ARVC : peut-on faire de l’exercice sans danger ?

La cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit (ARVC) est une cardiomyopathie génétique caractérisée par une mort subite dans le cadre d’arythmies ventriculaires récurrentes et d’un dysfonctionnement du ventricule droit (VR), bien qu’un dysfonctionnement concomitant ou isolé du ventricule gauche puisse également être présent. Avec une prévalence estimée entre 1 sur 1 000 et 1 sur 5 000,1 notre compréhension de base de l’ARVC s’est appuyée sur une série de registres longitudinaux au cours des trois dernières décennies.2-4 L’une des premières études décrivant la mort subite liée à l’ARVC a révélé que 10 sujets sur 12 étaient décédés pendant l’exercice.5 Depuis la description de neuf familles présentant un schéma héréditaire fort dans la région de la Vénétie en Italie,6 l’ARVC a été associée à un schéma autosomique dominant avec une pénétrance variable, bien qu’une forme autosomique récessive soit également observée. Grâce aux progrès des tests génétiques, des mutations impliquant le desmosome cardiaque ont été impliquées dans jusqu’à 60 % des cas index.7,8 L’histoire naturelle de l’ARVC a été bien démontrée dans le registre Johns Hopkins où les caractéristiques cliniques de 100 personnes affectées ont été soigneusement détaillées.3 La majorité de ces patients ont été diagnostiqués entre 20 et 40 ans, ce qui soulève le concept d’une « phase cachée » initiale, où de jeunes individus asymptomatiques à risque pour la maladie passent à une « phase électrique » avec des arythmies ventriculaires symptomatiques. Alors que la dilatation et le dysfonctionnement du VR sont courants, la progression vers l’insuffisance cardiaque (IC) est rare, représentant moins de 10% du registre.3

Le rôle délétère de l’exercice dans l’ARVC est lié à la fois à la mort subite survenant pendant l’exercice et à la progression symptomatique du dysfonctionnement du VR. Dans une série multicentrique précoce de 42 cas post-mortem attribués à l’ARVC, 34 décès (81%) étaient de nature soudaine et près de la moitié d’entre eux survenaient pendant l’exercice.4 Dans la région de la Vénétie en Italie, les personnes affectées étaient limitées dans leur activité physique et inscrites dans un registre familial de l’ARVC qui a débuté en 1980.2 En outre, un dépistage préalable à la participation, comprenant des électrocardiogrammes à 12 dérivations (ECG) pour tous les athlètes de compétition, a été institué en Italie en 1982. Grâce à ce changement de pratique, le taux de mort subite chez les jeunes athlètes en 1979 a diminué de 3,6 par 100 000 personnes-années à 0,43 par 100 000 personnes-années de 2001 à 2004.9 Un facteur important de ce changement a été l’identification des jeunes individus atteints de VAVC et la restriction des sports.9 Même avec le dépistage athlétique par ECG en Vénétie de 1979 à 1999, la mort subite est toujours survenue, avec une incidence cinq fois plus élevée de mort subite liée à l’ARVC chez les athlètes par rapport aux non-athlètes.10

Puisque les desmosomes assurent l’intégrité intercellulaire, on suppose que les athlètes d’endurance ayant la prédisposition génétique pour l’ARVC sont les plus à risque pour l’expression phénotypique. L’impact hémodynamique de l’exercice a été démontré dans une étude sur des athlètes où la contrainte de cisaillement du VR a augmenté de 125 % lors d’un exercice intense prolongé, par rapport à 14 % à gauche11. Avec cet étirement accru sur le ventricule droit à paroi mince, on pense que l’effet de l’exercice chez les personnes atteintes d’ARVC favorise la dégradation du desmosome qui déclenche finalement le remplacement fibro-graisseux des parois du VR.

Pour renforcer encore le rôle néfaste de l’exercice dans l’ARVC, un modèle de souris hétérozygote déficiente en plakoglobine a été exercé vigoureusement par rapport à des souris témoins de type sauvage. Lors d’un exercice soutenu, les souris mutantes desmosomales ont montré une nette propension à développer un phénotype de CVRA sous la forme d’une hypertrophie du ventricule droit, d’un dysfonctionnement systolique et d’arythmies ventriculaires par rapport à un contrôle de type sauvage.12 Il est intéressant de noter qu’un traitement réducteur de charge sous la forme de furosémide et de nitrates a permis de freiner cette transition phénotypique dans le même modèle de souris,13 bien que l’on ne sache pas si ce régime fonctionne chez l’homme.

