Hôpitaux à accès critique

Depuis 1997, plusieurs textes législatifs clés ont entraîné la création et la modification du programme des hôpitaux à accès critique (CAH). Ils comprennent :

1. H.R. 2015, Balanced Budget Act (BBA) de 1997 (P.L. 105-33)
2. H.R. 3426, Balanced Budget Refinement Act (BBRA) de 1999 (P.L. 106-113)
3. H.R. 5661, Medicare, Medicaid, SCHIP Benefits Improvement and Protection Act (BIPA) of 2000, (P.L. 106-554)
4. H.R. 1, Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act (MMA) of 2003 (P.L. 108-173, Section 405)
5. H.R. 6331, The Medicare Improvements to the Patients and Providers Act (MIPPA) of 2008 (P.L. 110-275)
6. H.R. 1, American Recovery and Reinvestment Act (ARA) (P.L.111-5)
7. H.R.3547, Consolidated Appropriations Act, 2014 (P.L. 113-76)
8. H.R.3590, Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) (P.L. 111-148)

La BBA a créé le programme, décrivant les critères, le développement du plan, l’assurance qualité et les exigences du réseau. La BBRA a établi une durée de séjour de 96 heures en moyenne ; a établi une méthodologie de paiement optionnelle à 115% du barème d’honoraires pour les médecins hospitaliers ; et a permis la participation des zones rurales des comtés métropolitains. La BIPA a établi des paiements provisoires pour les CAH et un remboursement basé sur les coûts pour les séjours dans les lits transitoires et pour les médecins de garde. La MMA a augmenté la capacité d’hospitalisation de 15 à 25 lits, a établi des unités à part entière pour la psychiatrie et la réadaptation, jusqu’à 10 lits, a augmenté les paiements de Medicare à 101 % du coût pour les services d’hospitalisation, les services ambulatoires et les lits transitoires, et a réautorisé le programme de subventions pour la flexibilité des hôpitaux ruraux. La MIPPA a élargi les sites pour les paiements de laboratoire basés sur les coûts. L’ARA a lancé les technologies de l’information et a mis en place des mesures d’incitation à l’utilisation significative. La Consolidated Appropriations Act a inclus les CAH pour les prêts hypothécaires garantis. La PPACA a réitéré le remboursement basé sur les coûts pour les services ambulatoires et a inclus les CAH comme fournisseur admissible pour 340B.

La loi sur le budget équilibré (BBA) de 1997

L’article 402 de la BBA décrit le programme des hôpitaux d’accès critique et le processus de demande de désignation des CAH. Plus précisément, la BBA traite des paiements pour les patients hospitalisés et ambulatoires, des critères du programme, du développement du réseau, des accords, de l’accréditation et de l’assurance qualité, de la certification, des subventions, des services médicaux d’urgence en milieu rural, des droits acquis de certains établissements qui faisaient auparavant partie du programme Essential Access Community Hospital/Rural Primary Care Hospital (EACH/RPCH) et de la démonstration des Medical Assistance Facilities (MAFs) au Montana.

Vous trouverez ci-dessous les critères originaux énoncés dans la BBA que les hôpitaux devaient respecter pour demander le statut de CAH :

• Doit être rural, situé dans un état participant au programme Medicare Rural Hospital Flexibility
• Doit être à plus de 35 miles de tout autre hôpital ou CAH (ou, dans le cas de terrains montagneux ou dans des zones où seules des routes secondaires sont disponibles, plus de 15 miles de tout autre hôpital sont CAH)
• Doit avoir 15 ou moins de lits de soins aigus pour patients hospitalisés (ou, dans le cas des établissements à lits alternatifs, jusqu’à 25 lits pour patients hospitalisés qui peuvent être utilisés de manière interchangeable pour les soins aigus de niveau SNF, à condition que pas plus de 15 lits ne soient utilisés à tout moment pour des soins aigus) comme indiqué dans le rapport de coûts
• Doit limiter la durée de séjour des patients à un maximum de 96 heures, à moins qu’une période plus longue ne soit nécessaire en raison du mauvais temps ou d’autres conditions d’urgence, ou qu’une organisation de révision des médecins (PRO) ou une autre entité équivalente, sur demande, renonce à la restriction de 96 heures
• Doit offrir des services d’urgence 24 heures sur 24
• Doit être détenu par une entité publique ou à but non lucratif
• Si un hôpital ne remplit pas les conditions ci-dessus, il peut être désigné par d’autres critères d’État comme un hôpital à accès critique

