- Abstract
- 1. Introduction
- 2. Matériaux et méthodes
- 3. Résultats
- 3.1. Sphincter urinaire interne (Lissosphincter, fibres musculaires lisses)
- 3.2. Sphincter urinaire externe (rhabdosphincter, fibres musculaires striées à contraction lente)
- 3.3. Muscles du levator ani et du pubopérinéal (soutien du sphincter, fibres musculaires striées à contraction rapide)
- 3.4. Structures de soutien de l’urètre masculin
- 3,5. Ensemble de données visibles humaines
- 3.6. Incontinence urinaire post-prostatectomie chez l’homme
- 3.7. Diagnostic de l’incontinence postprostatectomie
- 3.8. Technique opératoire de l’implantation du harnais AdVance/AdVance XP (figure 9)
- 3.9. Images IRM postopératoires
- 3.10. Échographie périnéale dans l’incontinence postprostatectomie et après la pose d’un harnais
- 3.11. Fonction du bulbe urétral pertinente pour la continence urinaire
- 4. Discussion
- 5. Hypothèse
- 6. Conclusion
- Conflit d’intérêts
Abstract
Le bulbe urétral proximal chez l’homme est élargi, entoure l’urètre bulbeux et s’étend dorsalement vers le périnée. Pendant les rapports sexuels, l’engorgement a lieu en raison de l’augmentation du flux sanguin dans le corps spongieux. L’éjaculation antégrade est facilitée par la contraction des muscles bulbospongieux pendant l’orgasme. La miction pendant la stimulation sexuelle est fonctionnellement inhibée. Le soutien du bulbe peut indirectement faciliter la continence chez un certain sous-ensemble de patients souffrant d’incontinence post-prostatectomie. Pendant une activité physique avec une pression abdominale accrue, une contraction réflexe des muscles du plancher pelvien ainsi que des muscles bulbospongieux se produit pour soutenir la fonction du sphincter et limiter l’incontinence urinaire. Les opérations de la prostate peuvent affaiblir la fonction du sphincter urinaire. On suppose que le sphincter urinaire distal peut être soutenu indirectement en plaçant un hamac sous le bulbe urétral. Pendant les moments de stress physique, le « coussin » de sang dans le corps spongieux soutenu aide à augmenter la zone de coaptation dans l’urètre sphinctérien (membraneux). Cela peut conduire à la continence urinaire chez les patients traités par une fronde de repositionnement transobturateur chez les patients souffrant d’incontinence post-prostatectomie. Cet article décrit le rôle possible du bulbe urétral dans la continence urinaire masculine, notamment sa fonction après la pose d’une fronde rétroluminale (AdVance, AdVance XP® Male Sling System, Minnetonka, USA).
1. Introduction
L’incontinence urinaire post-prostatectomie reste encore un problème important en 2015. Parmi les patients souffrant d’incontinence urinaire postprostatectomie (IPP), environ deux tiers présentent une incontinence urinaire légère à modérée et un tiers une incontinence urinaire sévère . Dans le monde, environ 200 millions de personnes souffrent d’incontinence urinaire, toutes causes confondues . L’incidence de l’incontinence urinaire après une chirurgie de la prostate (résection transurétrale, prostatectomie ouverte simple et prostatectomie radicale) varie entre 1 et 5 % . La chirurgie de la prostate peut entraîner des taux d’incontinence allant jusqu’à 77 % selon la définition et le temps écoulé après l’intervention . Seule une petite proportion de patients atteints d’IPP est traitée par chirurgie. Il n’existe pas d’études contrôlées randomisées comparant les différentes techniques opératoires pour traiter l’incontinence urinaire masculine. Un article de synthèse a récemment été publié pour comparer différents dispositifs, notamment le sphincter urinaire artificiel (AUS) AMS 800, le système Argus (Promedon SA ; Cordoba, Argentine), I-STOP TOMS sous-urétral (CL Medical), AdVance® Male Sling System (American Medical Systems, Minnesota, MN, USA), ProACT™ à deux ballons (Medtronic, USA), dispositif ATOMS® (AMI, Vienne, Autriche), le sphincter urinaire artificiel ZSI 375 (Zephyr Surgical Implants, Genève, Suisse), le nouveau sphincter urinaire artificiel télécommandé Virtue quadratic sling (Coloplast, Humlebaek, Danemark) et le constricteur périurétral (Silimed). Il a été avancé que tous les dispositifs plus récents devraient être comparés à l’étalon-or rapporté : l’AUS AMS 800. Cet argument repose sur le principe que le traitement de l’IPP fonctionne sur la base de la compression de l’urètre et donc de l’obstruction de la lumière urétrale. La bandelette de repositionnement rétroluminal transobturateur « fonctionnelle » soutient la fonction sphinctérienne et ne comprime pas pour obstruer la lumière urétrale. Elle fonctionne comme un hamac dynamique pendant les moments de pression abdominale accrue. Le dilemme est que le mécanisme d’action du harnais « fonctionnel » est différent de celui des harnais ou dispositifs purement compressifs. Une comparaison directe n’est donc pas possible, car la compression par rapport au soutien est comme des pommes par rapport à des poires.
