(Version 7.0 ; dernière mise à jour le 29 janvier 2021)
Input from Agnes Y. Y. Lee, MD, MSc ; Jean M Connors, MD ; Lisa Baumann Kreuziger, MD ; Mike Murphy, MD ; Terry Gernsheimer, MD ; Yulia Lin, MD ; Menno Huisman, MD ; and Maria DeSancho, MD.
Qu’est-ce que la coagulopathie associée au COVID-19 ? Est-elle différente de la coagulopathie intravasculaire disséminée (CIVD) ?
Le schéma le plus courant de coagulopathie observé chez les patients hospitalisés pour le COVID-19 est caractérisé par une élévation des taux de fibrinogène et de D-dimères, et un léger allongement du PT/aPTT. Ceci est en corrélation avec une augmentation parallèle des marqueurs de l’inflammation (par exemple, la CRP). Contrairement au schéma observé dans la CIVD classique due à une septicémie bactérienne ou à un traumatisme, l’allongement du TCA et/ou du TP est minime, la thrombocytopénie est légère (numération plaquettaire ~100 x109/L) et les résultats de laboratoire en faveur d’une microangiopathie sont peu fréquents.
Rares sont les patients atteints d’une infection grave par COVID-19 et d’une défaillance multiorganique qui évoluent vers une coagulopathie répondant aux critères de la CIVD manifeste selon les critères de l’ISTH. Cela est suggéré par une thrombocytopénie modérée à sévère (numération plaquettaire <50 x109/L), un allongement du temps de Quick et du temps de céphaline, une élévation extrême des D-dimères et une diminution du fibrinogène (< 1,0 g/L1). L’utilité des tests viscoélastiques est à l’étude pour la coagulopathie/la CIVD associée à la COVID-19, mais ils ne doivent pas être utilisés de manière systématique pour la prise en charge des patients.
Les anticoagulants lupiques (AL) ont été signalés chez certains patients atteints de COVID-19 comme étant la raison de l’allongement du TCA. En général, les LA ne sont pas associés à des saignements, sauf s’ils masquent une tendance sous-jacente aux saignements ou s’ils sont associés à une hypoprothrombinémie (auquel cas le TP sera prolongé). L’allongement du TCA peut nécessiter l’utilisation d’un dosage de l’activité anti-Xa pour surveiller l’héparine non fractionnée. La signification clinique de l’AL dans le COVID-19 est inconnue et des preuves limitées suggèrent qu’il s’agit d’une anomalie de laboratoire transitoire.
Quel est le pronostic chez un patient présentant une coagulopathie/CID associée au COVID-19 ?
Les patients atteints d’une infection grave sont plus susceptibles de présenter une coagulopathie associée au COVID-19 que les patients atteints d’une infection légère et ceux qui décèdent du COVID-19 sont plus susceptibles d’avoir répondu aux critères de l’ISTH pour la CIVD par rapport aux survivants. Un taux élevé de D-dimères à l’admission et une augmentation marquée des niveaux de D-dimères (3 à 4 fois) au fil du temps sont associés à une mortalité élevée, reflétant probablement l’activation de la coagulation due à l’infection/sepsie, la tempête de cytokines et la défaillance imminente des organes.
Chez les patients hospitalisés présentant une coagulopathie/CID associée au COVID-19, quels paramètres de laboratoire doivent être suivis ?
Nous recommandons de surveiller la numération plaquettaire, le TP et/ou le TCA, les D-dimères et le fibrinogène. L’aggravation de ces paramètres, en particulier le D-dimère, indique une gravité progressive de l’infection par le COVID-19 et prédit que des soins critiques plus agressifs peuvent être nécessaires ; des thérapies expérimentales pour l’infection par le COVID-19 pourraient être envisagées dans ce contexte. L’amélioration de ces paramètres ainsi que la stabilité ou l’amélioration de l’état clinique donnent confiance dans le fait que l’intensification du traitement agressif peut être appropriée.
Comment interpréter un D-dimère élevé chez un patient atteint de COVID-19 ?
Parce que le D-dimère est un produit de la fibrine réticulée, il est un biomarqueur sensible pour exclure une thromboembolie veineuse. Cependant, alors qu’un taux normal de D-dimères exclut la TEV chez les patients ayant une faible probabilité clinique, un taux élevé de D-dimères n’indique pas nécessairement qu’un patient est atteint de TEV. En outre, un taux élevé de D-dimères chez un patient atteint de COVID-19 ne doit pas être utilisé comme seul critère d’admission à l’hôpital ou d’imagerie obligatoire pour une TVP/PE, à moins que d’autres signes ou symptômes de TEV ne soient présents. Une TEV peut être suspectée si les taux de D-dimères passent de la normale à l’anormale, s’il y a une augmentation rapide des D-dimères lors d’une surveillance en série, et/ou si des signes ou symptômes cliniques apparaissent. Des études d’imagerie visant à diagnostiquer une EP ou une TVP doivent être poursuivies dans ces scénarios.
