Les cliniciens doivent envisager le diagnostic de grossesse ectopique chez toute femme au premier trimestre de grossesse qui présente des douleurs abdominales ou pelviennes, des saignements vaginaux, ou les deux. L’incidence de la grossesse extra-utérine est de 1 à 2 % et reste la cause la plus fréquente de décès liés à la grossesse au cours du premier trimestre, représentant environ 10 % de tous les décès liés à la grossesse. La grossesse extra-utérine manquée est l’une des principales causes de réclamations pour faute professionnelle en médecine d’urgence.
Les caractéristiques à haut risque pour la possibilité d’une grossesse extra-utérine comprennent les antécédents de grossesse extra-utérine, les antécédents de maladie inflammatoire pelvienne, l’utilisation d’un dispositif intra-utérin et les antécédents de chirurgie tubaire. Malheureusement, les constatations cliniques seules ne peuvent pas diagnostiquer ou exclure de manière fiable une grossesse extra-utérine.
L’échographie au lit est indiquée en présence de saignements vaginaux ou de douleurs abdominales chez une patiente au premier trimestre de la grossesse. Ne pas effectuer d’échographie au lit si cela retarde la réanimation ou les soins chirurgicaux définitifs chez un patient instable.
Plusieurs études ont validé l’échographie pelvienne dans le contexte des soins aigus, spécifiquement dans le service des urgences (ED), comme étant diagnostiquement précise et bénéfique pour le débit.
Une méta-analyse de l’échographie pratiquée par les urgentistes comme test diagnostique de la grossesse extra-utérine a montré qu’elle avait une sensibilité de 99,3 % et une valeur prédictive négative de 99,96 % pour détecter une grossesse intra-utérine. Étant donné une prévalence de la maladie de 7,5 % et un rapport de vraisemblance négatif de 0,08, la visualisation d’une grossesse intra-utérine par un médecin urgentiste donne une probabilité post-test de grossesse extra-utérine de 0,6 %. Une étude rétrospective portant sur 585 femmes sur une période de 2,5 ans a conclu que la sensibilité et la spécificité de l’échographie pour la détection d’une grossesse extra-utérine étaient de 88,5 % et 96,5 % lors de la première échographie et de 93,1 % et 95,7 % après un examen supplémentaire.
Dans une étude du premier trimestre sur les caractéristiques échographiques pour le diagnostic de la grossesse extra-utérine, il a été constaté qu’un utérus vide permettait de prédire une grossesse extra-utérine avec une sensibilité de 81,1% et une spécificité de 79,5%. La sensibilité et la spécificité pour un pseudo-sac, une masse annexielle et un liquide libre étaient les suivantes : 5,5% et 94,2% ; 63,5% et 91,4% ; et 47,2% et 92,3%, respectivement.
L’échographie au lit du patient est un outil important que les cliniciens de médecine d’urgence et les autres cliniciens de soins aigus peuvent utiliser pour évaluer le risque de grossesse extra-utérine potentielle des patients. Un diagnostic précoce peut être très utile pour réduire la morbidité et la mortalité. Le diagnostic avant la rupture tubaire peut prévenir une hémorragie potentiellement mortelle et augmenter la probabilité que le patient puisse être pris en charge médicalement ou via une chirurgie conservant les tubes.
Cependant, l’utilisation de l’imagerie ultrasonographique ne doit jamais empêcher une réanimation adéquate ou un traitement chirurgical définitif chez un patient qui est hémodynamiquement instable et chez qui une grossesse extra-utérine est fortement suspectée.
Le but de l’échographie au chevet du patient est de diagnostiquer une grossesse intra-utérine (GIU). Une grossesse ectopique peut être exclue de manière fiable chez les patientes dont la GEU est démontrée ; la grossesse hétérotopique reste très rare chez les patientes qui ne prennent pas d’agents de fertilité. Les grossesses hétérotopiques surviennent dans environ 1 cas sur 5 000 grossesses, mais l’incidence augmente jusqu’à 1 cas sur 100 chez les femmes subissant une stimulation ou des procédures de fertilité.
