Hépatite B pendant la grossesse : une revue concise de la transmission verticale néonatale et de la prophylaxie antivirale | Annals of Hepatology

Introduction

Le virus de l’hépatite B (VHB) chronique toucherait 350 à 360 millions de personnes dans le monde et un tiers de la population mondiale présente des preuves sérologiques d’une infection, passée ou présente.1 Les modes de transmission comprennent la transmission horizontale, via des produits sanguins contaminés, l’utilisation de drogues injectables et le contact sexuel, ainsi que la transmission verticale de la mère à l’enfant. La transmission verticale reste une source principale de persistance du VHB, en particulier dans les pays endémiques tels que la Chine, l’Asie du Sud-Est et l’Afrique subsaharienne.2 On estime que la transmission périnatale est à l’origine de 35 à 50 % des porteurs chroniques du VHB en Chine.3 Au Canada, on estime qu’entre 0,7 et 0,9 % de la population est infectée de façon chronique et que 5 % a été infectée au cours de sa vie.4

L’infection chronique peut entraîner une cirrhose du foie et les complications associées d’une maladie hépatique décompensée. Les porteurs du VHB ont un risque 100 fois plus élevé de développer un carcinome hépatocellulaire.5 Le risque de développer une infection chronique est associé à l’âge d’acquisition. A la naissance, 80-90% des bébés nés de mères AgHBe positives seront infectés de façon chronique. Au cours de la période périnatale et jusqu’à l’âge de 6 ans, ce risque diminue à 30 % et l’adolescence est associée à un risque de 1 à 12 %.6

La vaccination contre le VHB est disponible depuis les années 1980 et s’est avérée à la fois efficace et bien tolérée.7,8 Malgré une prophylaxie primaire efficace, le VHB demeure un problème de santé important tant à l’échelle internationale qu’au Canada, en particulier dans les régions où vivent de grandes communautés originaires de pays endémiques. La transmission néonatale, malheureusement, se produit encore au Canada malgré la prophylaxie post-exposition et c’est dans cette optique que nous passons en revue ce sujet.

Le but de cet article est de fournir une revue des mécanismes et des facteurs de risque impliqués dans la transmission verticale, ainsi que des stratégies prophylactiques utilisant l’immunoprophylaxie et les médicaments antiviraux.

Routes de la transmission verticale

Bien que l’on pense généralement que la transmission verticale ne se produit que pendant la période périnatale, il existe en fait plusieurs mécanismes proposés de transmission verticale, avec des études caractérisant chaque étape, de l’in utero à l’allaitement.

Transmission intra-utérine

Les études de pathologie placentaire précoce suggèrent que le tissu intra-utérin infecté et l’exposition au sang maternel sont les principaux facteurs du transfert transplacentaire. Lors de l’examen de 32 mères AgHBe positives, cinq d’entre elles présentaient des symptômes de menace d’avortement. Trois d’entre elles ont accouché 6 semaines plus tard et tous les bébés mis au monde avaient un VHB détectable. Les deux autres ont accouché dans la semaine qui a suivi et l’HBIG a permis de prévenir efficacement la transmission.9 Lorsque le placenta a été examiné au cours des différents termes de la grossesse, on a constaté une augmentation des taux d’infection par le VHB avec la progression de la grossesse, l’ADN du VHB étant détectable dès la 19e semaine.10 Le mécanisme proposé est le transfert de cellule à cellule, avec des taux d’infection élevés des cellules endothéliales capillaires villositaires (OR 18,46, IC à 95 % = 2,83-152,78). Une étude cas-témoins plus importante a également confirmé que la menace d’un travail prématuré, la positivité de l’AgHBe et les cellules endothéliales villositaires infectées contribuaient à l’infection intra-utérine.11

