Avortements plus tard dans la grossesse

Principes clés

• Les avortements à 21 semaines ou après sont peu fréquents, et représentent 1% de tous les avortements aux États-Unis. Généralement, ces procédures coûtent bien plus de 1 000 $, sans compter le coût du voyage et les salaires perdus. Elles nécessitent normalement un traitement sur plusieurs jours et ne sont pratiquées que par un sous-ensemble de tous les prestataires d’avortement.
• Les raisons pour lesquelles les individus cherchent à avorter plus tard dans la grossesse comprennent des préoccupations médicales telles que des anomalies fœtales ou la mise en danger de la vie de la mère, ainsi que des obstacles aux soins qui entraînent des retards dans l’obtention d’un avortement.
• Roe v. Wade a rendu le concept de viabilité critique pour la réglementation de l’avortement, en particulier lorsqu’il s’agit d’avortements plus tard dans la grossesse. La viabilité n’est pas fixée à une date spécifique de la grossesse, de multiples facteurs entrent plutôt en jeu dans la détermination de la viabilité, notamment l’âge gestationnel, le poids et le sexe du fœtus, et les interventions médicales disponibles.
• De nombreux États ont adopté une série de lois qui restreignent l’accès aux avortements plus tard dans la grossesse, soit en plaçant des limites d’âge gestationnel sur l’avortement et/ou en interdisant aux cliniciens de pratiquer certaines procédures.

Introduction

Les avortements survenant à ou après 21 semaines d’âge gestationnel sont rares. Ils sont souvent difficiles à obtenir, car ils sont généralement coûteux, prennent du temps et ne sont pratiqués que par un petit sous-ensemble de prestataires d’avortement. Pourtant, ces avortements font l’objet d’une attention disproportionnée dans l’actualité, la politique et la loi, et les discussions sur ce sujet sont souvent entachées de désinformation ; par exemple, d’intenses discussions publiques ont été déclenchées après que plusieurs responsables politiques ont théorisé sur des avortements survenant « quelques instants avant la naissance » ou même « après la naissance ». En réalité, ces scénarios ne se produisent pas, et ne sont pas légaux, aux États-Unis. Le débat sur ce sujet est encore plus obscur en raison des termes parfois utilisés pour décrire les avortements pratiqués plus tard dans la grossesse – y compris les avortements « tardifs », « post-viabilité », « naissance partielle », « démembrement » et « né-vivant » – malgré le fait que de nombreux professionnels de la santé critiquent et s’opposent à leur utilisation. Cette fiche d’information explique pourquoi les individus peuvent demander des avortements plus tard dans la grossesse, la fréquence de ces procédures, comment les concepts de viabilité et de douleur fœtale jouent dans ce sujet, et les différentes lois qui réglementent l’accès aux avortements plus tard dans la grossesse.

Qu’est-ce qu’un avortement dit « tardif » ?

L’avortement « tardif » fait généralement référence aux avortements obtenus à ou après 21 semaines, cependant ce n’est pas un terme médical accepté, et il n’y a pas de consensus autour des âges gestationnels auxquels il fait référence. Des membres de la communauté médicale ont critiqué l’expression « avortement à terme tardif », car elle implique que les avortements ont lieu après que la grossesse est arrivée à « terme » (37 semaines) ou « à terme tardif » (>41 semaines), ce qui est faux. En fait, l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a écrit que l’expression « avortement tardif » n’a aucune signification médicale et ne devrait pas être utilisée dans un contexte clinique ou juridique. En tant que tel, nous ferons référence aux avortements survenant à ≥21 semaines de gestation comme des avortements tardifs, mais il convient de noter que 21 semaines est un seuil largement arbitraire basé sur la façon dont le CDC collecte les données sur les avortements. Les avortements à ce stade de la grossesse sont parfois appelés « avortements plus tardifs » par la communauté médicale également.

Qu’est-ce que la viabilité ? Pourquoi est-ce important pour les avortements plus tard dans la grossesse?

Les avortements plus tard dans la grossesse ont été très débattus, en partie parce que certaines personnes pensent que ce stade de la grossesse coïncide avec le moment de la viabilité. En 1973, Roe v. Wade a légalisé l’avortement aux États-Unis, et, ce faisant, a fait de la « viabilité » le facteur de délimitation du débat sur l’avortement ; avant la viabilité, une personne a le droit d’obtenir un avortement, tandis qu’après la viabilité, l’État peut restreindre l’accès à l’avortement dans l’intérêt de la protection du potentiel de vie humaine, sauf en cas de mise en danger de la santé ou de la vie de la personne enceinte.

