Blessures peu communes : aller à la racine des déchirures méniscales

Dans le premier d’un article en deux parties, Chris Mallac examine l’anatomie et la biomécanique de la racine du ménisque, comment les blessures peuvent survenir et les critères d’imagerie nécessaires pour diagnostiquer une déchirure  » radiculaire « .

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Les blessures au ménisque sont fréquentes chez les athlètes pratiquant des sports qui nécessitent une flexion du genou chargée avec une compression axiale et une rotation supplémentaires. De nombreux sports correspondent à ce profil ; quelques exemples sont les codes du football, de nombreux sports de combat, le hockey, le netball, le basket-ball et le tennis. Ces blessures vont de petites déchirures très simples qui peuvent être gérées de manière non chirurgicale, à des déchirures plus importantes plus graves qui peuvent se fragmenter et se déplacer, créant des sensations de blocage et d’accrochage à l’intérieur du genou – ou de grandes blessures du ménisque en association avec des blessures du ligament croisé qui nécessitent généralement une intervention chirurgicale.

Une forme de blessure du ménisque qui peut avoir des conséquences importantes sur la biomécanique naturelle du genou et une dégénérescence précoce est la déchirure de la racine du ménisque. Les insertions de la racine méniscale sont un facteur important pour maintenir une cinématique correcte du genou et pour éviter les changements dégénératifs du genou. Les lésions des racines méniscales peuvent entraîner une extrusion méniscale, une diminution de la surface de contact du genou, une augmentation des contraintes sur le cartilage hyalin articulaire et finalement une dégénérescence articulaire dont la conséquence est l’arthrose.

Anatomie et biomécanique

Les ménisques fibrocartilagineux médial et latéral de forme semi-lunaire ont une surface supérieure concave qui épouse la forme des grands condyles fémoraux convexes(1-3), et une surface inférieure tibiale plate qui s’articule avec le plateau tibial plat. Les ménisques sont divisés en trois segments distincts(2-4):

1. Corne/racine antérieure avec des insertions planes simples dans le plateau tibial;
2. Corps;
3. Corne/racine postérieure avec des insertions tridimensionnelles complexes dans le plateau tibial.

Les racines agissent comme des « ancrages » pour le ménisque sur le tibia. Par l’intermédiaire des  » racines « , les ménisques sont conçus pour convertir les charges de compression axiale en  » contraintes de cerceau  » à la fois pendant l’extension du genou et la flexion profonde. Ceci est facilité par le réseau d’entrelacs de fibres de collagène, de protéogylcanes et de glycoprotéines qui constituent la structure macroscopique du fibrocartilage des ménisques(5).

Les ménisques transmettent les charges du fémur au tibia par l’étirement des faisceaux de collagène circonférentiels dans une direction radiale. Cela crée un effet d' »extrusion » sur le ménisque vers l’extérieur de l’articulation (3,4,6). La répartition des contraintes périphériques par les fibres circonférentielles permet de transmettre des charges axiales relativement régulières sur les surfaces articulaires, ce qui évite une charge excessive et la dégradation du cartilage articulaire. Ceci est illustré dans la figure 1.

Figure 1 : Distribution de la ‘tension de cerceau’ des forces sur le ménisque

On pense que la fonction la plus importante pour la prévention de l’arthrite dans le genou est le maintien de cette ‘tension de cerceau’ dans le ménisque, qui permet une transmission correcte de la charge intra-articulaire à travers l’articulation du genou. Le ménisque médial transmet environ 90% de la charge du côté médial et le ménisque latéral environ 70%(7,8). Par conséquent, les ménisques épargneront au cartilage de supporter 100 % du poids du corps. En outre, les ménisques ont également un rôle dans la proprioception du genou car ils agissent comme des stabilisateurs secondaires, et ils contribuent également à la production de liquide synovial et donc à la lubrification de l’articulation du genou.

Il n’entre pas dans le cadre de cet article de discuter de l’anatomie exacte des racines méniscales, sinon pour souligner qu’elles fixent fermement le ménisque sur le tibia. Les racines postérieures du ménisque sont plus complètes et tridimensionnelles et ont des attaches assez avancées et complexes par rapport aux racines antérieures. En ce qui concerne la prévalence des blessures, les racines postérieures sont plus sujettes aux blessures, en particulier la racine postérieure du ménisque médial.