Une préoccupation sous-jacente au mécanisme de propagation transplacentaire est l’inefficacité de l’immunoprophylaxie. Une étude chinoise récente sur l’immunoprophylaxie néonatale post-exposition au VHB a déterminé que la transmission intra-utérine s’est produite chez 0,9 % des nourrissons nés de mères porteuses chroniques du VHB contre 3,7 % de nourrissons chez qui la transmission s’est produite de manière périnatale.1 Avec une prophylaxie post-exposition appropriée, aucune transmission périnatale n’a entraîné une infection persistante par le VHB 36 mois après l’accouchement contre 100 % des transmissions intra-utérines. Le statut HBeAg, une virémie maternelle élevée et une infection intra-utérine sont associés à l’échec de la prophylaxie immunitaire.1,12

Méthode d’accouchement/transmission périnatale

L’infection périnatale étant bien reconnue, il semblerait plausible que la méthode d’accouchement puisse affecter la probabilité d’infection néonatale. Cependant, les études portant sur l’effet de l’accouchement par voie vaginale par rapport à la césarienne n’ont pas toujours montré qu’une méthode était associée à un risque moindre que l’autre. Une étude réalisée par Lee et al a montré que l’accouchement par voie vaginale était associé à des taux d’infection plus élevés (19,9 contre 13). L’efficacité du vaccin nécessite un suivi d’au moins un an et cette étude était limitée car elle se terminait 6 mois après l’accouchement. Lorsque le suivi est étendu à un an après l’accouchement, les taux d’infection chronique ne sont pas significativement différents entre l’accouchement vaginal, les forceps et la césarienne (7,3%, 7,7%, 6,8%, p = 0,89).14

Autres facteurs tels que la rupture prématurée des membranes, la naissance prématurée, le faible poids de naissance, la coloration du méconium et le mauvais score d’Apgar (15

Risque de transmission du VHB et allaitement

Le lait maternel est bien connu pour transporter le VHB, comme détecté par la présence de l’Ag HBs16 ou de la PCR VHB17 et a longtemps été spéculé comme étant une source potentielle de transmission aux nourrissons. Cependant, le risque de l’allaitement maternel a longtemps été remis en question. À une époque précédant l’immunoprophylaxie, aucune augmentation significative du risque n’a été observée dans l’allaitement comme méthode de transmission par rapport aux nourrissons non nourris au sein.18

Le contact avec la peau brisée des plaies du sein peut être un facteur de risque de transmission19 cependant, à l’ère de l’immunoprophylaxie à la naissance, toutes les études récentes, y compris une méta-analyse, n’ont pas démontré de risque avec l’allaitement maternel20,21.

Facteurs de risque de transmission verticale

Différents facteurs de risque ont été identifiés qui augmentent le risque de transmission du VHB de la mère à l’enfant.

HBeAg

HBeAg est une protéine virale du VHB et sa présence dans le sérum signifie une infectivité accrue de l’hôte et est corrélée à des charges virales plus élevées. Des études portant sur son association avec la transmission verticale démontrent que la présence de l’AgHBe est corrélée à une augmentation des taux de transmission verticale chez les mères porteuses du VHB.

Des études de cas-témoins menées en Inde et au Canada démontrent que la positivité de l’AgHBe entraîne une transmission verticale de 65 à 78 %, alors que chez les mères qui étaient négatives pour l’AgHBe, le taux de transmission était significativement plus faible, soit de 9 à 23 %.22,23 Une autre étude a montré que l’AgHBe positif a un OR de 17 pour la transmission verticale.11 Par conséquent, l’AgHBe est un facteur significatif augmentant les taux de transmission verticale du VHB.

