Branches de la fesse et du membre inférieur.
Elles sont au nombre de sept. Le nerf glutéal supérieur (L4, L5, S1) passe en arrière par la grande échancrure sciatique, au-dessus du piriforme. Une branche supérieure alimente le moyen fessier, et une branche inférieure alimente le petit fessier, le tenseur du fasciae latae et l’articulation de la hanche. Le nerf glutéal inférieur (L5, S1, S2) passe par le grand foramen sciatique sous le piriforme et alimente le grand fessier. Le nerf de l’obturateur interne (L5, S1, S2) quitte le bassin sous le piriforme, alimente le gémellus supérieur, puis passe par le petit foramen sciatique jusqu’à l’obturateur interne. Le nerf du quadratus femoris (L4, L5, S1) quitte le bassin sous le piriforme en avant du nerf sciatique. Il alimente le gémellus inférieur, le quadratus femoris et l’articulation de la hanche. Le nerf cutané fémoral postérieur (S1 à S3) quitte le bassin sous le piriforme. Il descend en compagnie du nerf sciatique, devient superficiel près du creux poplité et accompagne la petite veine saphène jusqu’au milieu du mollet. Ses branches sont les nerfs clunisiens inférieurs (branches fessières) à la peau de la fesse, les branches périnéales à la peau des organes génitaux, et les branches fémorales et surales à la peau de la face postérieure de la cuisse et du mollet. Le nerf cutané perforant (clunial médian inférieur) (S2, S3) perce le ligament sacrotubéreux et alimente la peau de la partie inférieure de la fesse.
Le nerf sciatique (L4, L5, S1 à S3), le plus gros nerf de l’organisme, est constitué de parties péronière et tibiale, généralement liées entre elles, qui quittent le bassin par le grand foramen sciatique, sous le piriforme (voir figure 2-12).2 Parfois, elles partent séparément, la partie péronière perçant le piriforme et la partie tibiale passant sous celui-ci. La sortie du nerf sciatique du bassin est indiquée par le point supérieur de la trisection d’une ligne allant de l’épine iliaque postéro-supérieure à la tubérosité ischiatique. Son trajet vers le bas est indiqué par une ligne passant par le milieu de la face postérieure de la cuisse (à partir du point médian d’une ligne entre le grand trochanter et la tubérosité ischiatique). Le nerf sciatique descend sous le couvert du grand fessier, entre le grand trochanter et la tubérosité ischiatique. Dans la cuisse, il repose en avant sur le grand adducteur et est accompagné par le nerf cutané fémoral postérieur et l’artère de compagnie. Dans le tiers inférieur de la cuisse, le nerf se sépare en ses deux composantes, le nerf tibial et le nerf péronier commun (la séparation peut se faire à n’importe quel niveau de la région fessière ou de la cuisse). Ses branches naissent surtout du côté médial et alimentent le semi-tendineux, le semi-membraneux, le chef long du biceps, le grand adducteur (tous par le nerf tibial), et le chef court du biceps (par le nerf péronier commun).
Le nerf tibial (poplité médiale) (L4 à S3) descend séparément à travers la fosse poplitée (voir figure 2-12). Il repose ensuite sur le muscle poplité, sous couvert du gastrocnémien, et au niveau du bord inférieur du poplité, il passe en profondeur dans l’arc fibreux du soléaire pour atteindre l’arrière de la jambe. Là, il descend d’abord sur le tibialis posterior et le flexor digitorum longus, puis sur le tibia. Puis, devenant plus superficiel et croisant l’artère tibiale postérieure en arrière pour gagner sa face latérale, il se termine en se divisant en nerfs plantaires médial et latéral sous le couvert du retinaculum du fléchisseur.
Dans la cuisse, des branches musculaires naissent comme répertoriées avec le nerf sciatique. Dans le creux poplité, des branches sont données à l’articulation du genou et des branches musculaires au gastrocnémien, au soléaire, au plantaire, au poplité et au tibialis postérieur. Une branche du nerf du poplité, le nerf interosseux de la jambe, descend sur la membrane interosseuse. Le nerf cutané sural médial rejoint la branche communicante péronière du nerf péronier commun pour former le nerf sural. Le nerf sural descend en compagnie de la petite veine saphène, donne des branches calcanéennes latérales à la peau de l’arrière de la jambe et à la face latérale du pied et du talon, donne des rameaux aux articulations de la cheville, et continue en avant le long de la face latérale du petit orteil comme le nerf cutané dorsal latéral. Dans la jambe, le nerf tibial donne des branches musculaires au soléaire, au tibialis posterior, au flexor hallucis longus et au flexor digitorum longus. Les branches calcanéennes médiales alimentent la peau du talon et de la sole, et un rameau est donné à l’articulation de la cheville. Le trajet du nerf tibial dans la jambe est indiqué en surface par une ligne partant à peu près du niveau de la tubérosité tibiale vers le bas jusqu’au point médian entre la malléole médiale et le talon.