Plus récemment, ces résultats ont été évalués dans des cohortes humaines. Dans le registre Johns Hopkins ARVC, l’activité physique de 87 individus présentant des mutations desmosomales a été évaluée.14 Par rapport aux non-athlètes, les athlètes d’endurance étaient plus susceptibles de développer des arythmies ventriculaires et une HF sur un suivi moyen de 8,4 ans. En outre, six des huit personnes du quartile supérieur du niveau d’activité qui ont continué à faire de l’exercice de manière significative après leur diagnostic ont connu leur premier événement de tachycardie ventriculaire/fibrillation ventriculaire au cours du suivi, par rapport à seulement une personne sur huit qui a réduit son exercice après le diagnostic14.

En conjonction, 108 cas d’index dans l’étude multidisciplinaire nord-américaine de l’ARVC ont été différenciés selon la participation sportive en tant que compétiteur, récréatif ou inactif.15 Sur trois ans de suivi, les athlètes compétiteurs ont été diagnostiqués avec l’ARVC à un âge plus jeune tout en ayant deux fois le risque des événements indésirables, principalement en raison de l’augmentation des arythmies ventriculaires. Il est intéressant de noter qu’il n’y avait pas de différence entre les groupes de sportifs inactifs et récréatifs. Ceci malgré le fait que 93% des athlètes récréatifs pratiquaient des sports très dynamiques tels que la course à pied, le vélo, le basket-ball et la natation.

Bien que l’ARVC soit devenu étroitement associé à de multiples mutations desmosomales, un sous-ensemble de patients qui remplissent les critères du groupe de travail pour l’ARVC sans ces mutations typiques a été décrit.16 En ciblant les athlètes avec des arythmies ventriculaires, un ARVC certain ou suspecté a été identifié chez 41 des 47 athlètes avec seulement six de ces athlètes ayant des mutations pathogènes. De la même manière, 43 patients  » génétiquement insaisissables  » ont été identifiés dans le registre John Hopkins et comparés à un groupe présentant des mutations desmosomales.17 On a constaté que ce sous-groupe distinct avait pratiqué des exercices beaucoup plus intenses avant le diagnostic, en particulier chez les moins de 25 ans. On a également constaté une incidence significativement réduite de l’ARVC au sein de la famille (10 % contre 40 %). Ces observations suggèrent deux problèmes. Alors qu’une minorité des individus insensibles aux gènes présente une influence familiale indiquant des génotypes non découverts, les niveaux significatifs d’activité physique dans ce groupe suggèrent la possibilité que l’exercice intense seul sans mutation génétique puisse conduire au phénotype de l’ARVC.

Une déclaration de consensus mise à jour concernant la participation à des sports de compétition de l’American Heart Association et de l’American College of Cardiology a été publiée en 2005.18 Compte tenu de l’augmentation de la prévalence des arythmies ventriculaires et de l’HF en cas de pratique sportive de haut niveau, il s’agit d’une indication de classe III pour toute personne ayant un diagnostic certain, limite ou possible d’ARVC de participer à des sports de compétition, à l’exception des sports de classe 1A de faible intensité, tels que le billard, le bowling et le golf18. De plus, l’International Task Force Consensus Statement on Treatment of ARVC de 2015 recommande aux personnes atteintes d’une CVRA certaine de s’abstenir de pratiquer des activités sportives autres que les sports récréatifs de faible intensité.19 Une recommandation de classe IIa a également été formulée pour les porteurs asymptomatiques du génotype (CVRA possible) afin qu’ils envisagent d’éviter les sports de compétition. Il est important de noter qu’un défibrillateur cardioverteur implantable ne doit pas être placé simplement pour permettre la participation à des activités sportives sans répondre par ailleurs aux critères cliniques pour le dispositif.

