How I Do It : Saphenous Nerve Block

Le nerf saphène peut être insaisissable, et la multitude d’approches pour le bloquer ne fait qu’ajouter à la complexité de la compréhension et de la maîtrise de son parcours. Le nerf peut être bloqué essentiellement n’importe où, depuis le névraxe et le plexus lombaire jusqu’à son trajet distal au niveau de la malléole interne. En cas de doute lors d’un test à choix multiples, « tout ce qui précède » est probablement correct. Le bloc du fascia iliaca supra-inguinal anesthésie le nerf saphène : vrai. L’anesthésie locale administrée dans le triangle fémoral distal bloque le nerf saphène : vrai. Le bloc du canal adducteur (CA) anesthésie le nerf saphène : vrai. Un bloc en anneau médial dans la région supracondylienne bloque le nerf saphène : vrai. Cependant, les études décrivant le bloc AC, l’une des approches les plus courantes du blocage du nerf saphène, sont souvent incohérentes et utilisent parfois une terminologie incorrecte. Par conséquent, commencer par une révision de l’anatomie de base est prudent.

Le nerf saphène peut être insaisissable.

Anatomie du nerf saphène

Le nerf saphène (racines nerveuses L3-L4) est la plus grande branche cutanée du nerf fémoral et provient de sa branche postérieure (Figure 1). Le nerf passe latéralement à l’artère fémorale superficielle (SFA) dans le CA, également connu sous le nom de canal de Hunter ou de canal sous-sartorial. Le nerf est d’abord situé latéralement à l’artère, puis il traverse l’ASF en avant et se dirige médialement avec l’ASF jusqu’à sortir du CA avec la branche saphène de l’artère géniculaire descendante (SDGA). Cette petite branche artérielle peut être utile pour identifier le nerf à distance dans la cuisse. Après avoir percé le fascia lata entre les muscles gracilis et sartorius, le nerf se divise en deux branches, la branche infrapatellaire et la branche saphène distale. La branche infrapatellaire innerve la capsule antéro-inférieure du genou et la peau sous la rotule. La branche saphène distale se dirige latéralement vers la grande veine saphène de la jambe inférieure, innervant la peau de la jambe inférieure médialement et envoyant
une branche dans la cheville médiale.

Anatomie du canal de l’adducteur

John Hunter a décrit le CA au 18ème siècle ; il est typiquement défini par ses structures environnantes. Le canal est bordé latéralement par l’aponévrose du vaste médial, postéromédialement par l’aponévrose du long et du grand adducteur, et antérieurement par le muscle sartorius (figure 2). Le véritable CA commence au niveau du triangle fémoral distal et se termine au niveau du hiatus de l’adducteur. Ce début est délimité par l’intersection du bord médial de l’adducteur longus avec le bord médial du sartorius. La membrane vastoadductrice (ou vasoadductrice) crée un toit pour une partie du tunnel aponévrotique ; cette partie couverte est parfois appelée « AC proprement dit » (Figure 3).

Les composants de l’AC (Figure 4) varient anatomiquement, ce qui donne lieu à des études et des sources parfois contradictoires. Le nerf saphène est systématiquement situé dans le CA et contribue au plexus rotulien et au plexus sous-sternal. Bien que le nerf cutané fémoral médial soit noté comme étant dans le canal chez 61% des cadavres, d’autres descriptions notent qu’il n’est pas contenu dans le CA., La branche cutanée antérieure du nerf obturateur est inconsistante dans sa localisation dans le CA (21%), comme l’est le nerf géniculaire médial supérieur., La branche géniculaire de la division postérieure du nerf obturateur est plus susceptible d’être située dans le CA distal, Il est important de noter que les nerfs situés dans le CA ne correspondent pas nécessairement aux nerfs bloqués par un BCA.

Histoire du bloc du nerf saphène

Historiquement, les blocs du nerf saphène étaient réalisés sous forme de blocs de champ cutané en utilisant une approche paracondylienne fémorale au-dessus du genou ou sous le genou en utilisant la grande veine saphène comme repère. En 1993, van der Wal et al ont démontré une méthode plus proximale de blocage du nerf saphène en utilisant un repère, une perte de résistance, une approche transsartorielle.

Les auteurs ont comparé les trois approches pour bloquer le nerf saphène et ont trouvé que l’approche transsartorielle proximale était réussie à 80% avec les approches plus distales moins réussies (65% pour le paracondylaire et 40% pour le repère de la veine saphène).

Dans une étude cadavérique, Horn et ses collègues ont identifié le nerf saphène à sa sortie du canal adducteur et ont démontré son parcours cohérent avec la branche saphène du SDGA. Manickam et al ont ensuite décrit le guidage par ultrasons pour un bloc du nerf saphène plus proximal dans le canal adducteur dans une petite étude descriptive de patients subissant une chirurgie du pied et de la cheville.

En 2011, une étude des blocs AC continus pour l’analgésie postopératoire adjuvante chez huit patients subissant une arthroscopie totale du genou a été publiée et a révélé que le nouveau bloc préservait la force musculaire du quadriceps et améliorait la mobilisation. Une étude de Marian et ses collègues a démontré qu’un bloc AC guidé par ultrasons approchant le nerf saphène latéral à la SFA était plus réussi que l’approche du bloc du nerf saphène transsartorial distal utilisant le SDGA comme point de repère.

Une étude menée sur 22 volontaires par Wong et al a permis de mieux définir le CA et sa relation avec l’anatomie de surface chez des volontaires sains. Les auteurs ont démontré que le point médian entre l’épine iliaque antéro-supérieure et la rotule est proximal au début de l’AC et correspond plus régulièrement à l’emplacement du triangle fémoral distal. Cette constatation suggère que de nombreuses études réalisant des blocs AC au niveau de la mi-cuisse en ciblant la partie antérolatérale de la SFA ne réalisent pas réellement des blocs AC mais plutôt des blocs du triangle fémoral distal.