La Cour suprême a clairement indiqué dans l’arrêt Roe v. Wade que les tribunaux ne sont pas en mesure d’évaluer quand la vie commence et quand la viabilité est atteinte, écrivant : « Nous n’avons pas besoin de résoudre la question difficile du moment où la vie commence. Lorsque ceux qui sont formés dans les disciplines respectives de la médecine, de la philosophie et de la théologie sont incapables de parvenir à un consensus, le pouvoir judiciaire, à ce stade du développement des connaissances de l’homme, n’est pas en mesure de spéculer sur la réponse.  » (Roe v. Wade) Étant donné que la viabilité dépend du cas et n’est qu’une possibilité ou une probabilité de survie, plutôt qu’une garantie de survie, la décision dans Roe v. Wade a laissé le droit à un avortement après la viabilité à la discrétion de chaque État.

Dans une affaire ultérieure sur l’avortement, la Cour suprême a défini la viabilité comme suit :

« La viabilité est atteinte lorsque, selon le jugement du médecin traitant sur les faits particuliers du cas qui lui est soumis, il existe une probabilité raisonnable de survie durable du fœtus hors de l’utérus, avec ou sans soutien artificiel. Étant donné que ce point peut varier d’une grossesse à l’autre, ni le législateur ni les tribunaux ne peuvent proclamer l’un des éléments entrant dans la détermination de la viabilité – qu’il s’agisse des semaines de gestation ou du poids du foetus ou de tout autre facteur unique – comme déterminant le moment où l’État a un intérêt impérieux dans la vie ou la santé du foetus. » Colautti v. Franklin (1979)

La viabilité dépend de nombreux facteurs, notamment l’âge gestationnel, le poids et le sexe du fœtus, et les interventions médicales disponibles. Bien que la viabilité ne fasse pas référence à un âge gestationnel spécifique, elle est souvent présumée à 24 semaines de gestation, la « périviabilité » faisant référence à la période autour de la viabilité (20 à 26 semaines de gestation). Pour les naissances périviables, l’hôpital dans lequel le nourrisson est accouché peut avoir une grande influence sur la viabilité, et la couverture d’assurance du patient peut dicter où il peut se faire soigner. Les nourrissons nés dans des environnements riches en ressources ont de meilleures chances de survie que ceux nés dans des environnements pauvres en ressources. Cela est dû en partie à l’accès aux néonatologistes et aux médecins spécialistes de la médecine maternelle et fœtale, mais aussi aux politiques propres à chaque hôpital ; dans une étude portant sur 24 hôpitaux universitaires, le traitement actif des nourrissons nés à 22 semaines allait de 0 à 100 % selon l’hôpital, ce qui montre que les critères utilisés pour déterminer la viabilité dans un hôpital peuvent ne pas être les mêmes dans un autre. Si le temps le permet et si la femme enceinte est cliniquement stable, elle peut être transférée dans un établissement mieux équipé pour la réanimation néonatale avant l’accouchement, mais cela n’est pas toujours possible. En outre, la couverture d’assurance et le remboursement des transferts de soins varient selon l’État et le régime d’assurance.

À l’époque de l’arrêt Roe contre Wade, la Cour suprême a écrit que la viabilité « est généralement placée à environ sept mois (28 semaines), mais peut survenir plus tôt, même à 24 semaines. » Grâce aux progrès de la médecine, les enfants extrêmement prématurés peuvent désormais survivre à des âges gestationnels plus bas qu’on ne le pensait auparavant, notamment dans les hôpitaux dotés d’unités de soins intensifs néonatals (USIN) de niveau IV. La question à laquelle nous nous heurtons est la suivante : la viabilité étant possible à des âges gestationnels inférieurs, les avortements seront-ils également interdits à des âges gestationnels inférieurs ? Nombreux sont ceux qui préfèrent laisser cette décision à la patiente et à son prestataire de soins, étant donné que la viabilité dépend de chaque grossesse. D’autres, y compris certains responsables politiques, souhaitent que l’avortement soit limité à un âge gestationnel précoce, bien avant la possibilité de viabilité. Dans les sections suivantes, nous décrivons les politiques qui réglementent l’offre d’avortements plus tard dans la grossesse, y compris les restrictions d’âge gestationnel.

Combien les avortements plus tard dans la grossesse sont-ils courants ?