Cet article tente d’expliquer le rôle du bulbe urétral dans la fonction du sphincter urinaire, en particulier lorsqu’il est soutenu par le bas par une écharpe qui indente uniquement le corps spongieux. Nous pensons que le rôle d’un bulbe urétral bien vascularisé est plus important pour la continence urinaire que ce qui a été réalisé jusqu’à présent.
2. Matériaux et méthodes
Une courte excursion est entreprise pour décrire l’anatomie fonctionnelle pertinente pour le bulbe urétral, l’incontinence post-prostatectomie (IPP), et le diagnostic et le bilan de l’IPP et de la chirurgie de la fronde urétrale masculine. La compréhension actuelle du sphincter urétral masculin reste un sujet de débat constant. Une recherche dans PubMed et Google Scholar a été effectuée pour inclure certaines publications pertinentes dans la discussion. Une courte description est incluse pour démontrer la chirurgie impliquée dans la mise en place d’une bandelette de repositionnement rétroluminale transobturatrice. Les images utilisant la résonance magnétique et l’échographie périnéale illustrent la position finale de la fronde et l’approvisionnement sanguin intact du bulbe urétral.
3. Résultats
3.1. Sphincter urinaire interne (Lissosphincter, fibres musculaires lisses)
Le sphincter dit interne est composé de fibres musculaires lisses et de tissus élastiques indépendants des muscles sphincter externe, détrusor et trigonum vesicae. Lors d’une opération de la prostate, cette structure est irrémédiablement endommagée. Des fibres nerveuses non myélinisées pénètrent la couche musculaire lisse au niveau du col de la vessie et de la partie proximale de l’urètre masculin à 5 et 7 heures.
3.2. Sphincter urinaire externe (rhabdosphincter, fibres musculaires striées à contraction lente)
Le rhabdosphincter dit rhabdosphincter entoure l’urètre sphinctérique en fer à cheval. Il est plus prononcé antérieurement et antérolatéralement, s’insère sur la capsule distale ventrale de la prostate, et forme un raphé dorsal médian qui fusionne crânialement avec le fascia postérieur de la prostate/fascia de la vésicule séminale et caudalement avec le tendon périnéal central. L’orientation des fibres musculaires ne semble pas claire car elle dépend de l’orientation tridimensionnelle des coupes histologiques. Les fibres sont principalement de type à contraction lente, ce qui confirme la notion de fonction passive. Il est innervé par le plexus hypogastrique inférieur, qui contient des fibres sympathiques et parasympathiques. Ces fibres cheminent en partie avec le faisceau neurovasculaire (NVB). Les fibres nerveuses myélinisées pénètrent dans le sphincter strié de part et d’autre, de façon postérolatérale, à 3 heures et à 9 heures. Le rhabdosphincter peut être raccourci dans le sens de la longueur et être structurellement endommagé lors d’une prostatectomie radicale.
3.3. Muscles du levator ani et du pubopérinéal (soutien du sphincter, fibres musculaires striées à contraction rapide)
Le levator ani contient plusieurs parties et c’est le muscle le plus interne du plancher pelvien. Les muscles pubopérinéaux bilatéraux partent du pubis et se dirigent latéralement vers la prostate et l’urètre sphinctérien pour se rejoindre dorsalement au niveau du corps périnéal. La contraction de ces fibres musculaires, principalement à contraction rapide, entraîne une angulation de l’urètre et, par conséquent, un arrêt du flux urinaire. L’endommagement de ces structures lors de la dissection apicale de la prostate et aussi de l’anastomose urétro-vésicale peut contribuer à l’incontinence urinaire post-chirurgicale .
