Espérance de vie des patients subissant un remplacement chirurgical de la valve aortique comparée à celle de la population générale

Abstract

INTRODUCTION

La valvulopathie aortique spécifique est la forme la plus répandue de sténose aortique. Chez les personnes âgées de ≥75 ans, la prévalence de la sténose aortique sévère (SAS) est de 3,4 % . Outre cette prévalence élevée, la présence d’un SAS symptomatique est synonyme de pronostic défavorable. Deux procédures différentes ont montré qu’elles pouvaient modifier l’histoire naturelle de cette maladie. Alors que le remplacement chirurgical de la valve aortique (SAVR) a toujours été le traitement de choix, l’implantation transcathéter de la valve aortique (TAVI) est récemment devenue une alternative bien établie.

Récemment, deux grands essais cliniques multicentriques ont démontré une survie similaire pour la chirurgie et le TAVI à 1 et 2 ans de suivi chez les patients présentant un faible risque chirurgical . Ainsi, le risque chirurgical n’est plus un facteur clé pour décider du meilleur traitement pour un patient atteint de SAS. L’espérance de vie, c’est-à-dire l’espérance de vie que les patients auraient s’ils ne souffraient pas de valvulopathie, et la durabilité de la valvule deviennent les principaux facteurs à prendre en compte. Bien qu’il soit reconnu que la durabilité des prothèses transcathéter est inconnue, on suppose que l’espérance de vie après une intervention chirurgicale est similaire à celle de la population générale. Cette hypothèse, qui n’avait pas tant d’importance avant le TAVI, n’a pas encore été bien étudiée.

Plusieurs études ont rapporté la survie à long terme de patients ayant subi un SAVR . Cependant, ce suivi fournit peu d’informations s’il n’est pas comparé à la population générale du même territoire. L’espérance de vie de toute population dépend d’un grand nombre de facteurs démographiques, socio-économiques et culturels de la région géographique . Par exemple, l’espérance de vie d’une femme de 75 ans en Espagne est de 1,5 an plus longue que celle d’une femme aux États-Unis. Malgré les incertitudes concernant la durabilité du TAVI, certaines recommandations basées sur l’espérance de vie ont été rapportées. Les lignes directrices européennes et d’autres déclarations de consensus d’experts recommandent le TAVI pour les patients de plus de 75 ans .

L’objectif de notre étude était d’évaluer si l’espérance de vie des patients atteints de SAS >75 ans est entièrement restaurée après avoir subi un SAVR au même niveau que celui de la population générale sans SAS.

Méthodes

Sélection de l’échantillon de remplacement chirurgical de la valve aortique

Tous les patients âgés de plus de 75 ans qui ont subi un SAVR en raison d’un SAS avec ou sans revascularisation concomitante dans notre institution, entre janvier 2006 et janvier 2015, ont été inclus dans l’étude. Les critères d’exclusion étaient les suivants : autres interventions valvulaires concomitantes, chirurgie aortique ascendante, urgence, état préopératoire critique, chirurgie cardiaque antérieure, endocardite et urgence.

Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique de la recherche. Le consentement éclairé a été supprimé pour cette étude rétrospective.

Simulation de la population de référence

La survie à long terme observée a été comparée à la survie attendue de la population générale de même âge, sexe et région géographique. Pour créer une population simulée, nous avons généré pour chaque patient ayant subi un SAVR, 100 personnes simulées du même âge et du même sexe. Le décès au cours du suivi de ces 100 personnes a été simulé en utilisant l’incidence de la mortalité pour notre région géographique rapportée par l’Institut national des statistiques pour ce même âge et ce même sexe, disponible à l’adresse http://www.ine.es/jaxiT3/Tabla.htm ? t=27154. Par exemple, l’incidence de la mortalité pour les femmes entre 80 et 85 ans qui vivent dans notre région est de 44,71 décès/1000 habitants/an. Comme l’âge moyen des 128 femmes âgées de 80 à 85 ans du groupe chirurgical est de 82,1 ans, 12 800 observations ont été créées avec la valeur ‘femme’ dans la variable ‘sexe’ et la valeur 82 dans la variable ‘âge’. Comme l’incidence de la mortalité pour cet âge et ce sexe était de 44,71 décès/1000 habitants/an, 128 00 × 44,71/1000 = 572 femmes mourraient chaque année. Par conséquent, les décès de 572 femmes ont été simulés au cours de cette première année. Au cours de la deuxième année, 572 autres femmes mourraient et comme l’âge initial était de 82 ans, les femmes qui survivraient auraient juste eu 84 ans. L’année suivante, 572 autres femmes mourraient et auraient tout juste 85 ans. De 85 à 90 ans, l’incidence de la mortalité change et le même processus a été répété avec la nouvelle incidence.