Les avortements survenant à ou après 21 semaines de gestation sont rares. Selon les données de surveillance de l’avortement du CDC, la grande majorité des avortements (91%) ont lieu à ou avant la 13e semaine de gestation, tandis que 7,7% ont lieu entre la 14e et la 20e semaine de gestation, et seulement 1,2% des avortements sont pratiqués à ou après la 21e semaine (figure 1). Cela signifie qu’environ 5 200 avortements par an ont lieu à 21 semaines ou plus, mais il s’agit d’une sous-estimation car seules 33 régions déclarent les avortements aux CDC par âge gestationnel. Le pourcentage d’avortements survenant à ou avant 13 semaines de gestation est resté stable au cours des dernières décennies, à 91-92%, mais dans cette période, davantage d’avortements surviennent plus tôt dans la grossesse, à ou avant 8 semaines. Cela est probablement dû en partie à la plus grande disponibilité des avortements médicamenteux au cours des deux dernières décennies.

Figure 1 : La grande majorité des avortements se produisent au début de la grossesse

Le CDC ne donne pas de détails sur la ventilation par âge gestationnel pour les avortements survenant après 21 semaines, mais il est probable que la grande majorité se produit peu après 21 semaines plutôt qu’en fin de grossesse. Bien qu’il existe très peu de données sur cette question, une étude de 1992 a estimé que 0,02% de tous les avortements se produisaient après 26 semaines de gestation (320 à 600 cas par an). Cela peut surestimer les chiffres actuels, étant donné que le taux d’avortement est actuellement à un niveau historiquement bas et que les restrictions sur les avortements plus tard dans la grossesse ont augmenté.

Pourquoi les gens ont-ils des avortements plus tard dans la grossesse ?

Raisons non médicales : Les personnes cherchent à avorter plus tard dans la grossesse pour un certain nombre de raisons. Dans le cadre de l’étude Turnaway de l’Université de Californie San Francisco, de 2008 à 2010, plus de 440 femmes ont été interrogées sur les raisons pour lesquelles elles avaient subi des retards dans l’obtention de soins d’avortement, le cas échéant (Figure 2). Près de la moitié des personnes ayant obtenu un avortement après 20 semaines ne soupçonnaient pas qu’elles étaient enceintes avant un stade ultérieur de la grossesse. Parmi les autres obstacles aux soins figuraient le manque d’informations sur l’endroit où obtenir un avortement, les difficultés de transport, l’absence de couverture d’assurance et l’incapacité à payer la procédure. Dans une étude réalisée en 2011-2012, le coût médian d’un avortement chirurgical à 10 semaines de grossesse était de 495 dollars, puis de 1 350 dollars à 20 semaines (fourchette de 750 à 5 000 dollars), sans compter les frais de déplacement et les pertes de salaire. Pourtant, le Conseil de la Réserve fédérale a constaté que 40% des adultes américains n’ont pas assez d’économies pour payer une dépense d’urgence de 400 $, ce qui signifie que de nombreuses personnes peuvent être amenées à retarder le recours à l’avortement jusqu’à ce qu’elles puissent réunir les fonds nécessaires.

Figure 2 : De nombreux facteurs contribuent aux retards dans l’obtention des soins d’avortement

En outre, sur l’ensemble des établissements pratiquant l’avortement aux États-Unis, seulement 34% proposent des avortements à 20 semaines et seulement 16% à 24 semaines, ce qui signifie que les personnes doivent parfois parcourir une distance importante pour trouver un prestataire disponible et formé. Les avortements à ce stade nécessitent aussi généralement deux jours de soins en milieu hospitalier, par opposition à la prise en charge en ambulatoire ou à domicile qui est possible plus tôt dans la grossesse.1 Dans les années qui ont suivi la collecte de ces données, des dizaines de restrictions à l’avortement ont été promulguées dans tout le pays, y compris des périodes d’attente obligatoires ; il est donc possible que les personnes cherchant à avorter aujourd’hui soient confrontées à des délais de prise en charge encore plus longs que ce que reflètent ces données.

Anomalies fœtales : Les individus cherchent également à se faire avorter plus tard dans la grossesse pour des raisons médicales. Grâce aux progrès de la médecine, de nombreuses anomalies génétiques fœtales peuvent être détectées au début de la grossesse ; par exemple, le prélèvement de villosités choriales permet de diagnostiquer le syndrome de Down ou la mucoviscidose dès la 10e semaine de gestation. Les anomalies structurelles du fœtus, en revanche, sont souvent détectées beaucoup plus tard dans la grossesse. Dans le cadre des soins de routine, un examen d’anatomie fœtale est effectué vers 20 semaines, ce qui implique une échographie de tous les organes en développement. De nombreuses anomalies structurelles sont découvertes à ce moment-là, alors qu’elles n’étaient pas apparentes auparavant. Une partie d’entre elles sont des anomalies fœtales létales, c’est-à-dire que le fœtus mourra presque certainement avant ou peu après la naissance, ce qui signifie que le fœtus peut être non viable.2 Dans ces cas, de nombreuses personnes souhaitent interrompre leur grossesse, plutôt que de la poursuivre jusqu’à la mort du fœtus ou du nouveau-né. Très souvent, ces grossesses sont désirées, ce qui rend cette décision extrêmement difficile pour les parents. Il existe des données inadéquates pour savoir combien d’avortements plus tard dans la grossesse se produisent en raison d’anomalies fœtales, mais une étude de l’hôpital universitaire de Washington a montré que presque toutes les femmes dont les fœtus présentaient des anomalies fœtales létales ont choisi de mettre fin à leur grossesse.

