Complications microvasculaires et leurs facteurs de risque associés chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 nouvellement diagnostiqués

Abstract

L’étude visait à évaluer la prévalence des complications microvasculaires et les facteurs de risque associés chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 nouvellement diagnostiqués. Une étude transversale a été menée dans un hôpital public de soins tertiaires. Tous les patients recrutés ont subi un examen approfondi pour détecter la présence de complications microvasculaires telles que la neuropathie, la rétinopathie et la néphropathie. La prévalence de toute complication était de 18,04 %. La prévalence de la neuropathie, de la rétinopathie et de la néphropathie était de 8,2%, 9,5% et 2,8%, respectivement. Les triglycérides (OR, 1,01 ; ) et l’âge avancé (OR, 1,06 ; ) étaient significativement associés à toute complication. Les triglycérides étaient significativement associés à la neuropathie (OR, 1,01 ; ) et à la rétinopathie (OR, 1,01 ; ). Les hommes présentaient un risque élevé de néphropathie (OR, 0,06 ; ). Ces résultats suggèrent la nécessité d’un dépistage régulier des complications microvasculaires.

1. Introduction

Le diabète sucré de type 2 (DT2) est devenu un fardeau mondial ; environ 382 millions de personnes sont diagnostiquées avec un diabète sucré (DM) avec une prévalence annuelle de 8,2% . L’Inde est le deuxième plus grand pays en termes de charge de DM avec 65,1 millions de cas diagnostiqués .

Le DT2 est caractérisé par une phase asymptomatique entre l’apparition réelle de l’hyperglycémie diabétique et le diagnostic clinique. L’apparition du DT2 est généralement subtile et de nombreuses années peuvent s’écouler avant le diagnostic. On estime que cette phase asymptomatique dure au moins 4 à 7 ans et, par conséquent, 30 à 50 % des patients peuvent ne pas être diagnostiqués. Cette situation est d’autant plus impérative que les ressources sanitaires sont limitées et que le budget alloué à la santé est inadéquat. Le DT2 peut en fait être détecté au moment du diagnostic de ses complications. Les complications microvasculaires du DT2 sont courantes et il est prouvé que la détection précoce et l’identification des facteurs de risque de la rétinopathie, de la néphropathie et de la neuropathie peuvent retarder ou empêcher l’évolution vers la cécité, l’insuffisance rénale terminale et les ulcères du pied diabétique, respectivement. L’hyperglycémie de longue date non traitée est responsable de la prévalence relativement élevée des complications microvasculaires chez les patients dont le diabète sucré a été récemment diagnostiqué. La présence de complications microvasculaires au moment du diagnostic du DT2 montre une tendance à la hausse en Inde.

Il est évident que les données sur la prévalence des complications liées au DT2 sont essentielles pour l’ajustement des politiques et des pratiques dans la gestion des soins aux diabétiques. Le dépistage des complications microvasculaires chez les patients NDDM aura des implications importantes pour comprendre la nécessité d’un dépistage vigoureux, d’une prévention et d’une gestion efficaces du DT2 ainsi que d’une réduction des dépenses de santé.

La présente étude vise à évaluer la prévalence et les facteurs de risque des complications microvasculaires chez les patients NDDM d’un hôpital public de soins tertiaires en Inde.

2. Matériaux et méthodes

2.1. Conception et cadre de l’étude

Une étude prospective, transversale, monocentrique, basée sur des entretiens a été menée entre juillet 2011 et juin 2013 dans le service ambulatoire d’endocrinologie d’un hôpital public de soins tertiaires situé à Chandigarh, en Inde. L’étude a été initiée après avoir obtenu l’approbation du comité éthique de l’institut (IEC, PGIMER, Chandigarh, Inde).