Des détails sur la simulation de la population de référence peuvent être trouvés dans le matériel supplémentaire.

Sur la base de 614 patients qui ont subi un SAVR, 100 paires appariées par sexe et âge pour chaque patient, un hazard ratio (HR) minimum de 1,2, un risque alpha de 5% et un taux de survie à 8 ans estimé à 45,16% , la puissance obtenue pour détecter les différences était de 91.5%.

Résultat primaire

1. Comparer l’espérance de vie (médiane de survie) et la courbe de survie des patients de plus de 75 ans ayant subi un SAVR dans notre institution avec la population générale de la même région géographique, appariée par âge et sexe.

2. Comparer l’espérance de vie et les courbes de survie des patients ayant survécu à la période postopératoire avec celles de la population générale.

Extraction des données et considérations

Bien qu’il s’agisse d’une étude rétrospective, les données préopératoires, peropératoires et postopératoires ont été recueillies prospectivement dans une base de données numérique et institutionnelle, permettant leur extraction rétrospective.

La période postopératoire a été définie comme les 30 premiers jours après l’opération ou la période jusqu’à la sortie de l’hôpital, si celle-ci était plus longue.

L’EuroSCORE logistique a été enregistré dans la base de données institutionnelle et l’EuroSCORE II a été calculé rétrospectivement pour cette étude pour les cas antérieurs à 2013.

Les données sur le suivi ont été recueillies en examinant les antécédents médicaux de tous les patients des hôpitaux et des centres de santé de notre région, qui sont connectés par intranet.

Analyse statistique

Les variables quantitatives et qualitatives ont été décrites comme moyenne ± écart-type et n (%), respectivement. Les courbes de survie de Kaplan-Meier ont été calculées et l’espérance de vie, décrite comme la médiane de survie, a été comparée pour chaque groupe. Les taux de survie à 1, 3, 5, 8 et 10 ans après la chirurgie ont été calculés. Des analyses stratifiées ont été réalisées en fonction de l’âge (75-80 ans et >80 ans) et du sexe. Un modèle de Cox univariable a été généré pour calculer le HR global. L’hypothèse de proportionnalité a été testée par une évaluation visuelle des courbes de survie ln-moins-ln. Si cette hypothèse n’était pas respectée, des rapports de taux d’incidence (IRR) ont été rapportés après avoir calculé les taux d’incidence de la mortalité pour chaque groupe et année de suivi. Tous les HR et IRR ont été présentés en utilisant la population de référence comme groupe témoin. Nous avons considéré que les taux de survie étaient différents si les intervalles de confiance (IC) à 95 % ne se chevauchaient pas. L’IRR et le HR ont été considérés comme statistiquement significatifs si l’IC n’incluait pas la valeur 1.

Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide de STATA v.15.1 (STATA Corp, College Station, TX, USA).

RESULTATS

Caractéristiques préopératoires, peropératoires et postopératoires

Un total de 614 patients répondait aux critères d’inclusion et 61 400 observations ont été créées par appariement de l’âge et du sexe. L’âge moyen du groupe SAVR et de la population de référence était respectivement de 79,53 ± 2,87 et 79,58 ± 2,52 ans. Au total, 325 (52,93 %) des patients du groupe SAVR et 32 500 (52,93 %) des patients de la population de référence étaient des femmes. L’EuroSCORE et l’EuroSCORE II logistiques étaient respectivement de 9,23 ± 5,16 et 3,95 ± 2,93. Les autres caractéristiques de base du groupe chirurgical sont décrites dans le tableau 1. Trente-six (5,86 %) patients sont décédés pendant la période périopératoire. Au cours des 30 premiers jours de suivi, 198 (0,32%) personnes simulées sont décédées. Les caractéristiques peropératoires et les complications postopératoires sont présentées dans le tableau 2. La médication de sortie et les données échocardiographiques postopératoires sont présentées dans le tableau 3.

Espérance de vie et survie à long terme

Dans le groupe chirurgical, aucun patient n’a été perdu de vue. La durée moyenne de suivi des patients censurés était de 60,65 ± 26,9 mois.