Bien que les insertions des racines antérieures ne soient pas aussi tridimensionnelles que les racines postérieures, l’attache de la racine antérieure du ménisque médial a été signalée comme ayant le plus grand site d’insertion de toutes les attaches de la racine du ménisque(3,9). La racine antérieure du ménisque médial est étroitement liée à l’attache du ligament croisé antérieur (LCA) dans le tibia(3), et quatre types d’insertions ont été décrits pour la racine antérieure du ménisque médial(10).

Enfin, la corne antérieure a été décrite comme ayant une connexion avec le ligament interméniscal antérieur, également appelé ligament transverse, dans environ 70 % des genoux(9-11). Dans 46 % des cas, le ligament interméniscal antérieur passe de la corne antérieure du ménisque médial à la corne antérieure du ménisque latéral, et de la corne antérieure du ménisque médial à la face latérale de la capsule articulaire en avant du ménisque latéral dans 26 % des genoux(11). Le rôle des ligaments interméniscaux reste controversé(12). La figure 2 donne un aperçu de l’anatomie du ménisque et des racines méniscales.

Figure 2 : Anatomie du ménisque et des racines méniscales

Pathogénie des déchirures des racines méniscales

Les blessures des racines méniscales ont été décrites pour la première fois en 1991 par Pagnani et al(13), et une pléthore de recherches ont été menées sur les blessures des racines méniscales (en particulier les blessures des racines de la corne postérieure du ménisque médial) au cours des trois dernières décennies. Il est désormais admis qu’une lésion de l’attache méniscale, en particulier du côté médial, peut entraîner une extrusion méniscale et une altération de la dissipation du « hoop stress », ce qui entraîne à son tour un stress appliqué au cartilage articulaire en raison de la diminution de la surface de contact et une dégénérescence articulaire accélérée(14,15).

Comme pour les autres déchirures méniscales, les lésions de la racine méniscale peuvent se produire dans les contextes aigu et chronique. Les attaches de la racine postérieure sont les zones les plus fréquemment blessées, la racine postérieure du ménisque médial étant la plus vulnérable aux blessures. Les déchirures aiguës surviennent en cas de lésions ligamentaires aiguës du genou, telles que les lésions du LCA et du LCP, ou peuvent être dues à un traumatisme dû à des forces de compression et de cisaillement élevées, rencontrées lors d’un accroupissement profond ou d’une hyperflexion (5,13,16). Les déchirures de la racine postérieure du ménisque latéral ne sont pas aussi fréquentes que les déchirures de la racine postérieure du ménisque médial, et si elles se produisent, elles ont tendance à ne se produire que dans le cadre du sport, chez les athlètes.

Le ménisque latéral est deux fois plus mobile que le ménisque médial ; par conséquent, le ménisque latéral a moins de rôle dans la stabilisation du genou, et par conséquent, il subira moins de stress, que le ménisque médial(17, 18). Par conséquent, la corne postérieure latérale serait moins affectée par les épisodes d’instabilité chronique du LCA que la corne postérieure médiale (17). Des chercheurs ont rapporté que l’activité sportive est impliquée dans environ 87% des lésions méniscales latérales, et que 70% d’entre elles surviennent dans les sports de « pivot-contact » tels que le football, le soccer et les sports de combat(17).

Les déchirures de la racine postérieure du ménisque médial sont présentes dans environ 10% à 21% des réparations méniscales arthroscopiques ou des méniscectomies(19,20). L’imagerie IRM peut manquer jusqu’à un tiers de ces lésions ; la prévalence réelle peut donc être encore plus élevée (19,20). De plus, les déchirures de la racine postérieure du ménisque médial ont été rapportées comme ayant une incidence d’environ 3%, avec les déchirures multiligamentaires(13,16).

Il est intéressant de noter que les déchirures chroniques de la racine postérieure du ménisque médial sont assez fréquentes dans les pays asiatiques chez les personnes âgées, où un mode de vie au sol est habituel et traditionnel(19). Dans la position d’hyperflexion du genou que l’on adopte avec un mode de vie au sol, une pression excessive peut être exercée sur le ménisque, en particulier sur la racine postérieure du ménisque médial(19). Dans ces populations, la proportion de déchirures de la racine postérieure du ménisque médial peut atteindre 20 à 30 % de l’ensemble des déchirures du ménisque médial(19,21). Elle survient surtout dans la population âgée, et son apparition se produit généralement après l’âge de 50 ans(22).

