Feuilles de fournisseurs interprofessionnels de soins aux personnes âgées

Serena Scott, MD, Barry D. Weiss, MD, Ellyn Lee, MD, Collège de médecine, Université d’Arizona

Juin 2017

Touches pour faire face à l’éligibilité aux soins palliatifs pour les patients atteints de BPCO

• N’oubliez pas que les patients atteints de BPCO avancée sont des candidats aux soins palliatifs. À l’heure actuelle, les soins palliatifs sont sous-utilisés pour la BPCO, puisque seulement environ 30 % des personnes qui meurent de cette maladie reçoivent des soins palliatifs avant leur décès.
• Débutez les discussions sur les soins de fin de vie dès que le patient présente des signes de BPCO avancée (tableaux 1 & 2).
• Connaissez les critères d’admissibilité spécifiques aux soins palliatifs pour les patients atteints de BPCO (tableau 3). Le respect de ces critères rend un patient éligible aux soins hospice financés par Medicare, même si vous n’êtes pas certain que le patient mourra dans les 6 mois.

Les maladies pulmonaires chroniques sont la 4e cause de décès chez les personnes âgées aux États-Unis. Chaque année, plus de 140 000 Américains âgés meurent de complications directes d’une maladie pulmonaire chronique, et 70 000 autres (dont beaucoup sont atteints de maladies pulmonaires chroniques) meurent de la grippe et d’autres infections des voies respiratoires inférieures. La grande majorité de ces personnes souffrant de maladies pulmonaires chroniques sont atteintes de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Plus de 3 millions de personnes dans le monde sont décédées d’une BPCO en 2015, soit 6 % de tous les décès survenus cette année-là. Les personnes qui meurent d’une BPCO présentent fréquemment des symptômes difficiles et inconfortables qui entraînent détresse et panique. Elles présentent couramment des symptômes respiratoires invalidants, notamment un essoufflement important, une tolérance limitée à l’activité et une toux rebelle. Ils sont aussi généralement dépendants de l’oxygène, connaissent une anorexie avec perte de poids et cachexie, et deviennent dépendants des autres.

Malgré les besoins en soins palliatifs des personnes mourant d’une BPCO en phase terminale, seulement 30 % de ces personnes reçoivent des soins palliatifs avant leur décès. Les soins dans les maladies avancées sont souvent sous-optimaux et insuffisamment coordonnés, les patients souffrant en moyenne de 14 symptômes plus des préoccupations psychologiques et informationnelles avant la mort. En outre, le taux de recours aux soins palliatifs varie fortement d’un État américain à l’autre, le taux d’inscription dans les États où le recours aux soins palliatifs est le plus élevé (Arizona, Colorado et Floride) étant plus de trois fois supérieur à celui des États où il est le plus faible (Alaska, Maine, Dakota du Sud, Wyoming). De même, en Angleterre, l’hôpital est le lieu de décès le plus fréquent pour les patients atteints de BPCO, alors que les décès au sein des hospices représentent moins de 1 %. On ne sait pas exactement pourquoi le taux d’utilisation des hospices pour les patients atteints de BPCO est si faible, mais plusieurs explications ont été avancées. La plus importante pourrait être que peu de patients atteints de BPCO sévère ont discuté de la planification de leur fin de vie avec leur clinicien. En outre, de nombreux patients et cliniciens ne considèrent pas la BPCO comme une maladie terminale. Le manque de sensibilisation des cliniciens au fait que les patients souffrant de troubles chroniques, comme la BPCO, sont admissibles aux soins palliatifs peut également y contribuer.

Les autres raisons comprennent le manque de sensibilisation au fait que les patients inscrits dans un hospice peuvent continuer à recevoir des traitements pour la BPCO, et la difficulté d’établir une estimation précise de l’espérance de vie des patients atteints de BPCO.

Le fait est, cependant, que l’hospice, avec sa forte approche interdisciplinaire, a montré qu’il améliorait la qualité de vie des patients atteints de troubles respiratoires en phase terminale comme la BPCO. Les traitements palliatifs spécifiques pour les symptômes de la BPCO au stade avancé sont abordés dans un autre numéro de Elder Care. Dans ce numéro, nous discutons de la nécessité d’envisager l’implication de l’hospice dans les soins de ces patients, et des conditions d’admissibilité établies pour recevoir de tels soins dans le cadre de la prestation de la partie A de Medicare.