Les recherches dans ce domaine continueront à consolider nos conseils d’exercice pour les personnes et les familles touchées par la CVDA. L’hétérozygotie composée et digénique pour les mutations desmosomales, le sexe masculin, la dysfonction biventriculaire et la tachycardie ventriculaire non soutenue ne sont que quelques-uns des facteurs de risque identifiés pour les événements indésirables qui peuvent mieux stratifier les personnes à exclure de l’activité physique19. Une étude récente a montré qu’un test d’effort sur tapis roulant était capable de provoquer un substrat électrique anormal chez les porteurs de gènes asymptomatiques par rapport aux témoins sains, sous la forme d’ondes epsilon inductibles, de contractions ventriculaires prématurées et d’une durée d’activation prolongée de la borne QRS20. De même, des athlètes présentant un échocardiogramme normal au repos mais des arythmies ventriculaires provenant du ventricule droit ont été comparés à des athlètes d’endurance en bonne santé et à des non-athlètes après l’exercice.21 Ce groupe présentant des arythmies ventriculaires avait une fonction RV significativement atténuée en réponse à l’exercice, ce qui suggère une maladie subclinique. Il reste à voir si ces résultats peuvent être prédictifs de l’évolution vers un dysfonctionnement du VR. Avec d’autres données, la stratification du risque peut être améliorée pour aider à guider nos recommandations d’exercice et de suivi de manière plus personnalisée, qu’il s’agisse d’individus atteints de CVAR symptomatique ou de porteurs génétiques asymptomatiques.

Pour l’instant, il est clair que les sports de compétition doivent être évités chez les patients atteints de CVAR. La participation à des sports récréatifs d’intensité modérée à élevée est également déconseillée. Les recommandations concernant les restrictions d’activité chez les porteurs de gènes asymptomatiques (génotype positif/phénotype négatif) disposent de moins de données. Si ces personnes devaient poursuivre une activité physique importante, un suivi clinique étroit, avec une attention particulière aux nouveaux symptômes, et des tests répétés avec évaluation ECG et imagerie cardiaque sont obligatoires. Le choix entre une imagerie par résonance magnétique et un échocardiogramme, ainsi que l’utilité d’une épreuve d’effort et d’un ECG à signal moyen, doivent être déterminés au cas par cas. Avec des recherches supplémentaires, une meilleure stratification du risque pourrait aider à délimiter la prescription et la restriction d’exercice optimales pour ces personnes.

Tableau 1 : Résumé des déclarations de consensus disponibles concernant la CVRA et la participation à l’exercice

. et/ou d’endurance

Démographique	Recommandation	Classification
Déclaration scientifique de l’AHA/ACC : Eligibilité des athlètes de compétition atteints de VRCR18
Athlètes atteints de VRCR possible, limite, possible, limite ou définitive	La participation à la plupart des sports de compétition n’est pas recommandée, à l’exception peut-être des sports de classe 1A de faible intensité .d’intensité faible de classe 1A	Classe III
Athlètes souffrant de VRA	Placement prophylactique de DAI pour permettre la participation à des sports pour permettre la pratique du sport n’est pas recommandé	Classe III
International Task Force Consensus Statement on the Treatment of ARVC19
Definite ARVC	Ne devrait pas participer à des sports de compétition et/ou d’endurance	Classe I
Définie ARVC	Activités sportives restreintes ; exception possible : sports récréatifs de faible intensité	Classe IIa
Membres de la famille ARVC (porteurs du gène, phénotype négatif)	Envisager une restriction des activités sportives de compétition	Classe IIa
Membres de la famille de l’ARVC (génotype/phénotype négatif)
. génotype/phénotype)	Envisager une restriction de l’activité sportive de compétition	Classe IIb