2.2. Recrutement des sujets

Des fiches consécutives de patients externes ont été examinées pour recruter des sujets éligibles. Les sujets de l’un ou l’autre sexe nouvellement diagnostiqués avec un DT2 (≤6 mois de durée) selon les directives de l’American Diabetes Association (ADA) (glycémie plasmatique aléatoire > 200 mg/dL ou glycémie à jeun > 126 mg/dL ou HbA1c ≥ 6,5) et disposés à donner un consentement éclairé préalable ont été inclus dans l’étude. Tous les sujets NDDM ont dû subir un examen médical approfondi pour l’évaluation des complications microvasculaires.

2.3. Variables et sources de données

Des mesures anthropométriques comprenant le poids, la taille (à l’aide d’un stadiomètre), l’indice de masse corporelle (IMC ; kg/m2) et le tour de taille (à l’aide d’un ruban inélastique et flexible au point médian entre le bord inférieur de la côte la moins palpable et le sommet de la crête iliaque à 0,1 cm près) ont été effectuées au moment du recrutement. Des informations sur les caractéristiques socio-économiques et le mode de vie (tabagisme et consommation d’alcool) ont été obtenues lors d’un entretien avec le patient au moment du recrutement. L’échelle de Kuppuswamy modifiée, qui comprend le niveau d’éducation, la profession et le revenu familial mensuel du sujet, a été utilisée pour évaluer le statut socio-économique. Les niveaux cliniques de pression artérielle systolique (SBP) et diastolique (DBP), les lipides sériques, la glycémie et l’hémoglobine glyquée (HbA1c), ainsi que les niveaux de fonction hépatique et rénale ont été extraits des dossiers cliniques disponibles (au cours des 3 mois précédents).

La pression artérielle a été mesurée en position assise au bras droit à 2 mmHg près avec un sphygmomanomètre à mercure (appareil Diamond Deluxe BP, BP Instruments, Pune, Inde), et les participants ont été considérés comme hypertendus s’ils prenaient des médicaments antihypertenseurs (comme documenté dans les dossiers cliniques) ou si la SBP ≥ 140 mmHg ou la DBP ≥ 90 mmHg. L’HbA1c a été mesurée à l’aide de l’appareil Variant (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA). Le cholestérol sérique (méthode cholestérol estérase oxydase-peroxydase-amidopyrine), les triglycérides sériques (méthode glycérol phosphate oxydase-peroxydase-amidopyrine) et le cholestérol des lipoprotéines de haute densité (méthode directe enzymes pré-traitées au polyéthylène-glycol) ont été mesurés à l’aide de l’autoanalyseur Beckman Coulter AU 2700/480 (Beckman AU (Olympus), Irlande).

2.4. Complications microvasculaires

L’évaluation de la neuropathie a été faite en utilisant 10 gm de monofilament de Von Frey (VMF), les sensations de piqûre d’épingle, les réflexes de cheville et le seuil de perception des vibrations (VPT). Le VMF de 10 gm a été placé perpendiculairement à la peau et une pression a été appliquée jusqu’à ce que le filament se plie juste avec un temps de contact de 2 secondes. L’incapacité à appréhender la sensation à n’importe quel site était considérée comme anormale. En outre, la présence ou l’absence du réflexe de la cheville a été vérifiée à l’aide d’un marteau à percussion. Ensuite, la quantification de la neuropathie a été effectuée à l’aide d’un biothésiomètre (Dhansai Laboratories, Mumbai, Inde) ; elle a été mesurée à cinq endroits différents des pieds (surface distale plantaire et métatarsiens) des deux jambes. La tension a été augmentée lentement à raison de 1 millivolt par seconde (mV/sec) jusqu’à ce que le sujet indique qu’il a ressenti la première vibration. La valeur moyenne de cinq mesures des deux jambes a été calculée et prise en compte pour l’analyse. La neuropathie a été considérée comme légère si la lecture VPT se situait entre 20 et 24 mV, modérée (25-39 mV) et sévère (>39 mV) . Dans un premier temps, le médecin a confirmé que chaque patient diabétique était atteint de NDP s’il présentait une ou plusieurs anomalies au niveau de la VMF de 10 grammes, des sensations de piqûre d’épingle et des réflexes de la cheville. Par la suite, le patient a subi un test VPT pour les classer selon le niveau de gravité de la NDP.