La charge virale ADN du VHB

La charge virale (VL) du VHB reflète le degré de virémie maternelle et une VL détectable est un facteur de risque significatif de transmission verticale. Elle est déterminée par des tests PCR modernes qui quantifient la quantité d’ADN du VHB présente dans un échantillon. Le corrélat pathologique d’un risque accru de transmission intra-utérine a été démontré dans des études avec coloration immunohistologique du tissu placentaire pour la mise en évidence du VHB. L’infectivité à travers le placenta se produit progressivement à travers les couches cellulaires, du côté maternel au côté fœtal, et la profondeur de l’infection tissulaire est linéairement liée au VL du VHB.11 Un VL du VHB plus élevé confère également un risque accru de transmission par rapport à des titres d’ADN plus faibles.24,25 De multiples études démontrent que le risque d’infection intra-utérine augmente avec l’augmentation du VL ; cependant, il existe une variabilité marquée. Les valeurs seuils varient de 105 à 108 copies/mL comme niveau de virémie auquel la transmission verticale est associée.25-27 Dans l’étude de Wiseman, et al., le taux de transmission était de 9 % pour ceux qui dépassaient 1,0 × 108 copies/mL, alors qu’aucune transmission n’a été constatée en dessous de ce seuil.25 Comparé à l’AgHBe, le VL du VHB est considéré comme un prédicteur indépendant plus fort de la transmission verticale d’après les études de régression logistique.24

Autres facteurs

Le génotype du VHB ne semble pas avoir de corrélation significative avec la transmission verticale dans une étude cas-témoins.23 La menace d’accouchement prématuré est un facteur de risque significatif de transmission du VHB (OR 5,44, IC 1,15-25,67), alors que la menace d’avortement et la multiparité ne le sont pas.11 Inversement, la présence d’ADN du VHB dans le sang du cordon est associée à des taux plus élevés d’accouchement prématuré;28 cependant, la présence de virémie au cordon n’était pas un facteur de risque de transmission verticale.

Les tests diagnostiques invasifs peuvent contribuer à une augmentation théorique du risque de transmission verticale pendant la grossesse, très probablement en raison de la perturbation des barrières tissulaires normales menant à la contamination du fœtus par le sang maternel. Le test prénatal avec l’amniocentèse semble présenter un faible risque de transmission du VHB ; cependant, les preuves disponibles manquent.29 Les personnes présentant une positivité à l’AgHBe au moment de l’amniocentèse ont une tendance non significative à une transmission accrue.29 Aucune donnée concernant le prélèvement de villosités choriales ou la cordocentèse n’est actuellement disponible.

Immunoprophylaxie

L’immunoprophylaxie est l’utilisation d’immunoglobulines contre l’hépatite B (HBIG) et/ou du vaccin contre le VHB dans le but de prévenir la transmission périnatale du VHB de la mère à l’enfant. « L’immunoprophylaxie conjointe » fait référence à la stratégie consistant à utiliser à la fois l’HBIG et le vaccin.

HBIG chez le nouveau-né

L’HBIG est un produit dérivé du plasma provenant de donneurs immunisés contre le VHB regroupés qui ont des titres d’anticorps élevés contre l’Ag HBs. Il est généralement administré au nouveau-né d’une mère séropositive au VHB au moment de la naissance sous forme d’injection intramusculaire. Les anticorps préformés du donneur fournissent une immunisation passive immédiate mais temporaire au nouveau-né.30 Une méta-analyse a montré que l’HBIG réduit significativement le taux de transmission du VHB (OR 0,5, CI 0,41-0,6) par rapport au placebo lorsqu’elle est administrée au nouveau-né au moment de la naissance.31 Le profil de sécurité est excellent et la plupart des essais ne rapportent que des événements non spécifiques légers.