L’espérance de vie (médiane de survie) était de 85,67 mois (IC 95% 78,45-93,17) pour le groupe chirurgical et de 92,72 mois (IC 95% 92,18-93,33) pour le groupe témoin. La figure 1 montre les courbes de survie observées par rapport aux courbes de survie attendues. Les taux de survie à 1, 2, 3, 5 et 8 ans de suivi pour le groupe de remplacement de la valve aortique étaient respectivement de 89,25% (IC 95% 86,49-91,47%), 84,64% (IC 95% 81,49-87,29%), 78,61% (IC 95% 75,05-81,73%), 67,4% (IC 95% 63,16-71,26%) et 41,83% (IC 95% 35,84-47,69%). Pour le groupe de référence, les taux de survie à 1, 2, 3, 5 et 8 ans de suivi étaient respectivement de 95,49% (95,35-95,65%), 90,97% (IC 95% 90,74-91,19%), 84,96% (IC 95% 84,67-85,24%), 70,41% (IC 95% 70,05-70,77%) et 47,76% (IC 95% 47,36-48,15%). Des analyses stratifiées par âge (75-80 et >80) ou par sexe sont présentées dans le matériel supplémentaire.

Le modèle de Cox ne répondait pas à l’hypothèse de risques proportionnels. Ainsi, les taux d’incidence de la mortalité et le TRI ont été calculés. Pour 1, 2, 3, 5 et 8 ans de suivi, les TRI étaient de 2,5 (IC 95% 1,95-3,39), 1,1 (IC 95% 0,72-1,45), 1,08 (IC 95% 0,75-1,39), 0,78 (IC 95% 0,47-1,07) et 1,33 (IC 95% 0,73-1,91). La figure 2 montre le TRI dans le temps.

Patients ayant survécu à la période postopératoire

Après la période postopératoire, 221 (38,24%) patients ayant subi une intervention chirurgicale sont décédés au cours du suivi. Les causes de décès après la période postopératoire sont décrites dans le tableau 4.

Pour les patients chirurgicaux qui ont survécu à la période postopératoire, l’espérance de vie ou la médiane de survie était de 90,91 mois (IC 95 % 82,99-97,22). Pour la population de référence qui n’est pas décédée au cours des 30 premiers jours, l’espérance de vie était de 92,94 mois (IC 95 % 92,39-93,55).

La figure 3 montre les courbes de survie observées par rapport aux courbes de survie attendues. Les taux de survie à 1, 2, 3, 5 et 8 ans de suivi pour les patients SAVR sortis de l’hôpital étaient respectivement de 94,90% (IC 95% 92,74-96,43%), 90% (IC 95% 87,20-92,21%), 83,50% (IC 95% 80,19-86,46%), 71,66% (IC 95% 67,37-75,5%) et 44,48% (IC 95% 38,14-50,61%). Les taux de survie de la population générale à 1, 2, 3, 5 et 8 ans de suivi, qui ont survécu aux 30 premiers jours étaient respectivement de 95,8% (IC 95% 95,64-95,95%), 91,26% (IC 95% 91,04-91,49%), 85,23% (IC 95% 84,95-85,51%), 70,64% (IC 95% 70,28%-71%) et 47,91% (IC 95% 47,52-48,31%).

L’hypothèse de risques proportionnels pour le modèle de Cox a été respectée (HR 1,07, IC 95 % 0,94-1,22 ; P = 0,30).

DISCUSSION

Le SAS symptomatique, entraînant une hypertrophie ventriculaire gauche, est associé à des taux de mortalité élevés à un an, pouvant atteindre 50 % . Après l’implantation d’une nouvelle valve, le gradient de pression entre le ventricule gauche et l’aorte ascendante diminue et le modelage inverse du ventricule gauche commence, ce qui change l’histoire naturelle de cette maladie.

Avant que le TAVI ne soit établi comme une alternative sûre et efficace à la chirurgie, la certitude que le SAVR améliorait le pronostic a dilué l’importance de savoir si les patients retrouvaient pleinement leur espérance de vie. Aujourd’hui, la comparaison de l’espérance de vie d’un patient avec celle de la population générale en bonne santé est devenue le facteur le plus important pour décider du type d’intervention. L’espérance de vie d’une population dépend d’un système complexe de caractéristiques socio-économiques et démographiques, qui sont présentes dans une zone géographique. Il existe d’importantes différences dans l’espérance de vie au sein des pays occidentaux, avec de grandes disparités même entre les régions d’un même pays.