Mécanismes de la lésion

Dans les squats profonds à partir de 90 degrés, les cornes postérieures des ménisques médial et latéral transmettent plus de charge que les cornes antérieures(1,23). Comme mentionné ci-dessus, la racine postérieure du ménisque médial est la moins mobile de toutes les racines du ménisque, et des études ont rapporté que la contrainte exercée sur la racine médiale postérieure entraîne une incidence plus élevée de déchirures par rapport aux autres racines(4,18,20).

Les lésions significatives des attaches de la racine postérieure médiale du ménisque – telles que les avulsions de la racine et les déchirures dégénératives pleine longueur et les déchirures radiales adjacentes à la racine – ont été liées à une extrusion méniscale médiale cliniquement significative. Il y a extrusion méniscale lorsque le ménisque est déplacé par rapport à la marge du plateau tibial(14). En cas d’extrusion méniscale, la transmission du « hoop stress » est significativement altérée, entraînant une accélération des dommages dégénératifs articulaires(14,15).

Les recherches ont établi qu’une déchirure significative de la racine postérieure du ménisque médial a un résultat défavorable similaire sur les pressions de contact tibio-fémorales maximales (une augmentation de 25%) qu’une méniscectomie médiale totale(24,25). Il a également été démontré que la lésion de la racine postérieure du ménisque médial entraîne une augmentation de la rotation externe et de la translation latérale du tibia(24). De tels changements peuvent finalement augmenter l’alignement en varus des membres couramment rapporté chez les patients présentant ces lésions(5). Il est donc impératif d’identifier avec précision ces lésions de la racine méniscale pour guider le traitement, la prise de décision chirurgicale et le pronostic.

Diagnostic

Signes et symptômes

Les déchirures de la racine méniscale sont généralement très difficiles à différencier des autres lésions méniscales plus simples. Certaines des caractéristiques trouvées dans la présentation clinique peuvent inclure :

• Douleur de la ligne d’articulation généralement du côté affecté.
• Un bruit de claquement en cas de blessure triviale est commun pour les déchirures de la racine postérieure du ménisque médial(22).
• Les sensations de blocage et de céder peuvent ne pas être si fréquentes avec les déchirures de la racine postérieure(26).
• Souvent, l’incident précipitant peut être tout à fait bénin. Dans environ 70% des déchirures de la racine méniscale, le mécanisme de la lésion n’est qu’un traumatisme mineur, tel qu’un accroupissement profond(27).
• Le signe physique le plus fréquent est une douleur postérieure du genou avec une flexion profonde et une sensibilité de la ligne articulaire(26).
• Les études montrent que le test de McMurray n’est positif que chez 57% des patients, et l’épanchement présent chez seulement 14,3% des patients(26).
• Le test de stress en varus en extension complète avec un genou détendu peut reproduire l’extrusion méniscale qui peut être palpée le long de la ligne articulaire antéro-interne. Ce test a été décrit pour l’avulsion de la racine postérieure du ménisque médial. L’extrusion disparaît lorsque le genou est remis dans un alignement normal(28).

Imagerie

En l’absence de signes physiques et de symptômes robustes pouvant être utilisés pour guider la décision clinique, l’IRM est de plus en plus utilisée pour diagnostiquer les déchirures de la racine méniscale. De nombreux auteurs décrivent une sensibilité et une spécificité variables avec l’IRM(20,29,30). En ce qui concerne les déchirures de la racine postérieure du ménisque médial, plus courantes, il a été proposé que celles-ci ne soient pas difficiles à diagnostiquer si le diagnostic est basé sur trois caractéristiques discriminatoires différentes sur les images du plan IRM ainsi que sur les symptômes cliniques(31). Ces signes IRM comprennent :

1. Le « signe fantôme » du plan sagittal (taux de détection de 100%), qui est l’absence d’un ménisque identifiable dans le plan sagittal, ou un signal élevé remplaçant le signal méniscal sombre normal(5,14,31).
2. Un défaut linéaire vertical (signes de troncature) sur le plan coronal (100%).
3. Un défaut linéaire radial sur le plan axial (94%).