L’HBIG chez la mère infectée par le VHB

En plus de l’immunoprophylaxie conjointe de routine pour le nouveau-né, une méta-analyse de 37 ECR démontre l’efficacité de l’utilisation de l’HBIG chez la mère avant l’accouchement pour réduire la transmission verticale, vraisemblablement à partir de l’exposition intra-utérine au VHB32. Des doses multiples d’IgHB au cours du troisième trimestre (généralement 100-200 lU IM à 28, 32, 36 semaines de gestation) semblent réduire la transmission mère-enfant par la réduction de la charge virale maternelle et l’augmentation de l’immunité passive du fœtus par le transfert d’anticorps placentaires in-utero. Comparativement au placebo, le risque de transmission (indiqué par la charge virale du VHB, OR 0,15, IC 0,07-0,3 ; par l’AgHBs, OR 0,22, IC 0,17-0,29) est plus faible avec l’utilisation de l’IgHB au 3e trimestre. L’étude a également noté des taux plus élevés de positivité des nouveau-nés à l’anti-HBs (OR 11,79, IC 4,69-29,61), ce qui suggère des niveaux de protection plus élevés chez ceux dont les mères ont reçu l’HBIG. Lors du suivi à 9-12 mois, le groupe HBIG présentait des taux plus faibles d’infection persistante (OR 0,33, CI 0,21-0,51) par rapport au placebo.32 Les auteurs concluent que l’utilisation de l’HBIG au troisième trimestre est une modalité efficace et sûre pour réduire le risque de transmission verticale du VHB.

Vaccin anti-HBV

Le vaccin contre l’hépatite B est disponible depuis 1981 par des méthodes dérivées du plasma et aujourd’hui, différentes formulations et productions sont disponibles dans le commerce.33 La plupart des vaccins modernes contre le VHB sont fabriqués par des techniques d’ADN recombinant donnant une protéine virale HBsAg purifiée, qui est administrée par injection intramusculaire en plusieurs doses selon le calendrier prévu. Le vaccin est généralement administré systématiquement aux nouveau-nés de mères porteuses du VHB en trois doses distinctes : à la naissance, à un mois et à six mois. L’exposition à la protéine virale induit une immunité adaptative conduisant à une production durable d’anticorps contre le VHB, en particulier d’anticorps anti-HBs. Comme le vaccin contre le VHB ne contient que des protéines virales purifiées, l’infection active ne constitue pas un risque. Aucune différence n’a été constatée entre les vaccins VHB recombinants et ceux dérivés du plasma en termes d’efficacité31.

En termes d’efficacité, une méta-analyse de multiples essais de vaccins contre le VHB a rapporté une réduction significative de la transmission du VHB avec le vaccin par rapport au placebo (RR 0,28, IC 0,2-0,4).31 De plus, le vaccin seul sans ajout d’HBIG à la naissance peut conférer des taux de protection de > 83%.34 En plus de fournir une prophylaxie post-exposition efficace au nouveau-né, il existe des avantages associés à long terme pour l’enfant. Dans le cadre d’un suivi de dix ans d’une grande cohorte (n = 972) d’enfants taïwanais et américains, vaccinés à la naissance, il a été signalé que sur les 85 % qui ont développé une réponse positive au vaccin, seuls 3 ont développé une infection chronique par le VHB à l’âge de 10 ans. En revanche, parmi les échecs de la vaccination, la majorité (84,1 %) était infectée de façon chronique à l’âge de 12 mois.35

Immunoprophylaxie combinée

L’immunoprophylaxie combinée utilisant à la fois l’HBIG et le vaccin contre le VHB a démontré des avantages dans la réduction de la transmission mère-enfant. Une méta-analyse de 3 ECR a montré que l’association HBIG plus vaccin réduit significativement les taux d’infection par le VHB chez le nouveau-né par rapport au placebo (RR 0,08, IC 0,03-0,17).31 En comparaison, l’efficacité de l’association HBIG plus vaccin est supérieure à celle du vaccin seul (RR 0,54, IC 0,41-0,53). Par conséquent, l’immunoprophylaxie conjointe utilisant à la fois l’HBIG et le vaccin est supérieure à l’un ou l’autre utilisé seul pour réduire les taux de transmission du VHB et constitue généralement la norme de soins.