3.4. Structures de soutien de l’urètre masculin
Les ligaments pubovésical et puboprostatique (=ligaments pubo-urétraux) ainsi que l’arc tendineux du fascia pelvien forment les attaches urétrales antérieures pour le stabiliser derrière le pubis. Le fascia de Denonvillier, le muscle rectourethralis, le corps périnéal et le complexe du levator ani se combinent pour former le support postérieur de l’urètre sphinctérien. Le fascia de Denonvillier, à double couche, recouvre la surface postérieure de la prostate et des vésicules séminales, les séparant ainsi du rectum. La fonction et l’existence du muscle recto-uréthral ne sont pas claires. Le corps périnéal, également appelé tendon périnéal central, borde ventralement le bulbe du pénis et dorsalement le canal anal. Cranialement, il atteint le sphincter urétral externe. Caudalement et latéralement, le corps périnéal fusionne avec les tissus du périnée et avec le muscle puborectal .
3,5. Ensemble de données visibles humaines
Brooks et al. ont produit un excellent article démontrant le plancher pelvien masculin en relation avec le sphincter urétral . En résumé, les muscles releveurs de l’anus sont orientés verticalement. Le hiatus urogénital va du pubis au corps périnéal. Cela signifie que les muscles et le fascia pubopérinéens jouent un rôle important lors d’une augmentation de la pression abdominale pour maintenir la continence. La rupture de ces éléments lors d’une chirurgie de la prostate peut entraîner la perte du support dorsal de l’urètre sphinctérien. De plus, la face antérieure du rhabdosphincter arrive jusqu’en dessous du niveau du levator ani. Le trigone semble en continuité avec le stroma fibromusculaire antérieur de la prostate. La partie la plus épaisse du lissosphincter se trouve à l’intérieur de la prostate et s’amincit distalement. Cranialement, depuis l’apex de la prostate, le sphincter urétral strié court jusqu’à la membrane périnéale caudalement. Le rhabdosphincter antérieur est presque deux fois plus épais que la face postérieure, et la longueur antérieure est aussi considérablement plus longue que la face postérieure. Il est important de préserver autant que possible le rhabdosphincter antérieur lors d’une prostatectomie radicale.
La figure 1 montre le plus grand volume de tissu spongieux dans le corps spongieux proximal, étant entouré par le muscle bulbospongieux (figure 2). La contraction du muscle bulbospongieux augmente la pression à l’intérieur du corps spongieux qui, à son tour, transfère l’onde de pression sur la paroi urétrale. Nous pensons que ce mécanisme est un adjuvant important au mécanisme sphinctérien, en particulier lorsque le mécanisme sphinctérien proximal est compromis comme après une chirurgie prostatique.
3.6. Incontinence urinaire post-prostatectomie chez l’homme
Les principales causes d’incontinence d’effort (IUE) chez l’homme sont la prostatectomie radicale (RP) et la résection transurétrale de la prostate (TURP). Elle peut entraîner des lésions peropératoires des nerfs, de l’irrigation sanguine et/ou du sphincter urétral, y compris ses structures de soutien. Selon les études, l’incidence de l’IUE chez les hommes un an après la RP varie entre 5 % et 65 % . L’incontinence urinaire post-prostatectomie peut être provoquée par des modifications de l’urètre et du sphincter résultant directement de l’intervention chirurgicale. Ces modifications étaient traditionnellement appelées déficience intrinsèque du sphincter. L’effet de la fermeture urétrale, c’est-à-dire la continence due à la fonction du sphincter, est la combinaison d’un urothélium intact, d’une paroi urétrale non cicatrisée, de composants musculaires lisses et striés du sphincter qui fonctionnent, et de la position correcte de l’urètre sphinctérique par rapport au plancher pelvien. L’IUE chez les femmes est différente car les degrés de prolapsus du plancher pelvien jouent un rôle. En général, l’urètre n’est pas directement endommagé par la naissance ou la chirurgie. Ces dernières années, il s’est avéré que la longueur fonctionnelle de l’urètre semble être importante pour la continence urinaire. Elle devrait être supérieure à 28 mm pour maintenir la continence, idéalement aussi après une prostatectomie radicale .