1. Peters S, Trümmel M, Meyners W. Prévalence de la dysplasie-cardiomyopathie du ventricule droit dans un hôpital non référent. Int J Cardio. 2004;97:499-501.
2. Nava A, Bauce B, Basso C, et al. Profil clinique et suivi à long terme de 37 familles atteintes de cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène. J Am Coll Cardiol 2000;36:2226-33.
3. Dalal D, Nasir K, Bomma C, et al. Dysplasie ventriculaire droite arythmogène : une expérience aux États-Unis. Circulation 2005;112:3823-32.
4. Corrado D, Basso C, Thiene G, et al. Spectre des manifestations clinicopathologiques de la cardiomyopathie/dysplasie ventriculaire droite arythmogène : une étude multicentrique. J Am Coll Cardiol 1997;30:1512-20.
5. Thiene G, Nava A, Corrado D, Rossi L, Pennelli N. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people. N Engl J Med 1988;318:129-33.
6. Nava A, Thiene G, Canciani B, et al. Survenue familiale de la dysplasie ventriculaire droite : une étude portant sur neuf familles. J Am Coll Cardiol 1988;12:1222-8.
7. Basso C, Corrado D, Marcus FI, Nava A, Thiene G. Cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène. Lancet 2009;373:1289-1300.
8. Groeneweg JA, Bhonsale A, James CA, et al. Présentation clinique, suivi à long terme et résultats de 1001 patients atteints de dysplasie/cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène et membres de leur famille. Circ Cardiovasc Genet 2015;8:437-46.
9. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Tendances de la mort cardiovasculaire soudaine chez les jeunes athlètes de compétition après la mise en œuvre d’un programme de dépistage avant la participation. JAMA 2006;296:1593-1601.
10. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. L’activité sportive augmente-t-elle le risque de mort subite chez les adolescents et les jeunes adultes ? J Am Coll Cardiol 2003;42:1959-63.
11. La Gerche A, Heidbüchel H, Burns AT, et al. Charge d’exercice disproportionnée et remodelage du ventricule droit de l’athlète. Med Sci Sports Exerc 2011;43:974-81.
12. Kirchhof P, Fabritz L, Zwiener M, et al. Développement de la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène en fonction de l’âge et de l’entraînement chez des souris hétérozygotes déficientes en plakoglobine. Circulation 2006;114:1799-1806.
13. Fabritz L, Hoogendijk MG, Scicluna BP, et al. La thérapie de réduction de la charge empêche le développement de la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène chez les souris déficientes en plakoglobine. J Am Coll Cardiol 2011;57:740-50.
14. James CA, Bhonsale A, Tichnell C, et al. L’exercice augmente la pénétrance liée à l’âge et le risque arythmique chez les porteurs de mutations desmosomales associées à la dysplasie/cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène. J Am Coll Cardiol 2013;62:1290-7.
15. Ruwald AC, Marcus F, Estes NA, et al. Association of competitive and recreational sport participation with cardiac events in patients with arhythmogenic right ventricular cardiomyopathy : results from the North American multidisciplinary study of arhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Eur Heart J 2015;36:1735-43.
16. La Gerche A, Robberecht C, Kuiperi C, et al. Prévalence de mutation du gène desmosomal plus faible que prévu chez les athlètes d’endurance présentant des arythmies ventriculaires complexes d’origine ventriculaire droite. Heart 2010;96:1268-74.
17. Sawant AC, Bhonsale A, te Riele AS, et al. L’exercice a un rôle disproportionné dans la pathogenèse de la dysplasie/cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène chez les patients sans mutations desmosomales. J Am Heart Assoc 2014;3:e001471.
18. Maron BJ, Udelson JE, Bonow RO, et al. Recommandations d’admissibilité et de disqualification pour les athlètes de compétition présentant des anomalies cardiovasculaires : Task Force 3 : cardiomyopathie hypertrophique, cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène et autres cardiomyopathies, et myocardite : déclaration scientifique de l’American Heart Association et de l’American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;66:2362-71.
19. Corrado D, Wichter T, Link MS, et al. Traitement de la cardiomyopathie/dysplasie ventriculaire droite arythmogène : déclaration de consensus d’un groupe de travail international. Eur Heart J 2015;36:3227-37.
20. Perrin MJ, Angaran P, Laksman Z, et al. Les tests d’exercice chez les porteurs de gènes asymptomatiques exposent un substrat électrique latent de la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène. J Am Coll Cardiol 2013;62:1772-9.
21. La Gerche A, Claessen G, Dymarkowski S, et al. La dysfonction ventriculaire droite induite par l’exercice est associée à des arythmies ventriculaires chez les athlètes d’endurance. Eur Heart J 2015;36:1998-2010.

Thèmes cliniques : Arythmies et EP clinique, insuffisance cardiaque et cardiomyopathies, imagerie non invasive, cardiologie du sport et de l’exercice, dispositifs implantables, science fondamentale de l’EP, conditions arythmiques génétiques, SCD/arythmies ventriculaires, statines, insuffisance cardiaque aiguë, imagerie par résonance magnétique, sports et exercice et ECG et épreuve d’effort, sports et exercice et imagerie

Mots-clés : American Heart Association, Dysplasie ventriculaire droite arythmogène, Athlètes, Mort subite, Défibrillateurs implantables, Desmosomes, Electrocardiographie, Test d’effort, Etudes de suivi, Furosémide, Prédisposition génétique à la maladie, Test génétique, Insuffisance cardiaque, Ventricules cardiaques, Hémodynamique, Hétérozygote, Imagerie par résonance magnétique, mutation, nitrates, pénétrance, prévalence, facteurs de risque, tachycardie, ventriculaire, dysfonctionnement ventriculaire, droit, dysfonctionnement ventriculaire, gauche, fonction ventriculaire, droit, fibrillation ventriculaire, complexes ventriculaires prématurés, gamma caténine, sports

< Retour aux listes
.