La douleur de l’accouchement est une constante, non seulement dans les traités médicaux, mais aussi dans la tradition culturelle et religieuse humaine.
Douleurs de l’accouchement
Des chercheurs prestigieux, comme Melzack, ont mené des études sur les douleurs de l’accouchement dans la seconde moitié du XXe siècle. Ils ont constaté que 60 % des nullipares et 45 % des multipares ressentaient des douleurs très sévères ou intolérables pendant le travail, les mesures de relaxation ou de préparation étant insuffisantes pour obtenir un soulagement significatif. (1)
Les techniques analgésiques péridurales ou rachidiennes ont démontré leur efficacité, devenant la référence en matière de soulagement de la douleur, et sont des techniques très efficaces bien qu’elles ne soient pas exemptes de complications telles que l’hypotension ou les céphalées postponction.
Les douleurs du travail ont trois composantes fondamentales, une composante abdominale intermittente liée aux contractions, une composante lombaire intermittente et une composante lombaire continue. Toutes évoluent au cours du travail en augmentant leur intensité au fur et à mesure que le travail progresse.
La douleur du travail
La douleur du travail commence par affecter les dermatomes D10-11-12 et L1 et progresse dès le premier stade par l’innervation de l’utérus et du col de l’utérus, via les nerfs sensitifs, le plexus utérin et cervical, le plexus hypogastrique, le plexus aortique et les chaînes sympathiques lombaires et thoraciques inférieures.
Douleurs au travail
Dans le deuxième stade, la douleur se propage aux segments sacrés par l’intermédiaire des nerfs pudendaux en raison de la distension du périnée, sans que la douleur référée affectant les segments dorsaux et lombaires ne disparaisse, bien qu’elle soit moins importante.
L’intégration complexe au niveau médullaire et encéphalique, dans l’hypothalamus, le système limbique, le thalamus et le cortex, explique la perception différente à chaque occasion médiée par des mécanismes inhibiteurs descendants.
Douleur pendant le travail
La question qui se pose toujours est : étant un processus naturel, doit-on traiter la douleur ?
Patiente âgée de 24 ans, primipare, admise pour le travail, la grossesse est à la semaine 37, dans les deux dernières semaines la prise de poids a été très faible ce qui conseille d’évaluer un possible déclenchement.
Après 24h de surveillance le travail ne commence pas spontanément donc on commence la perfusion d’ocytocine. Après une heure avec des contractions progressivement plus fortes et une douleur croissante, il a été décidé de réaliser une ponction épidurale et de commencer une perfusion de Bupivacaïne et de Fentanyl à faible dose. Six heures plus tard, le travail se poursuivait, la dilatation avait à peine augmenté à 4 cm. Neuf heures plus tard, avec une dilatation de seulement 6 cm, une césarienne a été pratiquée.
Le même cathéter a été utilisé pour induire une anesthésie avec une dose d’anesthésiant quatre fois supérieure à celle utilisée pour l’analgésie. L’opération se déroule sans incident. Le nouveau-né présente une tumeur crânienne du travail mais son examen et son score APGAR sont normaux.
Douleurs de l’accouchement
Malgré le fait que ce ne soit pas la voie naturelle, tout se passe comme prévu et la mère et le bébé se reposent après l’effort. Qui peut douter des bienfaits d’une technique analgésique qui permet de relever un défi de tant d’heures, qui améliore le confort de la patiente et réduit le stress pendant le travail, qui améliore la circulation fœto-placentaire, qui rend possible un accouchement autrement irréalisable ?
Une seule question demeure : faut-il traiter les douleurs du travail chez le fœtus-nouveau-né, on sait maintenant que son cerveau intègre la douleur dès la vingtième semaine de son développement,… peut-être que ce premier voyage de notre vie nous devrions mieux le préparer.
(1) Melzack et al Can Med Assoc J 1981, 125 : 357-63.
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