Échec de l’immunoprophylaxie

L’échec de l’immunoprophylaxie, ou infection  » percée « , est défini comme une infection persistante par le VHB du nouveau-né, qui a reçu une vaccination et/ou une HBIG, indiquée par un AgHBs positif ou une charge virale VHB mesurable à 9-12 mois du post-partum. Les taux d’échec signalés vont de 1 à 14 %12,15,27 malgré l’immunoprophylaxie. Le mécanisme sous-jacent à l’échec de l’immunoprophylaxie semble provenir de la transmission intra-utérine où le fœtus est déjà infecté in-utero et annule ainsi les effets protecteurs ultérieurs du vaccin ou de l’HBIG.1

Les facteurs associés à l’échec sont la positivité de l’AgHBe et les charges virales élevées du VHB.15,23,27 Un taux d’ADN supérieur à 1,0 × 108 copies/ml est associé à l’échec de l’immunoprophylaxie.27 Une méta-analyse de trois essais cliniques randomisés du programme de vaccination néonatale néerlandais de 10 ans a rapporté une efficacité de 100 % de l’immunoprophylaxie si la charge virale du VHB est inférieure à 150 pg/ml (environ 107 copies/ml) et de seulement 68 % si elle est supérieure à ce seuil.36 Bien que les taux d’échecs rapportés de l’immunoprophylaxie post-exposition combinée varient considérablement, en fonction de l’emplacement géographique, du moment de l’étude, et que la quantification des charges virales du VHB dépende des tests utilisés à l’époque, il est clair que l’échec survient dans une minorité significative de cas et qu’une charge virale élevée est plus susceptible d’entraîner un échec.

Prophylaxie avec des agents antiviraux

Comme une partie des transmissions du VHB n’est pas évitée malgré l’immunoprophylaxie conjointe décrite ci-dessus, des agents antiviraux peuvent être utilisés pour diminuer davantage le risque de transmission verticale. En diminuant la charge virale maternelle, la transmission placentaire est réduite et conduit à des taux d’infection intra-utérine plus faibles.32 Plusieurs agents antiviraux sont actuellement utilisés pour traiter les infections chroniques par le VHB chez les patientes non enceintes ; cependant, des considérations supplémentaires doivent être prises en compte car les médicaments antiviraux, bien que sûrs et bien tolérés chez l’adulte, peuvent présenter des risques tératogènes pour le fœtus en développement. Il est important de comprendre que les agents antiviraux efficaces contre le VHB n’ont pas d’indication autorisée pour la grossesse et que leur utilisation pendant la grossesse est considérée comme hors indication.

Si leur utilisation est envisagée, les agents antiviraux sont généralement initiés à la fin du deuxième ou du troisième trimestre de la grossesse. La raison en est que la transmission intra-utérine se produit principalement après 28 semaines de gestation, les études placentaires montrant une faible transmission au cours des 1er et 2e trimestres.10,38 De plus, le troisième trimestre est une période relativement sûre pour l’utilisation de médicaments par la mère en général, car l’organogenèse fœtale est largement terminée à ce stade et le risque de tératogénicité est donc réduit. Ces points de temps sont approximatifs et le clinicien devra également tenir compte de la charge virale initiale qui, chez un jeune adulte en bonne santé, peut dépasser cent millions de copies/ml, et du délai avant l’accouchement.

Le registre des grossesses antirétrovirales conserve des données sur divers médicaments qui ont été utilisés dans tous les trimestres de la grossesse et leur sécurité fœtale a été évaluée. Les données existantes sur le taux global d’anomalies congénitales avec la lamivudine ou le ténofovir sont de 2,8 % (IC 2,5-3,2 %), ce qui n’est pas significativement différent de la population de référence (p = 0,90).39 De plus, le taux d’anomalies congénitales est similaire pour les trois trimestres.39

L’indication de l’utilisation d’agents antiviraux n’a pas été fermement établie car des seuils d’augmentation de la transmission peuvent être observés avec une large gamme de charges virales VHB sensibles. Comme indiqué précédemment, les charges virales de 105-108 copies/mL sont associées à un risque accru de transmission verticale.25-27 Par conséquent, il est raisonnable d’envisager d’initier un traitement antiviral > 105 copies/mL à la fin du deuxième ou du troisième trimestre pour une plus grande marge de sécurité selon la charge virale.