Une étude des médecins de médecine fœto-maternelle (MFM) – des spécialistes qui gèrent les grossesses avec des anomalies fœtales – a révélé que la plupart étaient d’accord pour que l’interruption de grossesse en raison d’une anomalie fœtale létale soit autorisée en toutes circonstances (76%). La majorité (75%) discute de l’avortement comme option de prise en charge peu après le diagnostic d’une anomalie foetale létale, mais les services d’interruption de grossesse dans ces scénarios sont limités. Seuls 40% des MFM travaillent dans des centres de soins proposant des avortements après 24 semaines pour des anomalies fœtales létales. Un autre 12% connaissait des services disponibles <à 50 miles de distance.

Risque pour la santé de la personne enceinte : Des conditions mettant la vie en danger peuvent également se développer plus tard dans la grossesse. Il s’agit notamment de conditions telles que la prééclampsie sévère précoce, un cancer nouvellement diagnostiqué nécessitant un traitement rapide, et une infection intra-utérine (chorioamnionite) souvent associée à une rupture prématurée du sac amniotique (PPROM). Si ces conditions surviennent avant que le fœtus soit viable, la femme enceinte peut demander une interruption de grossesse pour préserver sa propre santé. Si ces conditions surviennent après que le fœtus est considéré comme viable, Roe v. Wade protège toujours le droit de ces personnes d’obtenir un avortement en cas de danger pour la santé ou la vie, mais il peut être difficile de trouver un prestataire pour ce service, comme indiqué précédemment. Généralement, tous les efforts sont faits pour sauver la vie de la personne enceinte et du fœtus, en poursuivant l’accouchement plutôt que l’avortement.

Comment les États réglementent-ils les avortements plus tard dans la grossesse ?

Quelques États ont cherché à élargir l’accès aux avortements plus tard dans la grossesse. La loi new-yorkaise sur la santé reproductive promulguée en janvier 2019 élargit les protections pour les prestataires d’avortement et les personnes enceintes qui avortent après 24 semaines en cas de mise en danger de la santé ou de la vie ou d’anomalies fœtales létales. La Virginie a également proposé d’assouplir les restrictions sur les avortements plus tard dans la grossesse, en réduisant de trois à un le nombre de médecins qui devraient approuver un avortement après 28 semaines de gestation, et en élargissant les exceptions maternelles pour inclure des menaces plus générales pour la santé mentale et physique. Ce projet de loi n’a pas été adopté, mais a suscité un débat national sur la réglementation des avortements plus tard dans la grossesse.

De nombreux États ont dirigé leurs efforts dans la direction opposée, visant à accroître les restrictions sur les avortements plus tard dans la grossesse. Les États le font le plus souvent en (1) plaçant des limites d’âge gestationnel sur l’avortement, et/ou (2) en restreignant les méthodes que les prestataires peuvent utiliser pour effectuer des avortements plus tard dans la grossesse. Lors de l’examen de ces lois, il est important de noter que la plupart des décideurs politiques ne sont pas des cliniciens et que, par conséquent, la plupart des termes utilisés pour parler des avortements plus tardifs sont conçus pour communiquer un message politique et non un concept médical précis. Dans l’annexe, nous mentionnons plusieurs termes inscrits dans la politique et la loi afin que les lecteurs puissent être familiers avec leur signification, mais ce ne sont pas des termes médicaux.

Interdictions d’avortement par âge gestationnel

43 États interdisent les avortements après un certain moment de la grossesse, avec près de la moitié des États interdisant l’avortement à la « viabilité » ou lorsque la viabilité est souvent présumée, à 24 semaines. D’autres États cherchent à limiter l’avortement à un âge gestationnel plus précoce. Par exemple, les interdictions dites du « battement de cœur » proposent d’interdire l’avortement après la présence détectable d’une activité cardiaque dès la sixième semaine de gestation, soit des mois avant la viabilité. À ce jour, toutes ces interdictions du « battement de cœur », ainsi que d’autres visant à interdire les avortements avant 20 semaines, ne sont pas en vigueur en raison de litiges en cours ou résolus. Cependant, certains États ont promulgué des interdictions d’avortement de 20 à 22 semaines d’âge gestationnel, en utilisant le raisonnement de la douleur fœtale.