3.7. Diagnostic de l’incontinence postprostatectomie
Le diagnostic de l’incontinence postprostatectomie (IPP) comprend une anamnèse, un examen physique, une analyse d’urine, un journal des mictions et des questionnaires : International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF). Le degré de sévérité de l’incontinence à l’effort est évalué par le nombre de serviettes utilisées par jour et par un test de serviettes standardisé (1 ou 24 heures). On distingue l’IUE légère (1 ou 2 serviettes par jour), modérée (3 ou 4 serviettes par jour) et sévère (plus de 5 serviettes par jour). Par la suite, une mesure du débit urinaire avec résidu post-mictionnel, une endoscopie et une vidéo urodynamique complètent le bilan diagnostique.
Pour une implantation fonctionnelle de la fronde, l’un des examens les plus importants est un test utilisant un appui médio-périnéal pendant l’uréthroscopie dynamique et la cysto-uréthrographie mictionnelle (MCUG) pour évaluer la fonction résiduelle post-chirurgicale du sphincter urinaire. Le patient est placé en position de lithotomie et le chirurgien utilise un cystoscope pour observer l’urètre. La zone médio-périnéale est soulevée numériquement par l’examinateur dans une direction parallèle à l’urètre membraneux pour vérifier la fermeture circonférentielle du sphincter qui est nettement différente de la simple fermeture urétrale par compression (Figure 3). Une estimation de la durée de la fermeture fonctionnelle en maintenant une élévation passive est effectuée. Les auteurs estiment que de meilleurs résultats après l’insertion de la bandelette ont été constatés chez les patients présentant une zone de coaptation/occlusion urétrale membraneuse fonctionnelle >1-1,5 cm . Cette constatation doit encore être confirmée par des études prospectives multicentriques.
3.8. Technique opératoire de l’implantation du harnais AdVance/AdVance XP (figure 9)
Le patient est mis en position de lithotomie. Les jambes sont pliées à 90 degrés par rapport à l’horizontale et la largeur des genoux doit être juste supérieure à celle des épaules. Les jambes sont tournées légèrement vers l’intérieur pour détendre les muscles adducteurs afin de faciliter le passage du trocart. Pour identifier l’urètre pendant l’implantation de la bandelette, une sonde de Foley de 14 French (F) est placée. Une incision périnéale médiane d’environ 5 cm de long est pratiquée et la dissection se fait à travers le tissu sous-cutané à l’aide d’un électrocautère jusqu’au muscle bulbospongiosus (BS). Le muscle BS est ouvert dans la ligne médiane pour exposer le corps spongieux (CS), qui est mobilisé distalement, latéralement et inférieurement jusqu’au tendon central. Pour une exposition adéquate de cette région, on utilise des sutures de séjour ou l’écarteur Lonestar. L’emplacement d’insertion des trocarts à aiguille hélicoïdale se situe 1 à 2 cm sous l’implantation du tendon du long adducteur dans le pli de l’aine, latéralement à la branche ischiopubienne. L’aiguille hélicoïdale AdVance est maintenue à un angle de 45° par rapport à l’incision de la ligne médiane et rincée sur la fesse .
L’index est placé dans l’incision sous le ramus ischiopubien pour protéger l’urètre et guider le placement de l’aiguille. L’aiguille AdVance est ensuite enfoncée directement dans le site de ponction. Deux ou trois claquements sont ressentis, et après le deuxième ou troisième claquement, l’aiguille est tournée. Lorsque le point d’incision est correctement choisi, l’aiguille traverse le foramen obturateur sans endommager d’autres structures. Les figures 4, 5 et 6 montrent l’extrémité du trocart introducteur sous le niveau de la lumière urétrale membraneuse distale, y compris les fibres sphinctériennes correspondantes. Une extrémité de la fronde est reliée à l’extrémité d’un trocart. Le trocart est ensuite tourné vers l’arrière pour positionner la bandelette à travers la fosse obturatrice, de l’intérieur vers l’extérieur. Du côté controlatéral, les mêmes étapes sont répétées. Le trocart hélicoïdal étant passé correctement de l’extérieur vers l’intérieur, les deux extrémités sont tirées légèrement pour que la partie médiane touche légèrement le bulbe, sans l’indenter. C’est la position correcte de la partie médiane la plus large. Seul le bord « distal » doit être fixé sur le bulbe par 2 ou 3 sutures résorbables. Ensuite, le chirurgien tire sur les deux bras de la bandelette en même temps pour amener la bandelette dans la bonne position. Il en résulte un double pli de la maille et une indentation du bulbe (Figures 7 et 8). Enfin, le chirurgien complète l’opération par un tunnelage sous-cutané des bras de la bandelette pour réduire le risque de glissement de la bandelette et donc de relâchement. Après l’implantation de la bandelette, un contrôle par uréthroscopie est recommandé. Pendant les douze premières semaines suivant l’intervention, le patient doit s’abstenir de faire des exercices lourds ou de s’accroupir. Le suivi est effectué selon le protocole local. La procédure est assez facile à apprendre et il n’y a pas de différence notable dans les résultats en fonction de la courbe d’apprentissage. Une attention méticuleuse aux détails reste cependant importante.