Quand envisager des soins d’hospice pour la BPCO

Déterminer le pronostic est difficile dans la BPCO. Les cliniciens sont souvent atteints de « paralysie pronostique » et peuvent reporter les discussions sur la fin de vie avec les patients. Bien que les soins de fin de vie soient un sujet approprié à aborder avec tous les patients, plusieurs facteurs ont été suggérés pour déclencher cette discussion avec les patients atteints de BPCO sévère. L’un de ces facteurs est simplement qu’un clinicien ne serait pas surpris si un patient atteint de BPCO devait mourir dans les 6 à 12 prochains mois. Un autre facteur est que les symptômes du patient ne répondent plus aux thérapies actuelles. Un clinicien devrait envisager de référer un patient atteint de BPCO à un hospice s’il présente l’un des symptômes énumérés dans le tableau 1.

Tableau 1. Caractéristiques cliniques qui devraient inciter à orienter les patients atteints de BPCO vers un centre de soins palliatifs

• Essoufflement persistant malgré un traitement médical optimal
• Incapacité à quitter la maison malgré une réadaptation adéquate
• Fréquence accrue d’hospitalisations
• Amélioration limitée des symptômes après la sortie de l’hôpital
• Perte de poids involontaire
• Fatigue et somnolence diurne accrues

D’autres caractéristiques cliniques justifiant d’envisager des soins hospitaliers figurent dans le tableau 2. Notez cependant qu’aucun de ces facteurs n’est très précis pour prédire la durée de survie. Ils ne sont que des rappels de la nécessité de discuter des soins de fin de vie.

Tableau 2. Caractéristiques cliniques qui devraient inciter à discuter des soins de fin de vie pour les patients atteints de BPCO*
Dépendance à l’oxygène	Une ou plusieurs hospitalisations pour BPCO au cours de la dernière année
VEMS < 30% prédit	Perte de poids, cachexie ou diminution de l’état fonctionnel Maladies comorbides susceptibles de réduire la durée de vie
Age supérieur à 70
* Adapté de Curtis JR. Eur Resp J. 2008

Critères d’éligibilité des hospices

Si une personne inscrite à Medicare répond à certains critères d’éligibilité (tableau 3), les soins hospices sont une prestation couverte par la partie A de Medicare. Il existe à la fois des critères généraux d’admissibilité aux soins palliatifs et des critères d’admissibilité de soutien spécifiques à la maladie.

Critères généraux d’admissibilité aux soins palliatifs

Il existe deux critères généraux d’admissibilité aux soins palliatifs avec lesquels la plupart des cliniciens sont familiers. L’une est qu’un médecin doit attester que l’espérance de vie du patient est de 6 mois ou moins si la maladie terminale suit son cours normal. L’autre est qu’il doit y avoir des résultats cliniques spécifiques et d’autres documents soutenant ce pronostic.

Conditions d’admissibilité aux hospices spécifiques à une maladie

Le problème de la BPCO est qu’il n’existe pas de critères stricts permettant de prédire l’espérance de vie avec un haut degré de certitude. Néanmoins, on s’accorde généralement à dire que les critères énumérés dans le tableau 3 sont des prédicteurs raisonnables qu’un patient atteint de BPCO est en phase terminale de la maladie.

Pour répondre à ces conditions d’admissibilité acceptées par Medicare, les critères 1, 2 et 3 doivent être présents. La présence des critères 4 et/ou 5 fournit des documents justificatifs. Dans certaines circonstances, les patients peuvent être éligibles aux soins palliatifs même s’ils ne répondent pas à ces critères. Ces patients connaissent généralement un déclin rapide de leur état fonctionnel ou présentent des comorbidités qui correspondent à une espérance de vie de moins de 6 mois.

