations sur l’état du volume intravasculaire du patient. La détermination de l’état volumique du patient est un point de décision clinique clé pour déterminer si l’hyponatrémie d’un patient est due à une hypovolémie ou à un SIADH.

Une autre raison pour laquelle l’osmolalité urinaire est souvent inutile est que la gravité spécifique, qui peut être obtenue à partir d’une bandelette urinaire, correspond assez bien à l’osmolalité urinaire. Une gravité spécifique de l’urine de 1,001 correspond approximativement à une osmolalité urinaire de 40 mOsmol/kg, tandis qu’une gravité spécifique de l’urine de 1,010 correspond approximativement à une osmolalité urinaire de 320 mOsmol/kg, et une gravité spécifique de l’urine de 1,030 correspond approximativement à une osmolalité urinaire de 1200 mOsmol/kg. La gravité spécifique, contrairement à l’osmolalité, est affectée par la taille des particules urinaires, de sorte qu’elle peut donner des résultats faussés lorsque de grandes particules, comme le radiocontraste, sont excrétées dans l’urine.

Évaluation de la polyurie

Une situation dans laquelle l’osmolalité urinaire est utile est l’évaluation de la polyurie. Il est important de déterminer rapidement si la polyurie provient d’une diurèse hydrique ou d’une diurèse soluté. Une osmolalité urinaire inférieure à 150 mOsm/kg suggère une diurèse hydrique, tandis qu’une osmolalité urinaire supérieure à 300 mOsm/kg suggère une diurèse soluté. Les causes d’une diurèse hydrique comprennent le diabète insipide et un apport excessif en eau, tandis que les causes d’une diurèse soluté comprennent la glucosurie et un apport élevé en sel.

III. Prise en charge pendant que le processus de diagnostic est en cours

Sans objet.

B. Pièges courants et effets secondaires de la prise en charge de ce problème clinique

Sans objet.

IV. Quelles sont les données probantes?

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