La loi sur l’équilibre budgétaire (Balance Budget Refinement Act, BBRA) de 1999

La BBA contenait un certain nombre de dispositions de paiement qui ont eu un impact négatif sur les hôpitaux. Répondant aux pressions de la base, le Congrès et l’administration ont reconnu que certains aspects de la BBA étaient allés trop loin et avaient nui à de nombreux hôpitaux, et ils ont reconnu la nécessité d’un allégement législatif et réglementaire. La loi de 1999 sur l’amélioration de l’équilibre budgétaire (Balanced Budget Refinement Act, BBRA) a été la première de ces mesures d’aide, et elle comprenait plusieurs changements visant à accroître la flexibilité du programme d’accès critique aux hôpitaux. Les changements apportés par la BBRA aux critères du programme sont les suivants :

• Remplacement de la limitation de la durée de séjour de 96 heures par patient par une limitation de la durée de séjour moyenne annuelle de 96 heures
• Permission aux CAH de facturer au tarif tout compris ou de continuer à facturer séparément les services hospitaliers et médicaux. Le taux tout compris combinerait à la fois les paiements hospitaliers ambulatoires basés sur les coûts et les paiements du barème d’honoraires pour les services professionnels
• Accordé le statut de CAH aux hôpitaux qui ont fermé au cours des 10 dernières années, et aux hôpitaux qui ont été réduits à une clinique ou un centre de santé
• Autoriser les CAH à continuer à fournir des services de soins de longue durée par le biais du programme de lits alternatifs
• Éliminer la coassurance des bénéficiaires pour les services de laboratoire clinique fournis sur une base ambulatoire
• Étendre l’éligibilité des CAH aux hôpitaux à but lucratif

The Medicare, Medicaid, and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA)

Le 21 décembre 2000, le président Clinton a signé la loi sur la deuxième mesure d’allègement, H.R. 5661, la loi de 2000 sur l’amélioration et la protection des prestations de Medicare, Medicaid et SCHIP (BIPA). Cette mesure a permis d’améliorer encore le programme CAH. Le Congressional Budget Office a estimé que les dispositions relatives aux CAH dans la nouvelle législation représentaient une restitution aux hôpitaux de 350 millions de dollars sur cinq ans. Les dispositions suivantes ont été incluses dans la législation:

Clarification de l’absence de participation aux coûts des bénéficiaires pour les tests de laboratoire de diagnostic clinique fournis par les hôpitaux d’accès critique. En vigueur pour les services fournis à partir de la promulgation de la BBRA, les bénéficiaires de Medicare ne seraient pas redevables d’une coassurance, d’une franchise, d’un copayement ou d’un autre montant de partage des coûts en ce qui concerne les services de laboratoire de diagnostic clinique fournis en tant que service hospitalier d’accès critique ambulatoire. Des changements conformes qui précisent que les CAH sont remboursés sur la base d’un coût raisonnable pour les services de laboratoire de diagnostic clinique en ambulatoire ont également été inclus.

Assistance au paiement du barème des frais pour les services professionnels sous le taux tout compris. En vigueur pour les articles et services fournis à partir du 1er juillet 2001, Medicare paierait un CAH pour les services ambulatoires sur la base de coûts raisonnables ou, au choix d’une entité, paierait au CAH un tarif d’établissement basé sur des coûts raisonnables plus un montant basé sur 115 pour cent du barème de Medicare pour les services professionnels.