Tableau 3. Critères d’admissibilité aux hospices spécifiques à une maladie pour les patients atteints de MPOC
Critères requis (1-3 doivent être présents)
	Maladie pulmonaire chronique grave, telle que documentée par A et B
	A. Dyspnée invalidante au repos, répondant peu ou pas aux bronchodilatateurs, entraînant une diminution de la capacité fonctionnelle (par exemple, comme existence du lit au fauteuil, fatigue et toux). La documentation du VEMS, après bronchodilatateur < 30 % de la valeur prédite, est une preuve objective de dyspnée invalidante, mais la mesure du VEMS n’est pas une exigence
	B. Progression de la maladie pulmonaire en phase terminale, mise en évidence par une augmentation des visites aux urgences ou des hospitalisations pour des infections pulmonaires et/ou une insuffisance respiratoire ou une augmentation des visites à domicile du médecin. La documentation d’une diminution sérielle du VEMS > 40 ml/an est une preuve objective de la progression de la maladie, la démonstration du déclin du VEMS n’est pas une exigence
	Hypoxémie au repos à l’air ambiant, mise en évidence par une PO2 ≤55 mmHg ou une saturation en oxygène ≤88% sur un supplément d’oxygène déterminé soit par les niveaux de gaz du sang artériel ou les moniteurs de saturation en oxygène, ou une hypercapnie, mise en évidence par une PCO2 ≥50 mmHg
	Insuffisance cardiaque droite due à une maladie pulmonaire (cor pulmonaire), et non due à une cardiopathie gauche ou à une valvulopathie
Critères de soutien
	Perte de poids progressive non intentionnelle de >10% du poids corporel poids corporel au cours des 6 mois précédents
	Tachycardie instable > 100 battements/min

Références et ressources

• Connor SR, Elwert F, Spence C, Christakis NA. Variation géographique de l’utilisation des hospices aux États-Unis en 2002. Journal of Pain and Symptom Management. 2007 ; 34:277-285.
• Curtis JR. Soins palliatifs et de fin de vie pour les patients atteints de BPCO grave. European Respiratory Journal. 2008 ; 32:796-803.
• Curtis JR, Engelberg RA, Nielsen EL, Au DH, Patrick DL. Communication patient-médecin sur les soins de fin de vie pour les patients atteints de BPCO sévère. European Respiratory Journal 2004;24:200-205.
• Dan MM. Soins de fin de vie pour les patients atteints de BPCO. Primary Care Respiratory Journal. 2008 ; 17:46-50.
• Cadre des normes d’or pour les soins de fin de vie.
• Higginson et al. Quels patients atteints de maladies respiratoires avancées meurent à l’hôpital ? Une étude de 14 ans basée sur la population des tendances et des facteurs associés. BMC Medicine (2017) 15:19
• Janssen DJ, Spruit MA, Alsemgeest TP, et al. Un programme interdisciplinaire de soins palliatifs centré sur le patient pour les maladies respiratoires chroniques en phase terminale. Int J Palliat Nurs. 2010;16:189-94.
• Organisation mondiale de la santé. Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC). Genève : OMS ; 2015.

Les soins interprofessionnels améliorent les résultats des personnes âgées ayant des problèmes de santé complexes

Éditeurs de soins aux personnes âgées : Rédacteur en chef : Barry D Weiss, MD ; Rédacteur en chef adjoint : Mindy Fain, MD
Comité de rédaction national : Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University ; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA ; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University ; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco ; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Rédacteurs associés interprofessionnels : Carleigh High, PT, DPT ; David Coon, PhD ; Marilyn Gilbert, MS, CHES ; Jeannie Lee, PharmD, BCPS ; Marisa Menchola, PhD ; Francisco Moreno, MD ; Linnea Nagel, PA-C, MPAS ; Lisa O’Neill, DBH, MPH ; Floribella Redondo ; Laura Vitkus, MPH, CHES

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Ce projet a été soutenu par la Health Resources and Services Administration (HRSA) du ministère américain de la Santé et des Services sociaux (HHS) sous le numéro de subvention U1QHP28721, Arizona Geriatrics Workforce Enhancement Program. Ces informations ou le contenu et les conclusions sont ceux de l’auteur et ne doivent pas être interprétés comme la position officielle ou la politique de, et aucune approbation ne doit être déduite par HRSA, HHS ou le gouvernement des États-Unis.