En comparant la survie à long terme d’un groupe de patients ayant subi une RVA avec celle de la population générale de la même région géographique, notre principale conclusion a été que pour les patients âgés de plus de 75 ans, l’espérance de vie ou la médiane de survie est entièrement restaurée après une RVA. Les taux de survie étaient meilleurs pour le groupe de référence pendant les 4 premières années mais sont devenus similaires après cette période. Cependant, pour les survivants postopératoires, les courbes de survie étaient presque identiques. Cela indique que les chances de survie au cours des premières années sont entièrement conditionnées par la mortalité postopératoire. Dans une analyse récente d’un registre national suédois, Glaser et al. ont observé une espérance de vie plus courte chez les patients ayant subi un SAVR par rapport à la population générale. Les différences entre les résultats de leur étude et les nôtres peuvent être dues aux différences d’espérance de vie existant entre les régions d’un même pays. Les patients du registre SWEDEHEART provenaient de différentes régions du pays, mais leur espérance de vie a été comparée à l’espérance de vie moyenne de la population générale de l’ensemble du pays. En revanche, les patients de notre étude provenaient tous de la même région du même pays et leur espérance de vie a été comparée à celle de la population générale de la même région géographique. En outre, plus de 90 % de nos patients atteints de maladie coronarienne ont été traités par une chirurgie coronarienne concomitante, ce qui a pu améliorer leur survie à long terme. L’étude de Glaser n’a pas fourni cette information.

Dans notre série, le taux de mortalité postopératoire était supérieur à 5%. L’inclusion de patients ayant été opérés il y a plus de 10 ans, lorsque la mortalité postopératoire était beaucoup plus élevée qu’aujourd’hui, ainsi que l’impossibilité d’orienter les patients à haut risque vers le TAVI, explique cette mortalité élevée du point de vue actuel.

De nos jours, avec des taux de mortalité postopératoire d’environ 1% , notre étude montre pour la première fois que le SAVR est un traitement curatif pour les patients atteints de SAS âgés de plus de 75 ans, qui restaure leurs chances de survie dans le temps. Si la durabilité des prothèses transcathéter est connue, la décision sur le meilleur traitement peut être prise après avoir comparé l’espérance de vie du patient à celle de la population générale saine, qui peut être prédite en consultant le bureau national des statistiques.

Limitations

Ce travail a plusieurs limites. L’office national des statistiques a fourni des informations détaillées sur la survie tardive des personnes, stratifiées par âge et par sexe. Cela nous a permis d’effectuer un appariement en utilisant ces variables. Cependant, certaines comorbidités importantes n’ont pas pu être analysées. En outre, il se peut que des patients en phase terminale ou à haut risque n’aient pas été candidats à une intervention chirurgicale. Il s’agit d’une étude rétrospective basée sur des patients ayant subi une intervention chirurgicale dans un seul établissement. Tous les patients ont été traités et suivis d’une certaine manière pendant le suivi, ce qui rend difficile l’extrapolation des résultats. Néanmoins, il est démontré que, au moins dans certaines circonstances, les patients subissant un SAVR récupèrent pleinement leur espérance de vie.

CONCLUSIONS

L’espérance de vie des patients de plus de 75 ans qui subissent une chirurgie en raison d’un SAS est pleinement restaurée. Les taux de survie des patients qui survivent à la période postopératoire sont similaires à ceux de la population générale pour le même âge, le même sexe et la même région.

Conflit d’intérêt : Cesar Moris est Proctor pour Medtronic. Tous les autres auteurs n’ont rien à divulguer.

Contributions des auteurs

Daniel Hernandez-Vaquero : Conceptualisation ; Analyse formelle ; Investigation ; Méthodologie. Rocio Diaz : Conceptualisation ; Méthodologie ; Rédaction – Projet original. Alberto Alperi : Conceptualisation ; Investigation. Marcel G. Almendarez : Curation des données ; Investigation. Alain Escalera : Conservation des données ; Investigation. Hector Cubero-Gallego : Recueil de données ; Analyse formelle ; Investigation. Pablo Avanzas : Conceptualisation ; Supervision ; Rédaction – Projet original. Cesar Moris : Conceptualisation ; Supervision ; Rédaction – Version originale. Isaac Pascual : Conceptualisation ; Supervision ; Rédaction-Révision & Édition.