Douleur fœtale

De nombreux États restreignent les avortements à 22 semaines d’âge gestationnel ou à 20 semaines après la fécondation, arguant que le fœtus a la capacité de ressentir la douleur à ce stade de développement, contrairement aux preuves médicales. Un examen systématique de la littérature sur la douleur fœtale a révélé que la perception de la douleur est peu probable avant la 29e ou la 30e semaine d’âge gestationnel. L’ACOG n’a trouvé « aucune donnée ou information scientifique légitime » qui soutienne l’affirmation selon laquelle les fœtus ressentent la douleur à 20 semaines après la fécondation, et le Royal College of Obstetricians and Gynecologists a également conclu que la douleur fœtale n’est pas possible avant 24 semaines, étant donné le développement immature du cerveau et des réseaux neuronaux.

Malgré les preuves médicales, les décideurs politiques ont promulgué des limites gestationnelles en utilisant le raisonnement selon lequel un fœtus peut ressentir la douleur à des stades plus précoces de la grossesse. Le Mississippi interdit l’avortement à 20 semaines de gestation tandis que l’avortement à 22 semaines de gestation est interdit par 17 autres États (AL, AR, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OK, SC, SD, TX, WV, WI). En outre, 13 États fournissent des conseils verbaux ou écrits sur la douleur fœtale dans le cadre du conseil pré-avortement (AK, AR, GA, IN, KS, LA, MN, MO, OK, SD, TX, UT, WI) (figure 3). Certains États exigent que cette information soit donnée à celles qui cherchent à se faire avorter plus tard dans la grossesse, tandis que dans d’autres, ce conseil est requis à n’importe quel stade de la grossesse. Dans l’Utah, une loi a été présentée, mais n’a pas été adoptée, qui aurait obligé les prestataires à administrer une « anesthésie fœtale » lors des avortements pratiqués à un stade plus avancé de la grossesse. Il n’existe cependant pas de pratique standard sur la manière d’administrer une anesthésie fœtale pendant les avortements, ni de données de sécurité adéquates sur la manière dont cela affecterait les personnes enceintes.

Figure 3 : Le concept de douleur fœtale joue un rôle dans de nombreuses réglementations sur l’avortement

Interdiction des méthodes d’avortement utilisées plus tard dans la grossesse

La quasi-totalité des avortements pratiqués à ≥21 semaines sont réalisés par une procédure de dilatation et d’évacuation (D&E) (93-95% selon les données du CDC). Cela consiste à dilater le col de l’utérus et à évacuer les tissus de la grossesse à l’aide de pinces, avec ou sans aspiration. Les D&E peuvent être pratiquées en toute sécurité jusqu’à au moins 28 semaines d’âge gestationnel et, comparées à leur alternative de déclenchement du travail, elles se sont avérées plus rapides et entraînent moins de complications ; en outre, de nombreuses femmes préfèrent la gestion chirurgicale car elles seront sous sédatif et n’auront pas à subir le travail et l’accouchement du fœtus.

Plusieurs États ont cherché à interdire les procédures D&E, ce qui limiterait considérablement la façon dont les prestataires peuvent pratiquer des avortements plus tard dans la grossesse. Actuellement, le Mississippi et la Virginie-Occidentale ont promulgué des interdictions de D&E, tandis que les interdictions sont temporairement enjointes dans 6 États et que plus de 25 États ont tenté d’adopter une telle législation. 20 États interdisent la dilatation et l’extraction (D&X), une procédure d’avortement rarement utilisée, également appelée D&E intact ou « avortement par naissance partielle » par les décideurs politiques (annexe). Au total, 21 États ont promulgué des interdictions sur les méthodes d’avortement utilisées plus tard dans la grossesse (Figure 4).

Figure 4 : De nombreux États interdisent certaines procédures d’avortement utilisées plus tard dans la grossesse

En plus des limites d’âge gestationnel et des interdictions de méthodes utilisées pour les avortements plus tard dans la grossesse, il est important de rappeler que ces avortements sont également soumis aux mêmes réglementations que celles qui s’appliquent aux avortements plus tôt dans la grossesse, y compris les périodes d’attente obligatoires et les exigences relatives aux médecins et aux hôpitaux.

Les auteurs tiennent à remercier Jennifer Karlin, MD, PhD (Université de Californie, San Francisco) pour sa révision d’une version antérieure de cette fiche d’information.

Annexe

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