Une étude plus récente sur cadavre a permis de différencier les blocs du triangle fémoral distal des blocs AC proximaux et de définir le contenu que les AC bloquent. En utilisant une injection de colorant de 10 ml dans un bloc AC proximal, les auteurs ont constaté une propagation au nerf saphène ainsi qu’à la branche postéromédiale du nerf au vaste interne (NVM). De plus, la branche du nerf géniculaire médial supérieur du NVM et la branche géniculaire du nerf obturateur ont été colorées avec ce petit volume injecté dans le CA (Figure 5). Ceci est significatif car, bien que n’étant pas dans l’AC proprement dit, la branche postéromédiale du NVM innerve la capsule médiale du genou. Les auteurs ont conclu que le bloc du triangle fémoral distal et l’AC proximal peuvent tous deux offrir une analgésie significative à l’articulation du genou grâce au blocage du nerf saphène, de la branche postéromédiale du MNV, du nerf géniculaire médial supérieur et de la branche géniculaire du nerf obturateur, mais que le bloc de l’AC distal était associé à une plus grande épargne motrice des autres branches du MNV.

La recherche du bloc analgésique parfait épargnant le moteur pour les patients ayant subi une arthroscopie totale du genou en début d’ambulation et présentant un risque de chute avec ou sans bloc nerveux périphérique a instigué de nombreuses études comparant différentes approches. Dans une méta-analyse, le bloc AC s’est avéré non inférieur au bloc du nerf fémoral pour les résultats des scores de douleur et de la consommation d’opioïdes avec une fonction motrice épargnée. Comme indiqué, la question de savoir si les blocs inclus dans les études étaient un véritable bloc CA ou un bloc du triangle fémoral distal peut être débattue. Néanmoins, les deux blocs offrent des avantages d’épargne motrice par rapport à un bloc du nerf fémoral avec une analgésie de certains (des nombreux) nerfs innervant l’articulation du genou.

Indications

La figure 6 donne un aperçu des indications chirurgicales pour un bloc AC. Pour une intervention sur le genou, un triangle fémoral distal ou un bloc AC proximal est probablement bénéfique secondaire au blocage de la branche postérieure du NVM. Pour les procédures sous le genou, un bloc AC plus distal peut minimiser la faiblesse motrice importante qui peut accompagner le blocage des branches motrices proximales du MNV.

Fournitures

• Sonde à ultrasons linéaire à haute fréquence
• Aiguille de calibre 22 de 80 mm
• 10-15 ml d’anesthésique local de choix

Positionnement/Technique/Approche

Parfois, le nerf n’est pas visible ou peut être confondu avec la branche postéromédiale du NVM. L’aiguille approche le nerf d’une direction latérale à médiale, soit dans le plan fascial entre le sartorius et le muscle vaste médial, soit en traversant le muscle sartorius (figure 9). L’injection doit non seulement être sous-sartorielle, mais aussi dans le plan aponévrotique qui entoure le nerf et le vaisseau. Si l’anesthésique local est injecté dans le CA proprement dit, il doit se répandre de manière circonférentielle autour de l’artère et du nerf, par opposition à une distribution linéaire plus horizontale sous le muscle sartorius.Positionner le patient en décubitus dorsal avec la jambe légèrement en rotation externe. Placez la sonde à ultrasons haute fréquence sur la cuisse antéro-interne, en commençant généralement à mi-cuisse (Figure 7). Déplacez la sonde axialement pour trouver l’artère fémorale superficielle, qui doit être située sous le muscle sartorius en forme de bateau. Déplacez la sonde caudalement pour identifier le vaste interne, l’adducteur long et l’adducteur large (Figure 8). Le CA est défini là où le bord médial du vaste médial croise le bord médial de l’adducteur long. Le nerf saphène doit être hyperéchogène et latéral à l’ASF à cette position.

Une approche plus distale peut être utilisée lorsque le bloc sensitif doit être sous le genou. Déterminez le véritable AC et suivez le SDGA de manière distale. Le nerf devrait être localisé à proximité, bien qu’il puisse ne pas être visualisé. Insérez l’aiguille dans une direction latérale à médiale et injectez 5 à 10 ml d’anesthésique local pour bloquer le nerf saphène.

Paroles cliniques

• Le choix d’un site de bloc doit impliquer une considération réfléchie des priorités du patient, telles que l’optimisation de l’analgésie ou l’évitement du bloc moteur.
• Sachez qu’un bon choix pour une intervention sur le genou est un bloc du triangle fémoral distal ou du CA proximal, ainsi que d’autres blocs supplémentaires (obturateur, sciatique, espace intermédiaire entre l’artère poplitée et la capsule du genou postérieur, nerf cutané fémoral intermédiaire, nerf cutané fémoral latéral) pour une couverture plus complète du genou.
• De faibles volumes d’anesthésique local (10-15 mL) sont suffisants pour assurer un bloc réussi, bien que des études sur la dose idéale soient encore nécessaires.
• De plus grands volumes d’anesthésique local peuvent entraîner une plus grande propagation avec le potentiel d’un bloc moteur accru ou d’un bloc sensoriel plus étendu.
• Un dosage incrémental et une aspiration fréquente sont toujours prudents lors de la réalisation d’un bloc AC car le nerf cible est proche de l’artère et de la veine fémorales superficielles.

Tags : nerf saphène, bloc du canal adducteur, comment je le fais

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