Exemption des lits mobiles des Critical Access Hospital Swing Beds du SNF PPS. Les lits mobiles des hôpitaux d’accès critique (CAH) seraient exemptés du système de paiement prospectif SNF. Les CAH seraient payés pour les services SNF couverts sur la base d’un coût raisonnable.

Paiement dans les hôpitaux d’accès critique pour les médecins de garde en salle d’urgence. Lors de la détermination du coût admissible et raisonnable des services ambulatoires des CAH, le Secrétaire reconnaîtrait les montants pour la rémunération et les coûts connexes pour les médecins de garde en salle d’urgence qui ne sont pas présents sur les lieux, ne fournissent pas d’autres services et ne sont pas de garde chez un autre fournisseur ou établissement. Le secrétaire définira les montants de paiement raisonnables et la signification du terme « de garde ». La disposition serait effective pour les périodes de déclaration des coûts commençant le ou après le 1er octobre 2001.

Traitement des services d’ambulance fournis par certains hôpitaux à accès critique. Les services d’ambulance fournis par un HCA ou fournis par une entité qui est détenue et exploitée par un HCA seraient payés sur la base d’un coût raisonnable si le HCA ou l’entité est le seul fournisseur ou prestataire de services d’ambulance qui est situé dans un rayon de 35 milles du HCA. La disposition serait effective pour les services fournis à partir de la promulgation de la loi.

Étude du GAO sur certaines conditions d’admissibilité pour les hôpitaux d’accès critique. D’ici décembre 2001, le GAO serait tenu de mener une étude sur les conditions d’admissibilité des CAH en ce qui concerne les limitations de la durée moyenne de séjour et du nombre de lits, y compris une analyse de la faisabilité d’avoir une unité de partie distincte dans le cadre d’un CAH et l’effet des variations saisonnières dans les conditions d’admissibilité des CAH. Le GAO serait également tenu d’analyser l’effet de la variation saisonnière des admissions de patients sur les hôpitaux d’accès critique.

Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 (MMA)

Le 8 décembre 2003, le président George W. Bush a signé la loi P.L. 108-173, une législation historique qui fournit des prestations de médicaments sur ordonnance à environ 40 millions de personnes âgées et d’Américains handicapés à partir de 2006 et environ 25 milliards de dollars d’aide aux hôpitaux sur 10 ans. La section 405 contient des dispositions importantes pour les CAH qui améliorent le remboursement, élargissent la flexibilité de la taille des lits et fournissent un financement continu des subventions du programme Medicare Rural Hospital Flexibility (FLEX).

Augmentation des montants de paiement
En vertu de la loi précédente, le paiement aux hôpitaux à accès critique (CAH) pour les services de CAH pour les patients hospitalisés, de CAH pour les patients ambulatoires et d’établissements de soins infirmiers qualifiés couverts fournis dans un CAH sera payé à 100% des coûts raisonnables. A partir du 1er janvier 2004, cette disposition augmente le montant du paiement des CAH à 101% des coûts raisonnables.

Couverture des coûts pour certains fournisseurs de salle d’urgence de garde
La loi précédente stipule que la BIPA exige que le Secrétaire inclue les coûts de la rémunération (et les coûts connexes) des médecins de salle d’urgence de garde qui ne sont pas présents dans les locaux d’un CAH, qui ne fournissent pas d’autres services, et qui ne sont pas de garde dans un autre fournisseur ou établissement lors de la détermination du coût raisonnable admissible des services de CAH ambulatoires. Pour les services fournis à partir du 1er janvier 2005, cette disposition étend les paiements sur appel aux médecins-assistants, aux infirmières praticiennes et aux infirmières cliniciennes spécialisées.

Autorisation du paiement périodique intérimaire (PIP)
La loi précédente stipule que les hôpitaux, les établissements de soins infirmiers qualifiés et les hospices admissibles, qui répondent à certaines exigences, reçoivent des paiements périodiques intérimaires (PIP) de Medicare toutes les deux semaines, et qu’un CAH n’est pas admissible aux paiements PIP. Pour les paiements qui ont été effectués à partir du 1er juillet 2004, cette disposition autorise les paiements intérimaires périodiques pour les services des CAH hospitalisés et exige que le Secrétaire développe des méthodes alternatives de calendrier pour le PIP.