Cette orientation diagnostique limitée diffère de celle de l’échographie réalisée par le service de radiologie et a également été appelée échographie limitée au point de service (PLUS). Lorsque le taux sérique de gonadotrophine chorionique humaine bêta (β-hCG) est supérieur à 1500 mIU/mL, taux connu sous le nom de zone discriminante, les résultats de l’échographie transvaginale d’une GEU devraient être présents (voir l’image ci-dessous).
Photo transversale de grossesse intra-utérine. Diagnostic, résultats échographiques suggestifs et indéterminés
La première structure de développement suffisamment grande pour être visualisée par échographie transvaginale est le sac gestationnel, qui apparaît dans la cavité endométriale vers 4,5-5 semaines de gestation (ce qui correspond à un taux de β-HCG de 1000-1500 mIU/mL). La mesure du diamètre moyen du sac (DMS) est importante pour estimer l’âge gestationnel, ainsi que pour confirmer le développement embryonnaire normal ultérieur.
Selon une étude de Oh et al, il n’y avait pas de différence dans le diamètre du sac gestationnel à 28-35 jours après la dernière période menstruelle dans les grossesses normales et anormales, mais un diamètre du sac plus petit que prévu dans les grossesses 36-42 jours après la dernière période menstruelle s’est avéré être prédictif d’une fausse couche spontanée.
Une définition conservatrice d’une échographie diagnostique d’une IUP implique la démonstration d’un sac vitellin clairement défini à l’intérieur du sac gestationnel (voir les images ci-dessous).
Image du sac gestationnel avec sac vitellin. 
Photo transversale du sac gestationnel avec sac vitellin. Le sac vitellin apparaît vers 5-6 semaines de gestation et doit être définitivement présent lorsque le DMS est supérieur à 8 mm. L’embryon, ou pôle fœtal, peut être visualisé par échographie transvaginale à partir de 6 semaines de gestation et par échographie transabdominale à partir de 7 semaines de gestation, et il devrait être présent lorsque le DMS dépasse 16 mm.
Des études ont montré qu’un seuil de 25 mm peut augmenter la sensibilité à 100%.
L’activité cardiaque embryonnaire commence à être visible vers 7 semaines de gestation et devrait être visible si la longueur couronne-croupe, ou longueur du pôle fœtal, est supérieure à 5 mm.
Le diagnostic échographique définitif d’une grossesse extra-utérine n’est posé que dans environ 20% des cas, lorsqu’une grossesse extra-utérine est clairement identifiée (c’est-à-dire qu’un sac gestationnel extra-utérin avec un sac vitellin ou un pôle fœtal est visualisé). Il existe cependant de nombreuses constatations qui sont très suggestives d’une grossesse extra-utérine, notamment un utérus vide chez une patiente dont le taux de β-hCG est supérieur à la zone discriminante, une masse annexielle autre qu’un simple kyste (voir l’image ci-dessous), un liquide échogène dans le cul-de-sac ou tout ce qui est supérieur à une petite quantité de liquide dans le cul-de-sac.
Image d’un utérus sans pôle fœtal et d’une masse annexielle complexe compatible avec une grossesse extra-utérine. Les patientes qui présentent de telles constatations doivent être prises en charge en consultation avec un obstétricien ; elles auront probablement besoin d’une exploration chirurgicale ou d’un traitement médical par méthotrexate.
Les constatations ultrasonographiques qui ne sont ni diagnostiques ni très suggestives d’une IUP ou d’une grossesse extra-utérine sont classées comme indéterminées. Ces résultats incluent un utérus vide, un sac gestationnel anormal (par exemple, un sac avec un bord irrégulier ou un DMS suffisamment grand pour qu’une structure secondaire telle qu’un sac vitellin soit attendue), un sac gestationnel normal sans sac vitellin ou embryon, une collection de liquide intra-utérin non spécifique et un matériel échogène mal défini dans la cavité endométriale (voir l’image ci-dessous). Les patientes qui présentent ces résultats sont généralement suivies de près avec des tests β-HCG en série et des évaluations cliniques, car environ 10 à 25 % de ces patientes ont des grossesses normales.
Image d’endomètre anormal chez une patiente présentant une grossesse extra-utérine. 