Il est également important de garder à l’esprit le fait que la patiente enceinte atteinte de VHB chronique est à risque de poussées de réactivation pendant la grossesse. Les patientes enceintes non vaccinées ne sont pas non plus immunisées contre le VHB et, si elles sont exposées, elles peuvent contracter un VHB aigu. Dans ces circonstances, une thérapie antivirale peut également être nécessaire pour traiter la mère enceinte, ainsi que le fœtus40 ou une poussée de réactivation aiguë du VHB chronique.41,42

Dans les cas anecdotiques cités, la lamivudine, en monothérapie ou dans le cadre d’une thérapie combinée, a été utilisée au début ou à la fin du deuxième trimestre avec une stabilisation réussie de l’insuffisance hépatique de la mère et sans complications pour la grossesse ou des séquelles pour le nouveau-né. Ces cas illustrent la nécessité de suivre la biochimie hépatique de la mère tout au long de la grossesse. L’importance de la surveillance de la biochimie hépatique pendant la grossesse est soulignée par un rapport de réactivation aiguë pendant la grossesse qui a entraîné une interruption de la grossesse et une transplantation hépatique urgente.43

Une question clinique connexe concerne les femmes atteintes du VHB chronique qui suivent un traitement antiviral chronique au moment de la grossesse. Une pratique courante consiste à interrompre les agents antiviraux, par crainte de tératogénicité, en particulier au cours du premier et du début du deuxième trimestre. Une petite étude coréenne44 a rapporté qu’environ la moitié des patientes développent des élévations de l’ALT sérique jusqu’à 5 fois la limite supérieure de la normale, bien qu’aucune décompensation hépatique n’ait été rapportée. Comme on pouvait s’y attendre, la majorité des patients ont développé une virémie active du VHB après le retrait des agents antiviraux. Le risque de poussée d’ALT était le plus élevé chez celles qui présentaient une ALT élevée avant de commencer à prendre des agents antiviraux avant la grossesse.

Il est important de garder à l’esprit que les patientes qui ont eu besoin d’agents antiviraux avant leur grossesse constituent un groupe différent de la majorité des porteurs sains chroniques dont la maladie est cliniquement quiescente. Ce dernier groupe constitue la majorité des patientes et il est bien reconnu que la plupart des femmes enceintes porteuses du VHB auront une biochimie hépatique normale tout au long de leur grossesse, bien qu’une minorité significative qui est séropositive pour l’Ag HBe puisse connaître une poussée d’hépatite après la grossesse.45 Il est clair que la patiente enceinte atteinte du VHB devra avoir une surveillance étroite de la biochimie hépatique en vue d’un traitement antiviral si cela est cliniquement nécessaire. La surveillance de la biochimie du foie sera également nécessaire après l’accouchement et les mères pour lesquelles un traitement antiviral pour la prophylaxie néonatale a été initié peuvent avoir besoin de continuer avec les agents antiviraux pendant quelques mois après l’accouchement.

Cette dernière section se concentrera sur les antiviraux individuels qui ont des preuves pour soutenir son utilisation pendant la grossesse. Le tableau 1 en fournit un résumé.

Lamivudine

La lamivudine est un médicament de catégorie C pour la grossesse selon la classification de la Food and Drug Administration américaine indiquant que les études de reproduction animale ont rapporté des effets indésirables et qu’il y a une absence d’essais contrôlés chez les femmes enceintes mais que les bénéfices potentiels peuvent rendre l’utilisation appropriée malgré les risques46. Il appartient à une classe de médicaments connue sous le nom d’inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse (INTI) et agit pour inhiber la réplication de l’ADN du VHB. Le schéma thérapeutique habituellement étudié est de 100 mg/jour à partir de 28 semaines de gestation jusqu’à un mois après la naissance.37 L’utilisation de la lamivudine au cours du troisième trimestre montre une diminution de 12 à 23,7 % de l’incidence de l’infection intra-utérine chez le nouveau-né par rapport au placebo selon une méta-analyse de Shi, et al.37 On a également constaté une diminution significative de la charge virale de l’ADN du VHB dans le groupe lamivudine par rapport au placebo.47 Selon la méthode de diagnostic du VHB chez le nouveau-né, l’OR est de 0,38 CI 0,15-0,94 p = 0,04 pour la présence de l’AgHBs, et l’OR de 0,22 CI 0,12-0,40 p 37 Une autre méta-analyse suggère que commencer la lamivudine à 28 semaines est plus efficace que de commencer à 32 semaines, avec une diminution des taux d’interruption de l’infection par le VHB de la mère à l’enfant.48 Il est important de noter qu’aucun effet indésirable significatif n’a été observé au cours du traitement et du suivi.37,48