Le diagnostic de rétinopathie a été confirmé à partir des dossiers cliniques (s’ils étaient déjà documentés) ou envoyé pour un examen ophtalmologique approfondi comprenant une fundoscopie ou une photographie rétinienne et une mesure de l’acuité visuelle, effectué par un ophtalmologiste. Ils ont été classés en rétinopathie diabétique proliférante (PDR) ou en rétinopathie diabétique non proliférante (NPDR) en conséquence .

Le diagnostic de néphropathie a été confirmé par l’estimation d’une excrétion urinaire de protéines sur 24 heures supérieure à 500 mg/jour .

2.5. Analyse statistique

Les données ont été présentées sous forme de moyenne et d’écart type (ET) ou de médiane avec intervalle interquartile et de nombres avec pourcentages. Les données ont été analysées à l’aide du test indépendant à deux échantillons de l’étudiant ou du test de Mann-Whitney. Les variables telles que l’âge, le sexe, l’IMC, le tabagisme, l’alcoolisme et les paramètres biochimiques ont été considérées comme des facteurs de risque. Une régression logistique multivariée a été effectuée pour estimer les odds ratios (OR) pour évaluer les facteurs de risque associés à la présence de complications microvasculaires avec un intervalle de confiance (IC) de 95%. Une valeur bilatérale inférieure à 0,05 a été considérée comme significative. Les habitudes de prescription des différents médicaments antidiabétiques ont également été rapportées sous forme de pourcentages. Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide de SPSS version 14 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

3. Résultats

3.1. Caractéristiques des patients

Un total de 449 sujets NDDM ont été inclus dans l’étude. Parmi eux se trouvaient 206 (46%) hommes et 243 (54%) femmes avec un âge moyen de 50,4 ± 10,3 ans et une durée médiane du diabète de 2,4 (0,96-4,8) mois. Au total, 81 (18,04 %) patients présentaient au moins une complication microvasculaire et aucun n’avait d’antécédents de complication macrovasculaire. Le tableau 1 présente les caractéristiques cliniques et biochimiques en fonction de la présence de complications microvasculaires. Les sujets présentant des complications microvasculaires étaient plus âgés () et présentaient des valeurs d’HbA1c significativement () plus élevées. Des taux de triglycérides () plus élevés étaient également observés chez les sujets présentant des complications microvasculaires.

Figure 1

Prévalence des complications microvasculaires chez les patients atteints de diabète sucré nouvellement diagnostiqué ().

Le schéma de prescription des médicaments antidiabétiques et des médicaments pour d’autres comorbidités est présenté dans le tableau 3. Chez les patients NDDM, les biguanides (74%) étaient les médicaments antidiabétiques les plus couramment prescrits à la fois en monothérapie 39% (175) et en polythérapie 35% (158), suivis par les sulfonylurées 39% (176), l’insuline 37% (167) et les thiazolidinediones 6% (29).

Dans l’ensemble, 80% (359) des patients se sont vus prescrire un ou plusieurs hypoglycémiants oraux (OHA) tandis que 37% (167) se sont vus prescrire de l’insuline seule ou en association avec des OHA. Parmi eux, 11 % (47) des patients ont reçu uniquement de l’insuline tandis que 27 % (120) ont reçu de l’insuline en association avec des AHO. En outre, 44 % (196) se sont vus prescrire une monothérapie par OHA, 33 % (147) une bithérapie et 4 % (16) une polythérapie par OHA. Des biguanides ont été administrés en association avec des sulfonylurées chez 133 (30 %) patients, suivis de biguanides et de thiazolidinediones chez 8 (2 %) et de sulfonylurées et de thiazolidinediones chez 5 (1 %) patients atteints de NDDM. 176 (39%) patients ont été prescrits avec des antihypertenseurs et 29 (6%) ont été prescrits avec des antiplaquettaires et 47 (10%) des sujets avec des médicaments hypolipidémiants.

