Dermatite astéatotique (eczéma craquelé)

Etes-vous sûr du diagnostic ?

Ce à quoi il faut être attentif dans l’anamnèse

Lorsqu’un patient se gratte la peau xérotique, le grattage peut produire des plaques rouges avec de longues fissures superficielles et a un aspect similaire à la porcelaine craquelée (eczéma craquelé) , connu sous le nom d’eczéma astéatotique (figure 1, figure 2). Si l’eczéma astéatotique n’est pas traité et continue à s’aggraver, les fissures de la « porcelaine craquelée » deviennent des fissures plus profondes et plus larges qui s’écoulent fréquemment et peuvent avoir un écoulement purulent si elles sont suffisamment chroniques. Lorsque le patient se présente à ce stade, la plainte principale peut être la douleur au lieu des démangeaisons. Le grattage ou l’utilisation de lotion calamine peuvent aggraver l’inflammation, conduisant à une infection avec purulence et croûtes.

Figure 1.

De multiples facteurs étiologiques peuvent coexister avec l’eczéma astéatotique. Ils comprennent la xérose, les carences nutritionnelles en zinc et en acides gras essentiels, l’ichtyose, les maladies thyroïdiennes, les troubles neurologiques, les médicaments en association avec une thérapie antiandrogène et une thérapie diurétique, et d’autres malignités telles que divers carcinomes. Ces conditions doivent être soigneusement surveillées lors du choix du traitement approprié.

Résultats attendus des études diagnostiques

Les résultats histologiques font apparaître une spongiose et une quantité variable d’infiltrat dermique inflammatoire similaire à celui d’un eczéma léger et subaigu. La xérose tend à être sur une échelle blanchâtre alors que l’eczéma astéatotique apparaît comme un lit de rivière fissuré ou un vase en porcelaine.

Confirmation du diagnostic

Le diagnostic est principalement clinique, souvent associé à la xérose, et traité avec des hydratants et des corticostéroïdes topiques. L’ichtyose vulgaire a un aspect similaire à l’eczéma astéatotique mais avec une desquamation symétrique de la peau et des lésions sur les jambes (plus fréquentes sur le tibia) qui ressemblent à de fines écailles de poisson. Il est également important de prendre en compte toute autre condition dans les antécédents du patient qui pourrait soit mimer soit exacerber le problème, comme l’hypothyroïdie ou une dermatite de stase sous-jacente.

Qui est à risque de développer cette maladie ?

La plupart des patients âgés qui ont une xérose ou un prurit peuvent développer un eczéma astéatotique. Les patients qui vivent dans des régions à faible humidité pendant les mois d’hiver sont plus susceptibles de développer la maladie que ceux qui vivent dans des régions au climat chaud et humide. Les hommes de plus de 60 ans ont tendance à développer une dermatite astéatotique plus fréquemment que les femmes. Elle peut également survenir chez des individus plus jeunes, mais moins fréquemment.

Quelle est la cause de la maladie ?

Etiologie

Des recherches menées à l’Université de Sheffield ont montré que les savons et les détergents sont des irritants courants qui peuvent prédisposer à la rupture des barrières cutanées, permettant l’entrée d’allergènes. Par conséquent, l’utilisation de produits hypoallergéniques, non parfumés, doux -sur la peau et une thérapie émolliente sont bénéfiques dans un état eczémateux accompagné d’une rupture de la peau.

Implications systémiques et complications

La principale complication de la dermatite astéatotique serait une infection secondaire, entraînant une cellulite. Comme de multiples facteurs étiologiques peuvent coexister avec l’eczéma astéatotique, ceux-ci pourraient bien sûr avoir des implications systémiques. Ils comprennent la xérose, les carences nutritionnelles en zinc et en acides gras essentiels, l’ichtyose, les maladies thyroïdiennes, les troubles neurologiques, les médicaments en association avec la thérapie antiandrogène et la thérapie diurétique, et d’autres malignités telles que divers carcinomes.

Options de traitement

Mesures générales

Moisturisants

Méthode par trempage et frottis

Stéroïdes topiques

Approche thérapeutique optimale pour cette maladie

Dans ses premiers stades inflammatoires, l’eczéma astéatotique peut être traité avec des pommades stéroïdiennes topiques de niveau moyen, comme la pommade de triamcinolone 0.1% pommade.

Les stades plus sévères de l’eczéma astéatotique peuvent nécessiter d’être traités initialement avec des compresses humides pendant 1 à 2 jours et des antibiotiques, en particulier ceux convertissant les infections staphylococciques ou streptococciques (par exemple, Cefuroxime axetil 500mg deux fois par jour pendant 10 jours).

La culture et les sensibilités sont précieuses, en particulier dans les cas qui suintent et n’ont pas répondu au traitement antibiotique standard Si les lésions ne suintent pas ou ne forment pas de croûte, une combinaison d’émollients et de stéroïdes topiques peut être utilisée. Schulz et al ont mené une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée par véhicule et ont montré que la crème de pimecrolimus 1% était efficace pour traiter l’eczéma astéatotique.

