Associations de médicaments antihypertenseurs : Recommandations d’utilisation

Diurétiques dans le traitement antihypertenseur combiné

Les diurétiques sont des médicaments antihypertenseurs efficaces. Le traitement par un diurétique tel que l’hydrochlorothiazide entraîne une réduction de la pression artérielle dose-dépendante qui se stabilise avec des doses plus élevées (tableau 2).11 Dans les essais à long terme, il a été démontré que les diurétiques réduisaient l’incidence des accidents vasculaires cérébraux, de l’insuffisance cardiaque congestive, de la maladie coronarienne et de la mortalité totale due aux maladies cardiovasculaires.

Dans la même étude,21 la thérapie combinée était associée à une faible incidence d’effets indésirables. Les effets secondaires de l’association hydrochlorothiazide à la posologie de 6,5 mg par jour et bisoprolol à toutes les posologies comprenaient la fatigue (9 % des bénéficiaires), les vertiges (6 %), la somnolence (3 %), l’impuissance (2 %) et la diarrhée (4 %). Utilisé en association avec le bisoprolol, l’hydrochlorothiazide (6,25 mg) n’a pas provoqué d’hypokaliémie ni d’effets indésirables sur le profil lipidique. Les effets secondaires ont augmenté avec l’utilisation de doses plus élevées de bisoprolol ou d’hydrochlorothiazide. L’incidence de l’hypokaliémie et de l’hyperuricémie était plus importante pour 25 mg par jour d’hydrochlorothiazide que pour 6,25 mg par jour. Avec des doses plus élevées de bisoprolol, la fréquence et la sévérité de l’asthénie, de la diarrhée, de la dyspepsie et de la somnolence ont augmenté de façon significative.

INHIBITEURS DE L’ECA ET DIURÉTIQUES

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) sont parmi les médicaments antihypertenseurs les mieux tolérés et ont été largement utilisés comme agents initiaux dans le traitement de l’hypertension. Le JNC VI1 recommande les inhibiteurs de l’ECA comme agents de deuxième intention chez la plupart des patients hypertendus et comme choix de première intention uniquement chez certains patients, notamment ceux qui présentent une dysfonction systolique ventriculaire gauche et ceux qui sont atteints de diabète et de microalbuminurie ou de protéinurie.

L’axe rénine-angiotensine-aldostérone est important dans le maintien de la pression artérielle systémique. En provoquant une déplétion volumique et sodique, les diurétiques thiazidiques stimulent la production de rénine et d’angiotensine. Cela entraîne une augmentation relative de la pression artérielle et de la rétention de sodium, ce qui contrecarre certains des autres effets antihypertenseurs des diurétiques thiazidiques. Les inhibiteurs de l’ECA interfèrent avec la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II et diminuent ainsi les taux d’angiotensine II. Ces effets entraînent une diminution de la rétention sodique et un renforcement de l’effet antihypertenseur.

Le synergisme entre les IEC et les diurétiques est particulièrement important chez les patients noirs, population chez laquelle la monothérapie par les IEC s’est avérée moins efficace que chez les patients blancs. Une petite étude22 menée auprès de patients noirs souffrant d’hypertension (N= 38) a comparé une monothérapie à l’aide de 20 mg d’énalapril par jour à un traitement d’association composé de 20 mg d’énalapril et de 12,5 mg d’hydrochlorothiazide par jour. Le traitement combiné a réduit de façon significative les mesures de la pression artérielle systolique, diastolique et ambulatoire sur 24 heures par rapport à la monothérapie. Le traitement d’association a permis de contrôler la pression artérielle à un niveau inférieur à 140/90 mm Hg chez 74 pour cent des patients.

Des études ont montré que les associations inhibiteur de l’ECA-diurétique permettent de contrôler la pression artérielle chez environ 80 pour cent des patients.20,23-25 Des résultats typiques ont été obtenus dans l’un des plus grands essais en double aveugle contrôlés par placebo23.

Dans cette étude,23 505 patients présentant une pression artérielle diastolique de 100 à 114 mm Hg ont reçu un placebo, du lisinopril (10 mg par jour), de l’hydrochlorothiazide (12,5 ou 25 mg par jour) ou l’association lisinopril (10 mg par jour) et hydrochlorothiazide (12,5 ou 25 mg par jour). Tous les traitements médicamenteux étaient plus efficaces que le placebo pour abaisser la pression artérielle, mais les traitements antihypertenseurs combinés ont produit l’effet le plus important (figure 2).23

Aucune différence significative dans la réduction de la pression artérielle n’a été observée pour les deux doses d’hydrochlorothiazide, que le médicament soit utilisé seul ou en association.23 Des effets métaboliques indésirables ont été observés uniquement pour les régimes contenant de l’hydrochlorothiazide à la dose de 25 mg par jour. Les taux de potassium sérique étaient significativement plus bas uniquement pour la monothérapie avec 25 mg par jour d’hydrochlorothiazide. Les mesures du glucose sérique ont augmenté avec la posologie de 25 mg utilisée en monothérapie ou en association avec le lisinopril.

L’étude23 a montré que l’association composée de 10 mg par jour de lisinopril et de 12,5 mg par jour d’hydrochlorothiazide était bien tolérée. Les effets secondaires les plus fréquemment observés ont été une pharyngite (14 % des bénéficiaires), une augmentation de la toux (6 %), des vertiges (2 %), des céphalées (12 %) et une asthénie (4 %). La toux a été le seul effet secondaire plus fréquent dans ce groupe que dans le groupe placebo.

Selon cette vaste étude23, les associations de médicaments antihypertenseurs contenant un inhibiteur de l’ECA et une dose plus faible d’hydrochlorothiazide sont plus souhaitables. Il est important de savoir que les doses d’inhibiteur de l’ECA dans les associations de médicaments antihypertenseurs n’atteignent pas les doses cibles d’inhibiteurs de l’ECA recommandées pour le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive, ce qui peut constituer une limitation chez ces patients26.

ANTAGONISTES DE L’ANGIOTENSINE-II ET DIURÉTIQUES

Chez les patients pour lesquels les associations IEC-diurétiques sont indiquées mais non tolérées en raison de la toux, des associations antagonistes des récepteurs de l’angiotensine-II-diurétiques sont disponibles. Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II agissent en bloquant le sous-type I spécifique de l’angiotensine II, inhibant ainsi sélectivement les propriétés vasoactives de l’angiotensine II.

Une étude27 a évalué l’efficacité du losartan à la posologie de 50 mg par jour, de l’hydrochlorothiazide à la posologie de 12,5 mg par jour et d’un traitement combiné avec 50 mg par jour de losartan et 6,25 ou 12,5 mg par jour d’hydrochlorothiazide. Les traitements ont été comparés entre eux et avec le placebo (figure 3).27 L’effet antihypertenseur le plus important a été obtenu avec l’association de 50 mg de losartan et de 12,5 mg d’hydrochlorothiazide. Ce traitement a réduit la pression artérielle diastolique à moins de 90 mm Hg (ou une réduction de 10 mm Hg ou plus) chez 78 pour cent des patients. L’association du losartan et de la plus faible dose d’hydrochlorothiazide (6,25 mg) n’a montré aucun avantage par rapport à la monothérapie par le losartan. Aucune différence significative dans les effets indésirables n’était attribuable à l’association du losartan (50 mg) et de l’hydrochlorothiazide (12,5 mg) par rapport au placebo.

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