4. Discussion

Le DT2 est une maladie complexe, associée à une longue phase asymptomatique préclinique pendant laquelle les patients sont exposés à une hyperglycémie persistante de longue date avant d’être diagnostiqués cliniquement. Ce décalage entre l’apparition du DT2 et le diagnostic clinique entraîne le développement de complications micro et macrovasculaires chroniques. Dans cette étude, nous avons évalué la prévalence des complications microvasculaires chez 449 patients atteints de DNID et avons constaté que 18,04 % d’entre eux présentaient au moins une complication microvasculaire. Harris et al. ont montré que l’apparition du DT2 nouvellement diagnostiqué se produit probablement plus tôt que 4-7 ans avant le diagnostic clinique. Sur la base des résultats de notre étude, cette proposition pourrait être plus élevée dans les pays en développement comme l’Inde.

Des études transversales similaires ont été réalisées en Inde, rapportant des taux de prévalence allant de 13 à 30% . Raman et al. ont étudié 248 patients nouvellement diagnostiqués DT2 et ont rapporté une prévalence de 30,2% dans la population du sud de l’Inde. Les études de Patel et al. et de Dutta et al. ont rapporté un taux de prévalence d’environ 30 %. La présente étude a rapporté des taux de prévalence faibles par rapport aux études susmentionnées. Cependant, les résultats de notre étude sont similaires à ceux d’une étude d’observation multicentrique récemment publiée en Inde et menée par Sosale et al. qui ont rapporté 13,15% de neuropathie, 6,1% de rétinopathie et 1,06% de néphropathie .

Cette variabilité de la prévalence peut être due à la différence d’âge au moment du diagnostic du DT2, à la taille de l’échantillon, aux installations de diagnostic existantes et/ou aux critères de diagnostic variables suivis par les études.

L’étude menée par Raman et al. a utilisé le seuil de perception des vibrations comme seule mesure diagnostique pour l’évaluation de la neuropathie, ce qui pourrait surestimer la prévalence de la neuropathie . La petite taille de l’échantillon des études d’Azura et al. (), Raman et al. (), Dutta et al. (), et Patel et al. () rend le risque de biais élevé. Cette étude a également révélé qu’environ 43% des sujets souffrent d’une neuropathie modérée à sévère qui nécessite une attention immédiate car ils présentent un risque élevé d’infection du pied et d’amputation. Une prévalence plus élevée de la rétinopathie (9,5%) a également été observée dans la présente étude, ce qui est supérieur à la prévalence observée dans d’autres études menées en Inde, Sosale et al. et Raman et al. et dans l’étude européenne de Fine Olivarius et al. (5%). La rétinopathie est une complication courante du diabète et constitue généralement la première affection vasculaire observable spécifique au diabète. L’hyperglycémie non traitée peut être l’une des raisons de la prévalence élevée de la rétinopathie chez les sujets DT2 nouvellement diagnostiqués. La prévalence de la néphropathie est relativement faible (2,8 %), comme l’ont observé Khazai et al. (3 %) et contrairement aux résultats de Raman et al. qui ont montré une prévalence plus élevée (10,5 %). Il est difficile d’identifier les raisons d’une telle variation des taux de prévalence parmi les diverses populations, mais la susceptibilité ethnique, l’âge, la méthode de détection des complications diabétiques, les installations de soins de santé et d’autres facteurs de risque pourraient avoir contribué à ces différences.