Quel traitement ou quelle intervention doit-on administrer chez une personne présentant une coagulopathie/CIC associée au COVID-19 ?
Comme pour toutes les coagulopathies, le traitement de la condition sous-jacente est primordial. L’expérience acquise à ce jour suggère que l’infection par le COVID-19 entraîne rarement des saignements malgré des paramètres de coagulation anormaux. Les soins de soutien, y compris la transfusion de produits sanguins, doivent être individualisés. Le traitement par composant sanguin ne doit pas être institué sur la base des seuls résultats de laboratoire, mais réservé aux personnes qui saignent, qui doivent subir une intervention invasive ou qui présentent un risque élevé de complications hémorragiques. Les facteurs de risque traditionnels d’hémorragie s’appliquent. Il n’y a pas de données qui soutiennent un seuil particulier « sûr » pour les paramètres hématologiques et les seuils ci-dessous ne sont donnés qu’à titre indicatif.
Chez les patients qui ne saignent pas, il n’y a pas de preuve que la correction des paramètres de laboratoire avec des produits sanguins améliore les résultats. Le remplacement pourrait aggraver la thrombose disséminée et épuiser davantage les rares produits sanguins. Chez un patient qui présente une hémorragie cliniquement pertinente, transfuser des plaquettes (une dose pour adulte) si la numération plaquettaire est inférieure à 50 x 109/L, donner du plasma (4 unités) si l’INR est supérieur à 1,8 et commander un concentré de fibrinogène (4 grammes) ou un cryoprécipité (10 unités) si le taux de fibrinogène est inférieur à 1,5 g/L. Pour les patients présentant une coagulopathie et une hémorragie sévères, envisager l’administration de 4F-PCC (par exemple 25 unités/kg) au lieu de plasma, car le statut volumique semble être un facteur important associé à la compromission respiratoire. L’efficacité hémostatique de l’acide tranexamique (TXA) est inconnue dans ce contexte.
Doit-on donner une anticoagulation thérapeutique chez une personne présentant une coagulopathie/CIC associée au COVID-19 ? Qu’en est-il de ceux qui sont déjà sous anticoagulation pour une fibrillation auriculaire ou une autre indication ?
Un vaste essai NIH multiplateforme, de conception adaptative, qui intègre 3 études/réseaux mondiaux (REMAP-CAP, ATTACC et ACTIV-4A) a été mis en place pour répondre à cette question. ACTIV-4A Inpatient et ATTACC ont recruté des patients dans les 72 premières heures de l’hospitalisation, tandis que REMAP-CAP a utilisé un seuil de 48 heures pour les patients nécessitant un soutien organique à l’admission et jusqu’à 14 jours pour ceux qui étaient modérément malades. Les patients ont été randomisés de manière adaptative pour recevoir différentes intensités d’anticoagulation et/ou d’agents antiplaquettaires. Le principal résultat était un composite de 21 jours sans assistance organique, défini comme le nombre de jours d’hospitalisation ne nécessitant pas d’oxygène nasal à haut débit, de ventilation mécanique invasive ou non invasive, de traitement vasopresseur ou d’assistance ECMO, et de mortalité à l’hôpital. La thrombose, l’hémorragie et la mortalité globale étaient des résultats secondaires. Les patients nécessitant une anticoagulation thérapeutique pour d’autres indications (par exemple, valves cardiaques mécaniques) ont été exclus.
Pour les patients nécessitant un niveau de soins en USI lors de l’inscription (état grave) : À compter du 21 décembre 2020, le recrutement des patients nécessitant un niveau de soins en USI a été interrompu en raison d’une analyse groupée intermédiaire démontrant la futilité (OR 0,76 ; 0,60 – 0,97) de l’anticoagulation à dose complète pour réduire le besoin de soutien d’organe et la mortalité, par rapport à l’anticoagulation à dose prophylactique de soins habituels, dans ce sous-groupe spécifique. Le niveau de soins en unité de soins intensifs a été défini comme nécessitant une oxygénation nasale à haut débit, une ventilation mécanique invasive ou non invasive, un traitement vasopresseur ou une ECMO. La publication par des pairs est en attente (voir les données préliminaires dans le tableau). Cependant, compte tenu des préoccupations en matière de sécurité (mortalité et saignement numériquement plus élevés ; la probabilité que la dose thérapeutique soit nocive est de 98,5 %), nous décourageons l’utilisation empirique de l’héparine à pleine dose ou de l’HBPM dans ce sous-groupe spécifique de patients COVID-19 qui n’ont pas d’autres indications pour une anticoagulation thérapeutique, en dehors d’un essai clinique.