En outre, voici quelques autres points de référence utiles pour la lecture des IRM :

• Les séquences pondérées en T2 sont généralement considérées comme les meilleures images pour la visualisation des déchirures compte tenu de leurs valeurs maximales de spécificité et de sensibilité(31), bien que, certains considèrent que les images axiales offrent la plus grande sensibilité et spécificité(29).
• Compte tenu de la difficulté de visualiser une déchirure franche (en raison de la taille relativement petite de chaque racine méniscale), la présence d’une extrusion méniscale a été décrite comme un résultat fortement corrélé à la présence d’une déchirure radiculaire(32).
• L’extrusion méniscale médiale est définie comme un déplacement partiel ou total du ménisque par rapport au cartilage articulaire tibial(14,33).
• Des études ont rapporté qu’une extrusion supérieure à 3 mm sur l’imagerie midcoronale est significativement associée à une dégénérescence du cartilage articulaire, à une dégénérescence méniscale sévère, à des schémas de déchirure complexes et à des déchirures impliquant la racine du ménisque(14).

Classification des lésions

La Prade a examiné 71 cas de déchirures de la racine et a classé les déchirures dans l’un des cinq types(34). Il a constaté que les déchirures de type 2 étaient le type le plus commun de déchirure radiculaire trouvé dans leur étude de cas (67,6%). Le tableau 1 décrit la classification de La Prade des déchirures méniscales radiculaires. Voir également la figure 3, qui visualise une déchirure radiculaire complète et une fracture avulsion de la racine.

Tableau 1 : Classification des déchirures radiculaires méniscales

Figure 3 : Visualisations des déchirures de la racine

Conclusion

Les blessures de la racine méniscale peuvent être considérées comme une blessure catastrophique du ménisque chez l’athlète, car l’endommagement de la racine altère considérablement la capacité du ménisque à absorber et à distribuer la charge en raison de la perte du mécanisme de  » hoop stress « . La racine du ménisque peut être blessée chez les athlètes dans le mécanisme habituel de changement de pivot (qui endommage également les ligaments croisés), ou endommagée dans les positions d’accroupissement complet et de flexion du genou sous charge. Les racines postérieures sont les plus fréquemment lésées, la racine postérieure du ménisque médial étant de loin la plus fréquente. Ces lésions sont difficiles à diagnostiquer à l’examen clinique ; c’est pourquoi des caractéristiques IRM spécifiques sont généralement nécessaires pour diagnostiquer la lésion avant une exploration arthroscopique du genou. La deuxième partie de cet article décrira en détail le plan de gestion des blessures par déchirure de la racine méniscale.

1. Sports Health. 2012;4(4):340-351
2. Radiol Clin North Am. 2007;45(6):1033-1053, vii
3. 1995;11(4):386-39
4. Australas Radiol. 2006;50(4):306-313
5. Br Med Bull. 2013;106:91-115
6. Am J Sports Med. 2002;30(2) :189-192
7. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2010;2:1
8. J Bone Joint Surg Br. 1999;81:37-41
9. 1995;11(1):96-103
10. Am J Sports Med. 1998;26(4):540543
11. Am J Sports Med. 2000;28(1):74-76
12. 2012;19(2):135-139
13. 1991;7(3):297-300
14. Skeletal Radiol. 2004;33(10):569-574
15. 2011;18(3):189-192
16. 2009;25(9):1025-1032
17. Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(8) (suppl 1):S65-S69
18. Am J Sports Med. 1991;19(3):210-215 ; discussion 215-216
19. 2004;20(4):373-378
20. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(9):849-854
21. J Korean Knee Soc. 2005;17:160-4
22. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124:642-5
23. Clin Orthop Relat Res. 1975;109:184-192
24. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(9):1922-1931
25. Am J Sports Med. 2009;37(1):124-129
26. 2009;25(9):951-958
27. 2011;27:346-54
28. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(12):2072-2075
29. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(10):2098-2103
30. AJR Am J Roentgenol. 2005;185(6):1429-1434
31. J Comput Assist Tomogr. 2008;32:452-7
32. J Magn Reson Imaging. 2008;28(2):466-470
33. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(2):222-229
34. AJSM Pre View, publié le 1er décembre 2014 sous la référence doi:10.1177/0363546514559684

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