ECZEMA NUMMULAIRE, ECZEMA ASTEATOTIQUE ET XEROTIQUE

ECZEMA

Traitement par trempage et frottis

Ces affections dermatologiques sont des affections cutanées inflammatoires courantes qui provoquent une barrière cutanée compromise et peuvent être associées à un prurit, une fissuration ou une desquamation. Dans une étude de Gutman, et al. ces affections répondent bien à un traitement « Soak and Smear ».

Le trempage élimine la croûte et le tartre, et hydrate la couche cornée endommagée, favorisant la desquamation. L’étalement emprisonne l’humidité dans le stratus corneum, et délivre le médicament topique contenu dans la pommade. L’étalement après la douche, des trempages plus courts ou des trempages dans des piscines ou des jacuzzis chlorés ne produit pas les mêmes améliorations et peut entraîner des irritations. En utilisant la technique du trempage et de l’étalement, on peut souvent éviter les médicaments systémiques.

Le traitement consiste en un trempage de 20 minutes dans de l’eau plate, suivi de l’étalement d’une pommade corticostéroïde de force moyenne à élevée, comme la pommade de triamcinolone 0,1%, sur la peau mouillée. Le traitement est effectué au moment du coucher. Une crème de la même puissance est également appliquée le matin sur les zones affectées. Le patient est également éduqué à éviter le lavage de la peau avec des savons, et à utiliser des crèmes hydratantes après tout lavage.

Ce traitement est effectué pendant 2 semaines maximum. Dans les cas plus graves, le patient peut alors utiliser la pommade uniquement la nuit pendant 2 semaines supplémentaires. Lorsque le patient s’est dégagé, il peut passer à la thérapie par trempage et frottement avec seulement de la vaseline blanche. Finalement, le patient peut passer à l’utilisation de la lotion hydratante uniquement après les douches et avant le coucher comme entretien.

Dans l’étude, la thérapie de trempage et de frottis a souvent été réalisée avec succès avec le même corticostéroïde topique qui avait échoué chez le patient dans le passé lorsqu’il était simplement appliqué topiquement, même avec une occlusion, mais sans trempage préalable. Si le corticostéroïde était poursuivi pendant un mois ou plus, on observait un purpura aux sites de traumatisme, généralement aux extrémités supérieures. Par conséquent, il est important d’instruire le patient pour qu’il passe à la gelée de pétrole, puis aux hydratants.

Éducation du patient

Lorsque l’on utilise le traitement par trempage et frottement, une partie du traitement d’entretien consiste également à éduquer les patients sur la nécessité de réduire l’utilisation du savon et d’augmenter l’utilisation des hydratants. Ces patients peuvent avoir des poussées d’eczéma, mais, une fois qu’ils ont été éduqués sur la cause et le traitement, ils peuvent refaire le traitement par trempage et frottis et trouver un soulagement.

Céramides et fonction de la peau

Comme l’ont rapporté Coderch et al, les céramides sont le principal lipide présent dans le stratus corneum, et sont nécessaires pour maintenir la perméabilité à l’eau et les fonctions de barrière de l’épiderme. Coderch et son équipe ont constaté que la plupart des affections dermatologiques présentant une diminution de la fonction de barrière présentent une déficience et une altération des céramides. Par conséquent, les lotions pour la peau contenant des céramides et des précurseurs de céramides peuvent améliorer la fonction barrière de la peau et aider à traiter les affections cutanées avec une fonction barrière altérée.

Il a été rapporté que le pimecrolimus topique est moins efficace que les corticostéroïdes modérés et puissants et le tacrolimus à 0,1%. Dans une autre petite étude, aucune preuve de bénéfice n’a été trouvée pour les interventions antimicrobiennes pour les patients atteints d’eczéma atopique, et il a été reconnu que d’autres études plus importantes sont nécessaires pour former des résultats concluants à long terme.

Plusieurs hydratants cutanés couramment utilisés ne corrigent pas le déficit en céramides du stratus corneum qui provoque l’altération de la barrière cutanée dans les dermatoses inflammatoires. Étant donné que les glucocorticoïdes et d’autres agents immunosuppresseurs présentent un risque de toxicité, un émollient réparateur de la barrière à dominante céramide constitue un traitement sûr pour la dermatite atopique et d’autres dermatoses inflammatoires caractérisées par une barrière cutanée altérée. On a constaté que les hydratants tels que Cerave améliorent la fonction de barrière cutanée.

La peau sèche est souvent liée à une barrière cutanée altérée, comme on le voit dans la xérose et l’eczéma astéatotique. Le pétrolatum et les céramides ont un effet réparateur de la barrière, sans les odeurs qui peuvent être trouvées gênantes pour certaines personnes. L’urée à 5% rend la peau moins sensible à la dégradation et aux dommages causés par le laurel sulfate de sodium. Les traitements améliorant la barrière cutanée soulagent et peuvent même prévenir les épisodes de nombreuses affections dermatologiques.