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3.9. Images IRM postopératoires
La longueur (>10 mm) du bulbe urétral postérieur à la fronde pourrait être corrélée à la continence postopératoire chez les patients traités avec une fronde AdVance . Nous avons examiné les patients du continent après la chirurgie de la fronde afin de démontrer la position idéale de la fronde. Les figures 10-13 montrent la position de la bandelette dorsale et caudale par rapport à la lumière urétrale. De plus, le bulbe est bosselé, montrant une bonne vascularisation dans les aspects proximal et distal. Un bulbe urétral proximal bien vascularisé indique une alimentation sanguine proximale adéquate maintenue au moment de la chirurgie prostatique.
3.10. Échographie périnéale dans l’incontinence postprostatectomie et après la pose d’un harnais
L’échographie périnéale peut être utilisée pour évaluer l’urètre, la mobilité urétrale et l’ouverture du col de la vessie lors d’une augmentation de la pression intra-abdominale, en particulier chez les femmes . Il a été démontré que la bandelette AdVance provoque une compression dynamique de la lumière urétrale lors d’une activité accrue. Nous voulions démontrer la position de la bandelette sur le bulbe urétral ainsi que le maintien de l’approvisionnement en sang du corps spongieux proximal et distal. Les figures 14 et 15 montrent l’étendue du bulbe urétral chez des patients incontinents sans et avec la prostate encore présente.
3.11. Fonction du bulbe urétral pertinente pour la continence urinaire
Les parties de l’urètre masculin de proximal à distal sont le col de la vessie, l’urètre prostatique, sphinctérien (membraneux), la pars nuda, l’urètre bulbeux et pénien, la fosse naviculaire et le méat. Les fibres sphinctériennes se trouvent depuis le col de la vessie jusqu’au début de l’urètre bulbeux. La plus grande masse de substance de fibre musculaire dans le mécanisme sphinctérien est plus prononcée proximalement dans le cas du lissosphincter et distalement dans le cas du rhabdosphincter. Le rhabdosphincter s’étend antérieurement à travers le levator ani. En arrière, l’extension la plus distale de l’urètre membraneux est enveloppée par le corps spongieux. Le corpus spongiosum proximal est recouvert par le muscle bulbospongiosus.
La contraction des muscles bulbospongiosus entraîne une augmentation de la pression à l’intérieur du bulbe urétral. Cette augmentation de pression est transmise sur la lumière de l’urètre membraneux distal car le sang n’est pas compressible. La lumière urétrale est donc obstruée pour l’écoulement de l’urine, ce qui maintient la continence, même en présence d’une activité physique maximale. Ces mécanismes facilitent également la propulsion antégrade de l’éjaculat pendant l’orgasme.
Une élévation ponctuelle du milieu du périnée parallèlement à l’urètre membraneux et au canal anal entraîne une réaction du mécanisme du sphincter urétral distal (figures 16 et 17). Un sphincter sain réagit par une occlusion luminale concentrique provoquant un repli longitudinal de la muqueuse urothéliale. Cela provoque une diminution du débit urinaire ou une augmentation de la pression du point de fuite. Cette réaction dure à un degré plus ou moins important tant que l’élévation médio-périnéale est maintenue. Ceci est logique car le rhabdosphincter contient principalement des fibres musculaires à contraction lente.
La mise en place d’une écharpe, soutenant le bulbe urétral distal comme décrit, peut être utilisée pour traiter une incontinence post-prostatectomie légère à modérée (figures 18 et 19).