Pour les patients hospitalisés ne nécessitant pas un niveau de soins en USI lors de l’inscription (état modéré) : Le 22 janvier 2021, le NIH a annoncé que l’anticoagulation à dose complète est supérieure à l’anticoagulation à dose prophylactique en soins habituels (OR proportionnel 1,5 ; 1,1 – 2,2) pour réduire le besoin de soutien d’organe et la mortalité chez les patients hospitalisés modérément malades COVID-19. Les patients modérément malades étaient définis comme ceux qui nécessitaient une hospitalisation mais pas de soins intensifs (voir ci-dessus) au moment du recrutement de l’essai. Des données préliminaires, non jugées, sur les résultats en matière de thrombose et d’hémorragie ont été rendues publiques (voir tableau). Par conséquent, jusqu’à ce que des données évaluées par des pairs soient disponibles, nous recommandons d’utiliser le jugement clinique, en prenant soigneusement en compte le risque de saignement et les critères d’éligibilité utilisés dans ces études, dans la gestion des patients individuels.
Tableau : Pré-publication, provisoire, nonpar les pairs de l’essai multiplateforme
| État modéré | État sévère | |||
| Therapeutique | Soins habituels | Therapeutique | Soins occasionnels | |
| Besoin d’un support d’organe* | ~16% | ~23% | N/A | N/A |
| Mortalité | 40/699 (5.7%) | 54/699 (7,7%) | 160/453 (35,3%) | 144/442 (32,6%) |
| Événements thrombotiques ƚ | 16/853 (1.9%) | 24/742 (3.2%) | 31/460 (6.7%) | 53/448 (11.8%) |
| ISTH Hémorragie majeure | 14/853 (1,6%) | 7/742 (0,9%) | 17/460 (3,7%) | 8/448 (1.8%) |
*une analyse post-hoc, ƚ inclut DVT, PE, MI, accident vasculaire cérébral ischémique, autre événement thrombotique
La planification de la poursuite du recrutement dans ces essais multiplateformes est en cours, tandis que d’autres études se poursuivent dans l’évaluation d’autres schémas posologiques et interventions, tels que l’anticoagulation à dose intermédiaire ou les agents antiplaquettaires. Nous encourageons la participation aux essais cliniques et aux études épidémiologiques en cours, et nous mettrons à jour cette FAQ au fur et à mesure que des données supplémentaires seront disponibles.
Quelles sont les valeurs seuils raisonnables pour la numération plaquettaire ou d’autres paramètres de coagulation pour envisager de suspendre l’anticoagulation chez les patients atteints de COVID-19 ?
Chez les patients déjà sous anticoagulation pour TEV ou fibrillation auriculaire, les doses thérapeutiques doivent être poursuivies, mais il peut être nécessaire de les suspendre si la numération plaquettaire est inférieure à 30-50 x 109/L ou si le fibrinogène est inférieur à 1,0 g/L. Une évaluation individuelle du patient est nécessaire pour équilibrer les risques de thrombose et de saignement.
La thromboprophylaxie par HBPM est recommandée pour tous les patients hospitalisés sous COVID-19 en l’absence de saignement, malgré des tests de coagulation anormaux, et maintenue uniquement si le nombre de plaquettes est inférieur à 20 – 30 x 109/L, ou si le fibrinogène est inférieur à 0,5 g/L. Un TP ou un TCA anormal ne constitue pas une contre-indication à la thromboprophylaxie pharmacologique. Une thromboprophylaxie mécanique doit être utilisée lorsque la thromboprophylaxie pharmacologique est contre-indiquée. L’impact de l’intensité de la dose utilisée pour la thromboprophylaxie pharmacologique sur les résultats des patients est en cours d’étude dans de nombreux essais prospectifs.
Pour des informations supplémentaires, voir:
- NIH ACTIV Trial of blood thinners pauses enrollment of critically ill COVID-19 patients
- Moores et al Prevention, diagnosis and treatment of venous thromboembolism in patients with COVID-19 : CHEST Guideline and Expert Panel Report
https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.05.559 - Thromboembolie et traitement anticoagulant pendant la pandémie de COVID-19 : directives cliniques provisoires du Forum sur l’anticoagulation
- Recommandations du COVID de la Société internationale de thrombose et d’hémostase
- Traitement antithrombotique chez les patients atteints de COVID-19
Voir toutes les FAQ sur le COVID-19
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