Condition pour l’application de l’ajustement du paiement des services professionnels spéciaux
En vertu de la loi précédente, les CAH peuvent choisir d’être payés pour leurs services de CAH ambulatoires à un taux égal à la somme de ses frais d’établissement payés sur la base d’un coût raisonnable et à 115% de la grille tarifaire pour les services professionnels autrement inclus dans les services hospitaliers d’accès critique ambulatoires – l’option de facturation « Méthode 2 ». Cette disposition interdit à la CMS d’exiger que tous les médecins fournissant des services dans un CAH cèdent leurs droits de facturation au CAH comme condition pour choisir l’option de facturation « Méthode 2 ». Pour les CAH qui ont fait un choix avant le 1er novembre 2003, la disposition est effective pour les périodes de déclaration des coûts commençant le 1er juillet 2001 ou après. Pour les CAH qui ont fait un choix après le 1er novembre 2003, la disposition est en vigueur pour les périodes de déclaration des coûts commençant le 1er juillet 2004 ou après.

Révision de la limitation des lits pour les hôpitaux
La loi précédente stipule qu’un CAH est un établissement à service limité qui doit fournir des services d’urgence 24 heures sur 24 et exploiter un nombre limité de lits pour patients hospitalisés dans lesquels les séjours hospitaliers ne peuvent pas dépasser 96 heures en moyenne. Un CAH est limité à 15 lits de soins aigus, mais peut disposer de 10 lits supplémentaires pour des soins infirmiers qualifiés. Bien que les 25 lits d’un établissement de santé communautaire puissent être utilisés comme lits mobiles, seuls 15 des 25 lits mobiles peuvent être utilisés pour des soins aigus à un moment donné. Cette disposition permettra aux CAH d’exploiter jusqu’à 25 lits en tant que soins aigus ou lits mobiles et entrera en vigueur le 1er janvier 2004, bien que tout règlement d’application ne s’applique que de manière prospective.

Provisions relatives aux subventions FLEX
En vertu de la loi antérieure, le Secrétaire est en mesure d’accorder des subventions à des fins spécifiques aux États ou aux petits hôpitaux ruraux éligibles qui en font la demande. Le financement du programme de subventions pour la flexibilité des hôpitaux ruraux était de 25 millions de dollars pour chacune des années fiscales 1998 à 2002. L’autorisation d’accorder des subventions a expiré au cours de l’exercice 2002, mais cette disposition réautorise le financement existant des subventions FLEX pour tous les États de 35 000 000 $ au cours de chacun des exercices 2005 à 2008, à compter du 1er octobre 2004.

Autorisation d’établir des unités à parties distinctes psychiatriques et de réadaptation
En vertu de la loi précédente, les lits dans les unités à parties distinctes des établissements de soins infirmiers qualifiés ne comptent pas dans la limite de lits des CAH. Les lits dans les unités psychiatriques ou de réadaptation à parties distinctes gérées par une entité cherchant à devenir un CAH comptent dans la limite de lits. Cette disposition, cependant, permet aux HCA d’établir des unités psychiatriques et de réadaptation à parties distinctes et est en vigueur pour les périodes de déclaration des coûts commençant le ou après le 1er octobre 2004. Toutefois, ces unités à parties distinctes doivent satisfaire aux exigences (y compris les conditions de participation) qui s’appliqueraient si elles étaient établies dans un hôpital de soins actifs. Les lits de ces parties distinctes sont exclus du nombre de lits. Les services fournis dans ces unités à parties distinctes relèveront du système de paiement applicable à ces unités.

