En l’absence de directives officielles spécifiques à l’otolaryngologie sur les précautions périopératoires pour prévenir la thrombose veineuse profonde (TVP), les otolaryngologistes peuvent ne pas avoir toutes les informations nécessaires sur les risques auxquels sont confrontés leurs patients chirurgicaux.
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Janvier 2020
« Presque toutes les autres sous-spécialités chirurgicales ont leurs propres directives, mais pas nous, donc nous sommes parfois obligés de les inventer à la volée », a déclaré Charissa Kahue, MD, boursière en chirurgie de la tête et du cou et en chirurgie microvasculaire à l’Université du Kansas
Centre médical.
Après que le service d’oto-rhino-laryngologie de son hôpital ait récemment vu trois patients postopératoires en une semaine développer des embolies pulmonaires – une situation très inhabituelle – le Dr Kahue a examiné la littérature, créé une présentation pour ses collègues et rédigé un protocole pour les patients atteints de cancer de la tête et du cou.
« C’est une série d’événements malheureux d’en avoir eu autant aussi rapprochés », a-t-elle déclaré, ajoutant que ce nombre pourrait normalement se produire en six mois ou un an.
Les médecins qui ont examiné chaque cas ont conclu que tout avait été effectué conformément aux directives de l’hôpital et de l’American Academy of Chest Physicians pour la chirurgie non orthopédique (l’ombrelle qui couvre l’otolaryngologie). Mais après un examen plus approfondi, le Dr Kahue a noté qu’il existait d’autres directives spécifiques au cancer de l’American Society of Clinical Oncology et que, au sein de l’otolaryngologie, les pratiques de prophylaxie de la thromboembolie veineuse (TEV) étaient très variables.
Lignes directrices de CHEST et scores de Caprini
En 2012, l’American College of Chest Physicians a publié des lignes directrices sur la TEV chez les patients en chirurgie non orthopédique, concluant que « la thromboprophylaxie optimale chez les patients en chirurgie non orthopédique tiendra compte des risques de TEV et de complications hémorragiques ainsi que des valeurs et des préférences de chaque patient. »
Les lignes directrices ont décrit des alternatives pour stratifier le risque de TEV chez les patients de chirurgie générale et abdomino-pelvienne, en fonction des facteurs de risque, avec des recommandations similaires pour d’autres populations de chirurgie non orthopédique.
Les facteurs de risque utilisés dans les lignes directrices (CHEST. 2012;141(2):e419S-e496S) sont basés sur les scores de Caprini, que les médecins peuvent utiliser pour évaluer le risque individuel d’un patient de développer une TVP en fonction de diverses conditions.
« Le score de Caprini a été développé pour la chirurgie générale, mais il a été appliqué assez largement en dehors », a déclaré John Cramer, MD, professeur adjoint d’oto-rhino-laryngologie à la Wayne State University de Détroit. « Il a également été validé en ORL ». Le Dr Cramer a ajouté que les otolaryngologistes qui s’intéressent à la prophylaxie de la TVP et de l’embolie pulmonaire (EP) utilisent soit le score de Caprini, soit un autre système basé sur le risque pour évaluer les patients.
Lignes directrices spécifiques à l’otolaryngologie
Selon une enquête de 2016 publiée dans Head and Neck, les pratiques en matière de prophylaxie de la thromboembolie veineuse varient considérablement parmi les otolaryngologistes. L’enquête, qui comprenait 26 questions envoyées par courriel à 4 376 otolaryngologistes, a obtenu un taux de réponse de 15,4 %. Quatre-vingt-trois pour cent des répondants ont déclaré utiliser une prophylaxie peropératoire par compression pneumatique intermittente (91,8 %), bas de compression (35,9 %) ou héparine de faible poids moléculaire (HBPM ; 12,3 %). Quatre-vingt-cinq pour cent d’entre eux ont utilisé une prophylaxie postopératoire avec une ambulation précoce (87,8 %), une compression pneumatique intermittente (85,4 %), des bas de contention (43,3 %) ou une héparine de faible poids moléculaire (42,4 %). La majorité des oto-rhino-laryngologistes interrogés (86 %) ont déclaré que, de 2012 à 2013, leur établissement avait des directives de pratique variables et 32 % ne les suivaient pas systématiquement. Les raisons de la non-conformité comprenaient la perception d’un faible risque de TEV et la préoccupation pour les saignements. Quatre-vingt-huit pour cent des répondants ont déclaré qu’il serait utile que l’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery publie des lignes directrices sur la thromboprophylaxie (Head Neck. 2016;38:E341-E345).
Le Dr Cramer a déclaré qu’un manque de données pourrait être la raison pour laquelle il n’existe pas encore de lignes directrices spécifiques à la chirurgie de l’oreille, du nez et de la gorge pour la prévention de la TEV. « Je pense que les données probantes ont mis plus de temps à émerger que dans d’autres domaines chirurgicaux et qu’il n’y avait pas suffisamment de données au moment de l’élaboration des lignes directrices de la CHEST, qui sont probablement celles qui font le plus autorité », a déclaré le Dr Cramer. Il a ajouté qu’étonnamment peu d’articles ont été publiés en otolaryngologie et que la plupart d’entre eux portent sur des expériences rétrospectives, dans une seule institution, sans essais randomisés. « Je pense que l’expérience rétrospective s’est accumulée et qu’elle est devenue assez importante, a-t-il dit, de sorte que nous pouvons au moins faire des comparaisons avec des domaines plus établis : 1 2 3 4 5 | Page unique