4. Discussion
Un bulbe urétral/corpus spongiosum sain est d’une importance critique pour le succès de la fronde de repositionnement rétroluminal transobturateur. La radiothérapie réduit l’apport sanguin au corps spongieux et donne de mauvais résultats après la mise en place de la bandelette. Une blessure directe du bulbe de l’urètre au cours de la chirurgie de la bandelette peut également causer des dommages, entraînant une cicatrice et un résultat moins bon après la mise en place de la bandelette. Comme le montre la figure 10, la bandelette se situe clairement à l’arrière de la paroi urétrale, et s’appuie sur le tissu spongieux sain et rempli de sang pour aider à coapturer la lumière urétrale en cas de pression abdominale accrue. La pression peut donc être transmise par la fronde rétroluminale fonctionnant comme un hamac dynamique pour aider à traiter l’incontinence urinaire d’effort.
Caremel et Corcos résument les nouvelles techniques de traitement de l’incontinence urinaire masculine . Il faut clairement indiquer que le mécanisme d’action du système de harnais masculin AdVance est différent de la nature compressive d’autres harnais ou dispositifs. Des études sont nécessaires pour évaluer l’efficacité de ces traitements par rapport, par exemple, à l' » étalon-or « , le AUS AMS 800. Lorsque les mécanismes d’action varient, il peut être injuste de comparer « des pommes avec des poires ». Le système de harnais masculin AdVance se compare bien en termes de résultats cliniques, bien qu’une indication correcte de l’opération soit impérative.
5. Hypothèse
Le bulbe urétral masculin proximal fait partie intégrante du mécanisme de continence urinaire, en particulier lors d’une activité physique accrue. La fonction du sphincter peut être soutenue par une compression dynamique, lorsqu’elle est compromise après une chirurgie prostatique. Une telle compression dynamique est obtenue en plaçant une écharpe transobturatrice pour indenter de manière proximale le corps spongieux. Un hamac existe maintenant avec un coussin de tissu spongieux rempli de sang, pour allonger dynamiquement la zone de coaptation dans l’urètre sphinctérien distal pendant les moments d’activité physique accrue.
6. Conclusion
Le bulbe urétral masculin a très probablement une fonction supplémentaire importante pour maintenir la continence urinaire pendant l’exercice physique également chez les hommes normaux. La contraction des muscles bulbospongieux entraîne indirectement la coaptation de l’urètre membraneux distal et de l’urètre bulbeux proximal. Une coaptation accrue de la lumière urétrale distale de l’urètre membraneux assure la continence en allongeant la zone de coaptation, en partant du col de la vessie, tout au long de l’urètre prostatique jusqu’à l’urètre membraneux, y compris la pars nuda sur l’urètre bulbeux proximal.
Les critères diagnostiques importants pour l’implantation d’une fronde fonctionnelle (fronde de repositionnement rétroluminal transobturateur) dans l’incontinence urinaire postprostatectomie sont l’incontinence urinaire légère à modérée, être sec la nuit au lit, être capable de retenir l’urine en se levant pour uriner, une longueur de zone de coaptation urothéliale endoluminale de >1 cm lors de l’urétroscopie dynamique, un urothélium sphinctérien d’apparence saine, et probablement une bonne fonction du détrusor.
La fronde AdVance/AdVance XP fonctionne par un soutien dynamique du mécanisme sphinctérien pendant le stress et non principalement par une compression passive. Le faible taux d’érosion le démontre clairement. La plupart des complications étaient de grade 1 selon Dindo. Les érosions ne devraient pas se produire ; une lésion de l’urètre est toutefois possible en cas de technique opératoire incorrecte. Les frondes et les dispositifs qui obstruent l’urètre par compression présentent des taux d’érosion nettement plus élevés. Idéalement, une opération visant à traiter l’incontinence urinaire d’effort masculine devrait respecter l’approvisionnement en sang de l’urètre, du sphincter et du corps spongieux. C’est peut-être l’une des raisons pour lesquelles le sphincter urinaire artificiel reste efficace à long terme. Le brassard est placé de manière lâche autour du bulbe urétral proximal et est ouvert pendant la miction pour minimiser l’obstruction du flux sortant.
Nous pensons qu’un bulbe urétral bien vascularisé joue un rôle important dans le maintien d’une continence urinaire normale. De plus, un corps spongieux proximal bien vascularisé peut être utilisé dans la chirurgie fonctionnelle de la continence.
Conflit d’intérêts
Peter Rehder est le co-inventeur du système de harnais masculin AdVance (American Medical Systems, Minnetonka, USA). Aucun des autres auteurs n’a de conflit d’intérêts concernant cet article.