L’innocuité de l’utilisation de la lamivudine avant la grossesse qui se poursuit au début et à la fin de la grossesse a également été étudiée récemment.49 Sur 92 grossesses, seules deux anomalies fœtales ont été notées : un hémangiome du cuir chevelu et une paralysie cérébrale. Les investigateurs ont noté que le taux d’anomalies fœtales n’était pas plus élevé que chez les mères n’ayant pas reçu de lamivudine et ont conclu que la lamivudine était sûre au cours du premier trimestre de la grossesse et tout au long de la grossesse.

Malgré l’efficacité rapportée de la lamivudine pour réduire le risque de transmission du VHB, le médicament présente des limites qui en font un choix sous-optimal pour les femmes enceintes. Il est bien connu que la lamivudine a un faible seuil de développement de la résistance, avec une incidence de 24% de résistance après un an d’utilisation chez les patientes non enceintes, et une incidence de 70% après quatre ans.50 Le développement de la résistance à la lamivudine peut également augmenter le risque de résistance à d’autres agents antiviraux du VHB.51 Si l’on considère la faible puissance relative de la lamivudine par rapport aux autres agents antiviraux du VHB,52 le fait que la population cible pendant la grossesse aurait une charge virale élevée et la probabilité accrue de développer des souches de VHB résistantes aux antiviraux avec des charges virales croissantes, alors il est clair que la lamivudine est un choix sous-optimal avec des risques potentiels en aval pour la mère en termes d’utilisation future d’antiviraux après la grossesse.

Telbivudine

La telbivudine est classée dans la catégorie de grossesse B par la FDA américaine, indiquant un risque nul ou minime d’effets fœtaux dans les études animales, mais des études humaines bien contrôlées font défaut ou des études animales rapportent des effets fœtaux indésirables mais pas d’études humaines bien contrôlées39. La telbivudine est un analogue synthétique de la thymidine nucléoside et est un inhibiteur de la transcriptase inverse avec une activité contre le VHB.

La telbivudine a été rapportée comme ayant une plus grande puissance que la lamivudine dans les essais cliniques sur le VHB.53. Bien qu’il existe une résistance à la telbivudine, le risque est considérablement moindre que celui de la lamivudine : 5 % à un an, 11 % à deux ans.54

La dose habituelle utilisée pendant la grossesse est de 600mg/jour à partir de la semaine 28 de gestation jusqu’à un mois après l’accouchement.55

. Six études ont été incluses dans une méta-analyse évaluant l’efficacité de la telbivudine par rapport au placebo au cours du troisième trimestre de la grossesse pour réduire la transmission du VHB.55 Les groupes telbivudine ont une charge virale de l’ADN du VHB significativement plus faible par rapport au placebo.55 Par rapport au placebo, les groupes telbivudine ont des taux de transmission du VHB significativement plus faibles à la naissance et lors du suivi à 9-12 mois. Selon la méthode de diagnostic du VHB, la telbivudine démontre un RR de 0,18 IC 0,08-0,4 pour la positivité de l’ADN du VHB et un RR de 0,31 IC 0,2-0,49 pour la présence de l’AgHBs à la naissance. Lors du suivi à 9-12 mois, on observe un RR de 0,09 IC 0,04-0,22 pour la charge virale de l’ADN du VHB et un RR de 0,11 IC 0,04-0,31 pour l’AgHBs (55). Par rapport au placebo, la telbivudine n’a pas présenté de différences dans les effets indésirables majeurs.55