Staphylococus aureus est fréquemment retrouvé dans les lésions des patients atteints d’affections cutanées eczémateuses. Il a été constaté que le traitement topique précoce des

affections cutanées eczémateuses modérées à sévères bénéficiait d’une association de mupirocine plus un corticostéroïde topique, et réduisait la colonisation de S aureus. Une association antibiotique-corticostéroïde et un corticostéroïde seul ont tous deux donné un bon effet thérapeutique dans l’eczéma et dans la dermatite atopique, et ont tous deux réduit la colonisation par S aureus. Un traitement topique combiné précoce est bénéfique pour les patients souffrant d’eczéma modéré à sévère et de dermatite atopique et il est inutile d’utiliser des antibiotiques à des stades plus avancés de la maladie ou dans le cas d’un eczéma léger.

Certaines nouvelles lotions de soins de la peau et certains nettoyants contiennent des céramides. Une étude comparative de l’utilisation de la crème de fluocinonide 0,05 % plus des nettoyants liquides et des crèmes hydratantes contenant des céramides par rapport à la crème de fluocinonide 0,05 % plus un pain de savon dans le traitement de l’eczéma léger à modéré a été réalisée. L’étude a montré que la crème corticostéroïde à haute puissance, lorsqu’elle est utilisée avec des produits de soins de la peau contenant de la céramide, améliore le résultat du traitement de l’eczéma léger à modéré par rapport à l’utilisation de la crème corticostéroïde avec un pain de savon. Par conséquent, les produits de soins de la peau contenant de la céramide peuvent aider lorsqu’ils sont utilisés dans le régime de traitement de l’eczéma léger à modéré.

En outre, dans une étude de patients adultes atteints de dermatite atopique, Nakagawa a constaté que les effets indésirables les plus fréquents de la pommade tacrolimus 0,1% étaient des irritations locales du site d’application, qui disparaissaient généralement avec la poursuite du traitement. Ces résultats suggèrent que la pommade tacrolimus 0,1% est un traitement non stéroïdien efficace et sûr pour les patients adultes atteints de dermatite atopique.

Gestion du patient

Il faut conseiller aux patients de prendre des précautions générales en plus du traitement. Il s’agit notamment de prendre des bains courts avec une température de l’eau diminuée, de réduire l’utilisation de savon dans les zones affectées, d’éviter les nettoyants agressifs à pH élevé, d’éviter le frottement et d’appliquer des émollients à base de pétrolatum après le bain, et d’utiliser des humidificateurs. Le pronostic est généralement bon, cependant, si les facteurs causaux ne sont pas traités, un eczéma chronique peut apparaître. En cas de prédisposition à une infection secondaire, les bains d’eau de Javel peuvent être utiles.

Scénarios cliniques inhabituels à prendre en compte dans la prise en charge des patients

Lorsque l’on utilise le traitement par trempage et frottement, une partie du traitement d’entretien consiste à éduquer les patients sur la nécessité de réduire l’utilisation du savon et d’augmenter l’utilisation des produits hydratants. Ces patients peuvent avoir des poussées d’eczéma, mais une fois qu’ils sont éduqués sur la cause et le traitement, ils peuvent refaire le traitement par trempage et frottis et trouver un soulagement.

Quelles sont les données probantes ?

Coderch, L, López, O, de la Maza, A, Parra, JL. « Les céramides et la fonction de la peau ». Am J Clin Dermatol. vol. 4. 2003. pp. 107-29. (Les auteurs font la lumière sur les céramides en tant que lipides principaux présents dans le stratus corneum, et élaborent sur leur capacité à maintenir la perméabilité à l’eau et les fonctions de barrière de l’épiderme. Coderch et son équipe ont constaté que la plupart des conditions dermatologiques avec une diminution de la fonction de barrière ont une déficience et une altération des céramides.)

Gutman, AB, Kligman, AM, Sciacca, J, James, WD. « Trempage et frottis : une technique standard revisitée ». Arch. Dermatol. vol. 141. 2005. pp. 1556-59. (Cette étude décrit un traitement topique simple, peu coûteux et efficace, accompagné d’une fiche pédagogique destinée aux patients. L’hydratation pendant 20 minutes avant le coucher, suivie de l’application de la pommade sur la peau humide et de la modification des habitudes de nettoyage, s’est avérée être une méthode efficace pour soigner plusieurs affections cutanées courantes)

Nakagawa, H. « Comparaison de l’efficacité et de la sécurité de la pommade tacrolimus à 0,1% avec les corticostéroïdes topiques chez les patients adultes atteints de dermatite atopique : examen des études cliniques randomisées en double aveugle menées au Japon ». Clin Drug Investig. vol. 26. 2006. pp. 235-46. (Cette étude a comparé l’efficacité et la sécurité de la pommade tacrolimus à 0,1 % avec les corticostéroïdes topiques chez les patients atopiques. Nakagawa suggère que la pommade tacrolimus à 0,1% est une thérapie alternative non stéroïdienne efficace et sûre pour les patients adultes atteints de dermatite atopique.)

Schulz, P, Bunselmeyer B., Bräutigam,,, M, Luger, T. « Pimecrolimus cream 1% is effective in asteatotic eczema : results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled study in 40 patients ». J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. pp. 90-4. (Schulz et al ont mené une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée par véhicule et ont montré que la crème de pimecrolimus 1% était efficace dans le traitement de l’eczéma astéatotique).