Le nerf plantaire médial, la plus grande des deux branches terminales du nerf tibial, se situe d’abord en profondeur de l’abducteur hallucis. Il se dirige ensuite vers l’avant de la plante entre l’abducteur et le fléchisseur du court-circuit. Il alimente ces muscles et la peau de la face médiale de la sole. Ses branches terminales sont quatre nerfs digitaux plantaires pour les muscles (flexor hallucis et premier lombric) et pour la face médiale du gros orteil et les faces adjacentes du premier et du deuxième, du deuxième et du troisième, et du troisième et du quatrième orteil. Les nerfs se prolongent sur le dorsum et alimentent les lits des ongles et les extrémités des orteils.
Le nerf plantaire latéral passe en avant et latéralement entre le quadratus plantae et le flexor digitorum brevis et se divise en branches superficielles et profondes. Au cours de son parcours, il alimente le quadratus plantae et l’abductor digiti minimi ainsi que la peau de la face latérale de la sole. La branche superficielle alimente le flexor digiti minimi brevis et la face latérale de la sole et du petit orteil et, par les nerfs digitaux plantaires, les faces adjacentes des quatrième et cinquième orteils. La branche profonde tourne médialement ; elle alimente les interosseux, les deuxième, troisième et quatrième lombricaux et l’adducteur hallucis ; et donne des rameaux articulaires.
Le nerf péronier commun (poplité latérale) (L4 à S2) descend dans le creux poplité, en suivant de près le bord médial du biceps (voir figure 2-12). Il traverse le chef latéral du biceps, gagne l’arrière de la tête du péroné et s’enroule autour du col de cet os (où il est souvent palpable, et où il est susceptible d’être blessé) sous le couvert du péronier. Il se divise ici en ses branches terminales, les nerfs péroniers superficiel et profond.
Alors qu’il fait partie du nerf sciatique, il alimente la courte tête du biceps et parfois aussi l’articulation du genou. Dans le creux poplité, il alimente l’articulation du genou et donne naissance à une branche qui se divise en nerf cutané sural latéral (pour la peau de la face latérale de la jambe) et en branche communicante péronière (qui rejoint le nerf cutané sural médial pour former le nerf sural). Au niveau du col du péroné, il donne une petite branche récurrente qui irrigue le genou, les articulations tibio-fibulaires et le tibialis anterior. Le nerf péronier commun irrigue parfois le péroné ou l’extenseur des doigts ou les deux.
Le nerf péronier superficiel (musculocutané), l’une des deux branches terminales du nerf péronier commun, descend en avant du péroné, entre le péroné et l’extenseur des doigts. Des branches musculaires alimentent le péroné long et le péroné court ; la branche de ce dernier est souvent prolongée jusqu’à l’extenseur des doigts et aux articulations adjacentes et est appelée nerf péronier profond accessoire.42,73 Dans la partie inférieure de la jambe, le nerf péronier superficiel se divise en nerfs cutanés dorsaux médians et intermédiaires. Ceux-ci passent en avant des rétinacules extenseurs, la branche médiale alimentant la peau et les articulations de la face médiale du gros orteil et (par les nerfs digitaux dorsaux) les côtés adjacents des deuxième et troisième orteils ; le nerf intermédiaire (par les nerfs digitaux dorsaux) alimente les côtés adjacents des troisième et quatrième orteils et des quatrième et cinquième orteils.
Comme dans la main, les territoires de distribution des nerfs cutanés du pied présentent des variations considérables de taille et de chevauchement et des changements réciproques de taille.33
Le nerf péronier profond poursuit le parcours sinueux du nerf péronier commun autour du col du péroné, puis perce le septum intermusculaire antérieur et l’extenseur des doigts longs, et descend sur la membrane interosseuse. Elle rencontre l’artère tibiale antérieure, et toutes deux passent en profondeur au niveau des rétinacules extenseurs. Ses branches se dirigent vers le tibialis anterior, l’extensor hallucis longus, l’extensor digitorum longus, le peroneus tertius et l’articulation de la cheville. Dans le pied, où il se trouve à peu près à mi-chemin entre les malléoles, le nerf se divise en ses branches terminales, médiale et latérale. La branche médiale donne des nerfs digitaux dorsaux pour les côtés adjacents des premier et deuxième orteils, et la branche latérale alimente l’extenseur du muscle court-circuiteur et les articulations adjacentes. Elle peut également envoyer des rameaux (probablement afférents) aux trois premiers interossei dorsaux.