Autorité de dérogation
Pour être désigné comme un hôpital à accès critique, la loi antérieure stipulait qu’un établissement devait répondre à l’un des critères suivants : (1) être situé dans un comté ou une unité équivalente d’un gouvernement local dans une zone rurale, (2) être situé à plus de 35 miles en voiture d’un hôpital ou d’un autre établissement, ou (3) être certifié par l’État comme étant un fournisseur nécessaire de services de soins de santé aux résidents de la zone. Entrée en vigueur le 8 décembre 2003, cette disposition limite l’État à continuer de certifier les établissements comme fournisseurs nécessaires pour qu’ils soient désignés comme hôpitaux à accès critique jusqu’au 1er janvier 2006.

Medicare Improvements to Patients and Providers Act of 2008 (MIPPA)

Enclenchée en juillet 2008, la MIPPA comprenait un certain nombre de dispositions pour les hôpitaux ruraux, dont deux pour les hôpitaux à accès critique.

Subventions FLEX
Etend et élargit le programme FLEX pour fournir des subventions aux services de santé mentale par les anciens combattants et les résidents des zones rurales. Fournit également une aide aux hôpitaux en transition vers le statut de maison de soins infirmiers.

Services de laboratoire clinique
permet aux CAH desservant les zones rurales de recevoir 101% des coûts raisonnables pour les services de laboratoire clinique fournis aux bénéficiaires de Medicare, que l’échantillon de laboratoire ait été prélevé dans l’hôpital ou hors site dans un autre établissement exploité par le CAH.

L’American Recovery and Reinvestment Act (ARA)

La Recovery Act prévoit la création de programmes fédéraux de subventions et de prêts par l’intermédiaire des États pour donner un coup de fouet aux investissements dans les TI de santé pour les CAH. Elle établit des incitations au paiement pour les hôpitaux de soins aigus éligibles, y compris les hôpitaux à accès critique. Ces paiements s’appuient sur le système actuel de paiement basé sur les coûts qui verse aux CAH 101 % de leurs coûts autorisés par Medicare. Dans le cadre de l’incitation, un CAH qui est considéré comme un utilisateur significatif peut amortir entièrement les coûts du DSE certifié à partir de l’année fiscale 2011. Cela permet aux CAH de charger plusieurs années de dépréciation en une seule année. Un hôpital est admissible aux incitations de Medicare s’il démontre qu’il est un « utilisateur significatif de la technologie DSE certifiée », ce qui sera déterminé par le Secrétaire du Département de la santé et des services sociaux.

Consolidated Appropriations Act of 2014

Modifie la loi nationale sur le logement pour prolonger jusqu’au 31 juillet 2016 l’exemption qui autorise le Secrétaire à fournir une assurance hypothécaire aux hôpitaux d’accès critique.

Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)

Autrement dit la loi sur les soins abordables la loi comprend des dispositions uniques aux CAH. Sec. 3001 Charge le Secrétaire d’établir des programmes de démonstration d’achat basé sur la valeur pour : (1) les services hospitaliers d’accès critique en hospitalisation ; et (2) les hôpitaux exclus du programme en raison du nombre insuffisant de mesures et de cas. Il s’agissait toutefois d’un mandat non financé. Dans la section 3128, l’ACA permet à un hôpital d’accès critique de continuer à être éligible pour recevoir 101% des coûts raisonnables pour fournir : (1) des soins ambulatoires, quelle que soit la méthode de facturation admissible utilisée par cet hôpital ; et (2) des services d’ambulance admissibles. En outre, la Sec. 7101 étend le programme de remise sur les médicaments 340B pour permettre la participation en tant qu’entité couverte de certains : (1) hôpitaux pour enfants ; (2) hôpitaux indépendants pour le traitement du cancer ; (3) hôpitaux à accès critique ; (4) centres de référence ruraux ; et (5) hôpitaux communautaires uniques. Elle étend également le programme aux médicaments utilisés dans le cadre d’un service aux patients hospitalisés ou ambulatoires par les hôpitaux inscrits (actuellement, seuls les médicaments ambulatoires sont couverts par le programme). Toutefois, l’extension aux patients hospitalisés n’a pas été mise en œuvre. En outre, la loi HITECH exige que le secrétaire intègre les rapports sur les mesures de qualité aux exigences de rapport pour l’utilisation significative des dossiers médicaux électroniques.