Des niveaux moyens plus élevés d’HbA1c ont été observés dans la présente étude, car les données ont été prises au moment du diagnostic du DT2 et les patients ont été nouvellement initiés avec la thérapie qui a besoin d’un temps optimal pour montrer son effet sur les niveaux d’HbA1c. Les résultats de la présente étude suggèrent que l’âge avancé, un taux d’HbA1c plus élevé et des niveaux de triglycérides étaient des facteurs de risque pour la présence de complications microvasculaires.

Diverses études ont également signalé que les complications microvasculaires augmentent avec l’âge avancé. Des études transversales similaires de Kumar et al. ont trouvé la relation entre les triglycérides et la présence de complications microvasculaires . Le vieillissement et les niveaux de triglycérides ont été identifiés comme des facteurs de risque indépendants de neuropathie. Un essai clinique randomisé de Wiggin et al. et quelques études transversales ont également signalé une relation similaire entre les triglycérides et la neuropathie, comme le montrent les résultats de notre étude. La relation entre les triglycérides et la neuropathie a été corrélée pour la première fois en 1971 ; depuis, très peu d’études ont montré une relation positive entre les triglycérides et la neuropathie. Le mécanisme sous-jacent exact derrière la progression de la neuropathie en relation avec des triglycérides élevés doit encore être clarifié, mais il pourrait être dû à une dérégulation du métabolisme des lipides dans les neurones sensoriels et moteurs .

Selon nos résultats, la rétinopathie et la néphropathie étaient fortement corrélées entre elles, comme dans les études précédentes . Cette constatation peut être utile pour adopter la signification clinique de la rétinopathie comme un prédicteur fort de la néphropathie. Les triglycérides sont apparus comme des facteurs de risque dans la présente étude, ce qui renforce les preuves des études existantes.

Dans cette étude, nous avons constaté que le sexe masculin et des niveaux élevés de triglycérides étaient les facteurs de risque pour le développement de l’une des complications microvasculaires. Une étude menée chez des sujets DT2 par Alrawahi et al. à Oman a également montré une relation positive avec le sexe masculin . L’action rénoprotectrice des œstrogènes peut être à l’origine d’un taux d’incidence plus faible de la néphropathie chez les femmes. Cependant, la littérature existante a également montré que la propriété rénoprotectrice des œstrogènes diminue en raison du déséquilibre de la régulation des hormones sexuelles chez les femmes atteintes de DT2. D’autre part, des études antérieures ont montré des niveaux plus élevés de triglycérides chez les sujets atteints de néphropathie diabétique. Ainsi, il est également postulé que les lésions rénales induites par les lipides peuvent se produire en stimulant le TGF-β (facteur de croissance transformant-bêta), induisant ainsi la production d’espèces réactives de l’oxygène causant des dommages aux glomérules et au glycocalyx glomérulaire .

Limitations. Il s’agit d’une étude basée sur un hôpital de soins tertiaires, la prévalence des complications microvasculaires peut donc être surestimée et ne pas correspondre aux études communautaires. L’avantage inhérent est que le diagnostic effectué dans l’étude a été réalisé par un endocrinologue, un neurologue et un ophtalmologiste expérimentés, donc le risque d’erreur de diagnostic est minime.

5. Conclusions et implications futures

La présente étude reconfirme qu’une proportion substantielle de patients qui avaient une morbidité cliniquement significative est présente au moment du diagnostic et pendant des années avant le diagnostic du diabète et de ses complications. Notre étude a montré une prévalence plus élevée de la rétinopathie, suivie de la neuropathie et de la néphropathie. Outre le contrôle de la glycémie, il est nécessaire d’assurer une gestion rigoureuse des lipides chez les patients atteints de DT2, car les triglycérides se sont révélés être un facteur de risque important pour les complications microvasculaires. Cela souligne le besoin urgent d’un dépistage agressif pour la détection précoce des complications microvasculaires et macrovasculaires et aussi pour prévenir ou retarder la progression des complications. Au-delà du dépistage, l’éducation des patients concernant les complications liées au diabète doit être entamée pour encourager une consultation médicale plus précoce.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.