Ténofovir

Le ténofovir est un médicament de catégorie B pour la grossesse selon la FDA américaine.39 Il appartient à la classe des INTI et agit sur la transcriptase inverse du VHB. Le ténofovir est un agent antiviral puissant contre le VHB56 et, contrairement à tous les autres médicaments antiviraux contre le VHB, on n’a pas signalé que le ténofovir était associé à une résistance aux médicaments.57

Ce médicament a été utilisé dans la population non enceinte comme agent de première ligne contre le VHB en raison de sa puissance et de son profil de résistance favorable ; cependant, les études sur son utilisation pendant la grossesse, dans le cadre du VHB, sont limitées. Néanmoins, le ténofovir a démontré son efficacité et son innocuité dans des essais menés auprès de mères mono-infectées par le VIH et co-infectées par le VIH et le VHB.58 L’innocuité néonatale de l’exposition au ténofovir, débutant avant et pendant la grossesse, a récemment été confirmée dans une vaste étude sur le VIH en Afrique.59 Le ténofovir n’a pas été associé à un risque accru de mortinatalité, d’anomalies congénitales, de dysfonctionnement rénal du nourrisson ou de faible poids du nourrisson jusqu’à deux ans de suivi. Une petite étude de cas rétrospective menée à New York auprès de onze mères virémiques et positives pour l’AgHBe a démontré une réduction significative des charges virales suite à l’utilisation du ténofovir au cours du troisième trimestre.60 Les onze enfants nés étaient tous négatifs pour l’AgHBs lors du suivi à 7-9 mois. Aucun effet indésirable n’a été noté dans cette série. La posologie habituelle du ténovofir est de 300 mg/jour au cours du troisième trimestre, à partir de 28 semaines de gestation et jusqu’à un mois après l’accouchement.

Bien que cette étude soit prometteuse pour l’efficacité du ténofovir dans la prévention de la transmission verticale du VHB, d’autres études, y compris des essais contrôlés randomisés, sont nécessaires pour élucider complètement le rôle du médicament dans ce contexte.

Conclusions et recommandations

Les auteurs ont la ferme conviction qu’en 2013, la transmission verticale du VHB est totalement évitable et que même un seul cas de transmission est inacceptable. Une immunoprophylaxie post-exposition composée d’immunoglobulines contre l’hépatite B et d’un vaccin contre le VHB doit être fournie à chaque nouveau-né d’une mère porteuse du VHB. Toutes les femmes enceintes porteuses du VHB doivent faire l’objet d’une surveillance biochimique du foie pendant et après la grossesse. Les poussées de réactivation du VHB pendant et après l’accouchement peuvent être traitées par un traitement antiviral. Pour les patientes ayant une charge virale élevée, pour lesquelles il existe un risque important d’échec de l’immunoprophylaxie post-exposition, les agents antiviraux peuvent être commencés à la fin du deuxième ou du troisième trimestre de la grossesse. Bien qu’il n’y ait pas de consensus en ce qui concerne le seuil de charge virale du VHB pour commencer un traitement antiviral, les auteurs suggèrent un seuil d’un million de copies/mL.

Abréviations

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  ALT : alanine transaminase.

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  Anti-HBs : anticorps de surface de l’hépatite B.

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  ADN : acide désoxyribonucléique.

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  FDA : Food and Drug Administration (USA).

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  HBeAg : antigène e de l’hépatite B.

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  HBIG : immunoglobuline de l’hépatite B.

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  HBsAg : antigène de surface de l’hépatite B.

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  HBV : virus de l’hépatite B.

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  HIV : virus de l’immunodéficience humaine.

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  NRTI : inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse.

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  PCR : réaction en chaîne par polymérase.

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  RCT : essai contrôlé randomisé.

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  VL : charge virale.

Divulgation financière

Aucune subvention ou soutien financier à déclarer.

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